담도암 수술이나 약물요법에도 영향을 주는 정확한 진단과 담도 배액의 중요성

담도암을 정확히 진단하기 위해서는 초음파 내시경검사와 ERCP(내시경 역행성 담관 췌관 조영) 검사가 매우 중요합니다. 초음파 내시경 검사에서는 밀리 단위로 병변을 관찰할 수 있어 CT 검사나 MRI 검사보다 상세한 정보를 얻을 수 있습니다. ERCP에서는 담관 내를 내시경으로 관찰하거나 담관 내의 조직을 채취하거나 하는 것도 가능하게 됩니다. 담도폐색으로 황달증상이 있는 경우에는 담도 배액이 필요합니다. 담도 배액은 담즙을 체외로 내는 외루술과 담즙을 장관에 흘려주는 내루술이 있습니다. 양자의 메리트와 단점을 잘 이해해, 환자분의 상태에 맞추어 적절한 방법을 선택하는 것이 중요합니다.

담도암의 정확한 진단에 필요한 초음파 내시경검사와 ERCP(내시경 역행 담췌관 조영술)검사

담도암은 몸 깊은 곳에 만들어지는 남이지만 검사방법이 진보하여 자세히 알아보고 치료할 수 있습니다. 담도암이 의심될 때, 우선 행해지는 것이 몸의 바깥쪽으로부터의 검사입니다. 가장 간편한 것은 "복부 초음파 검사"입니다. 복부의 피부에 초음파를 일으키는 장치를 눌러 체내의 모습을 그려냅니다. X선을 사용해 몸의 단층 화상을 촬영하는 "CT검사"나, 자기를 사용해 단층 화상을 그려내는 "MRI 검사"도 행해집니다.

다음에 행해지는 것이, 몸의 안쪽에서 실시하는 검사입니다. 그 하나가 " 초음파 내시경 검사"입니다. 내시경의 끝에 붙은 초소형 카메라와 초음파의 발신 장치를 사용해, 위나 십이지장의 내부로부터 초음파를 발신해 그 주위를 영상화합니다. 담관, 담낭, 췌장은 위벽이나 십이지장벽 바로 바깥쪽에 있어 병변을 밀리미터 단위의 정확성으로 관찰할 수 있습니다.

초음파내시경 검사의 감도가 높은 것은 초음파를 발하는 부위와 보고 싶은 부위가 가깝기 때문입니다. 몸의 밖에서 실시하는 검사에서는, 초음파가 지나가기 어려운 피하지방과 위나 십이지장 내의 공기에 방해되어 세세한 부분이 보이기 어렵게 됩니다. 그런데 초음파 내시경 검사에서는 사이에 지방이나 공기의 층이 없기 때문에, 담관, 담낭, 췌장 등을 명료하게 그려냅니다.

몸의 안쪽에서 실시하는 또 하나의 검사가, ERCP 검사입니다. 십이지장까지 내시경을 넣고 췌관과 담관의 개구부인 십이지장 유두부에서 카테터라는 가는 관을 넣어 췌관이나 담관에 조영제를 주입합니다. 거기서 X선 촬영을 실시해, 담관이나 췌관을 그려냅니다.

췌관이나 담관의 형상을 알 수 있으면, 거기에 가는 가이드와이어를 넣고 거기에 따라 여러 가지 기구를 넣어 담관이나 췌관의 안쪽을 조사할 수도 있습니다. 십이지장에 넣은 내시경에서, 한층 더 가는 내시경 카메라를 삽입해, 담관이나 췌관의 내부를 관찰할 수도 있습니다. 가이드와이어를 따라 생체검사용 기구를 넣어 병변부의 조직을 채집할 수도 있습니다. 담도에 생기는 병변에는 악성도 양성이 있기 때문에 담도를 제대로 진단하기 위해서는 조직을 채취해 병리검사를 실시할 필요가 있습니다.

ERCP는 매우 뛰어난 검사입니다만, 문제도 있습니다. 하나는 담관에 카테터를 넣기가 어려운 점입니다. 십이지장 유두부로부터 곧바로 계속 되는 췌관에는 비교적 넣기 쉽지만, 각도가 있는 담관에 넣는 것은 어렵고, 성공률은 85~95%정도입니다. 또 췌장은 매우 민감한 장기로, 카테터를 넣거나 조영제를 넣거나 함으로써, 췌장염을 일으키는 경우가 있습니다. 보통 췌액은 췌장 내에서는 활성화되지 않으며 십이지장에 분비된 후 활성화됩니다. 그러나, 췌장염을 일으키면 췌장 관내에서 활성화 되어버려, 스스로의 췌장을 소화해 버립니다. 이러한 조직 장해를 일으키면, 거기에 세균이 감염되어, 감염성 중증 췌장염이 됩니다. 이 상태까지 가면, 3~5할의 환자가 죽습니다. ERCP는 매우 중요한 검사입니다만, 위험한 상태를 부르는 위험도 있기 때문에 신중하게 실시할 필요가 있습니다.

