담도암 진단과 병기 분류, 진행 상황에 따른 치료 전략

담도암 진단과 병기 분류, 진행 상황에 따른 치료 전략

담도암은 간에서 만들어진 담즙의 길인 담도에 발생하는데요. 간에서 만들어진 담즙은 담관을 지나 그 일부는 담낭이라는 장기에 저장되어 십이지장까지 운반되어 지방을 소화, 흡수하는데 사용됩니다. 담도암은 장기별 암 중에서도