담도 협착으로 인한 황달증상이 있으면 담도 배액술이 필요

담도암에서는 황달에 나타나는 경우가 많습니다. 담즙은 간에서 만들어지고 담관을 통해 담낭에 고입니다. 그리고 먹은 것이 십이지장을 통과할 경우에, 담관을 통해서 십이지장 유두부에서 장내에 흘러나옵니다. 담관의 내강은 지름이 5mm 정도밖에 되지 않기 때문에 담관에 암이 생기면 암이 작아도 막힙니다. 담낭에 생긴 암이라도 암이 증식되서 담관까지 퍼지면 담관을 막아버립니다. 또, 담관의 아래 3분의 1정도는 췌장 속을 지나가기 때문에, 췌장암이 생기면, 담관이 압박되어 막혀 버리는 경우도 있습니다. 담관이 막혀 담즙이 없어지면 담즙 성분이 혈액 속으로 들어가 황달이 일어나게 됩니다. 담즙에 들어있는 색소에 따라 피부나 안구가 누렇게 변합니다.

황달이 있는 경우에는, 쌓인 담즙을 배출하는 "담도 배액술"이라는 치료가 행해집니다. 담도암은 황달이 생기면서 발견되기도 하지만 정확한 진단을 내리기 위해서라도 담도 배액술은 중요한 조치입니다.

담도 배액술은 "외루술"과 "내루술"이라는 두 가지 방법이 있습니다. 외루술은 담도에 쌓인 담즙을 몸 밖으로 흘려보내는 방법, 내루술은 쌓인 담즙을 장관 내에 흘려주는 방법입니다.

외루술에는 두 가지 방법이 있습니다. 하나가 "경피 경간 담도 배액술"입니다. 복부의 체표로부터 간 내를 경유해 담관에 바늘을 꽂고, 거기에 튜브를 넣습니다. 담도에 쌓인 담즙은 튜브를 통해 몸 밖으로 나갑니다. 또 하나의 방법이, "경비 담관 배액술"입니다. ERCP의 기술을 사용해 십이지장 유두부에서 담관에 튜브를 넣고 그것을, 십이지장, 위, 식도를 통해 코를 통하여 밖으로 배출합니다. 이렇게 해서 담도에 고였던 담즙을 몸 밖으로 흘려보냅니다.

외루술의 문제점은 환자의 삶의 질입니다. 복벽이나 코에서 튜브가 나온 상태이기 때문에 일상생활에 지장을 받습니다. 또 담즙은 하루에 500밀리리터 정도 만들어지지만, 그것을 체외에 버려 버리기 때문에, 탈수가 일어나기 쉬워집니다. 담즙에는 나트륨도 포함되기 때문에, 그것을 버림으로써, 저 나트륨 혈증이 일어나는 경우도 있습니다. 한편 외루술의 장점은 튜브를 끼워 넣을 때 바로 교체할 수 있다는 점입니다. 튜브는 매우 막히기 쉬우므로, 관리가 간단한 것은 큰 이점라고 말할 수 있습니다.

내루술은 담관 안에 스텐트를 설치하는 방법입니다. 내시경을 사용해 십이지장 유두부로부터 담관이 막혀 있는 부분까지 스텐트를 넣어 담즙의 흐름을 회복시킵니다. 담즙은 스텐트 속을 지나 십이지장으로 흘러갑니다. 스텐트에는, 플라스틱제와 금속제가 있습니다. 금속제 스텐트는 그물 모양이고, 가늘게 뭉친 상태에서 담관에 넣은 후 펼칩니다.

내루술의 최대의 메리트는, 환자의 삶의 징을 저하시키지 않는 점에 있습니다. 몸에서 관이 나와 있지 않기 때문에, 정상적으로 생활을 보낼 수 있습니다.또 담즙을 체외로 버리지 않기 때문에 탈수나 저나트륨 혈증이 생길 우려도 없습니다.

단지, 스텐트가 막히면, 경피 경간 담도 배액술의 경우와 같이, 간단하게 튜브를 바꿀 수 없기 때문에, 심한 합병증을 일으키는 수가 있습니다. 스탠트가 막히면 세균이 감염되고 담관염이 생겨 고열이 나서 목숨이 위험해질 수 있습니다. 이것이 내루술의 가장 큰 문제점입니다.

가장 쉽게 끼울 수 있는 것은 플라스틱제 스텐트로 9주일 이내에 막힌다고 하며, 2개월 정도에 문제가 발생하게 됩니다. 금속 스텐트는 약간 막히기도 힘들고, 6~8개월 정도 지속됩니다. 단, 금속 스텐트는 그물코 상태이기 때문에, 암이 그물코 사이로 증식되어 와서, 스텐트 안이 막혀 버리는 일이 있습니다. 이를 막기 위해 개발된 것이 그물코 모양의 금속에 커버를 붙인 스텐트입니다. 금속만의 스텐트가 "베어", 커버를 붙인 금속 스텐트는 "커버드"라고 불립니다. 카바드라면 암이 안쪽으로 증식되어 오는 일은 없을 겁니다. 다만, 커버에 의해서 표면이 미끈거리게 되기 때문에, 담관 안에서 움직이거나 빠져 버리거나 하는 일이 있습니다. 이렇게 되면 다시 폐색이 일어나게 됩니다.

담도 배액술은 장단점을 잘 생각해서 선택

담도 배액술에는 외루술과 내루술이 있는데 요즘은 환자들의 삶의 질을 중시해서 내루술이 선택되는 경우가 많아지고 있습니다. 그러나 어떤 경우에도 내루술이 적합하다고는 할 수 없습니다. 각각의 방법의 장점과 단점을 잘 생각해 적절한 방법을 선택하도록 하고자 합니다. 예를 들어 내루술은 일상생활의 영향이 적다는 점에서는 확실히 뛰어납니다. 활동적인 생활을 보낼 수 있고, 보통 목욕도 할 수 있습니다. 단지 스텐트가 막혀 다시 폐색을 일으켰을 경우에는, 재차 내시경을 사용한 처치가 필요하게 되어, 담관염에 의해서 위험한 상태를 부를 가능성도 있어, 환자의 전신 상태는 저하되어 버립니다.

따라서 수술을 앞두고 담도 배액술을 하는 경우에는 문제가 발생하지 않는 것을 우선으로 하고 또한 배액으로 인해 암이 전이 등을 일으키지 않도록 하는 것도 고려해 외루술 중에서도 경비 담관 배액술이 가장 양호한 방법이라고 생각됩니다. 또 암이 진행되어 일상생활이 어려워져, 잠을 자고 있는 경우가 많은 경우에는 오래된 튜브를 쉽게 교환할 수 있는 외루술인 경피 경간 담도 배액술이 적합하다고 볼 수 있습니다.

절제 불능의 담도암의 화학요법은 효과와 부작용의 판별이 중요하다

담도암에 수술을 할 수 없는 경우에는, 항암제에 의한 화학 요법이 행해질 수 있습니다. 표준치료로 되어 있는 것은 '젬시타빈(제품명 : 젬잘) + 시스플라틴 병용요법'입니다. 시스플라틴은 부작용이 강한 항암제입니다만, 이 병용요법에서는 투여량이 적기 때문에,신장장애나 구역질 등의 부작용은 그다지 강하지 않습니다. 통상은 통원으로 치료를 합니다. 4주를 1쿠르(Kur : 특정 치료를 계속하는 기간)로 하고, 주 1회의 투여를 3주 계속하여, 1주 투약을 쉬는 스케줄로 치료를 계속합니다.

또한 현재는 면역항암제 키트루다(성분명 : 펨브롤리주맙)가 승인되어 있습니다. 키트루다 사용 기준은 담도암 조직에서 PD-L1 염색상 1%이상의 발현이 있어야 가능합니다. 2차 이상의 항암치료로 사전신청요법을 통해 허가되어 있습니다. 염색체 발현률이 높은 경우 좋은 효과를 보는 경우도 있습니다.  

대부분의 화학요법 목표는 완치가 아닌 삶의 질을 가능한 한 좋은 상태로 유지하는 것입니다. 그러기 위해서는 효과와 부작용을 판별하면서 삶의 질이 저하되지 않게 주의해 실시하는 것이 중요합니다.

감수 : 암·감염증 센터 도립 코마고메 병원 소화기 내과 부장 키쿠야마 마사타카 박사

글 : 가라카와 아키히코 2018.4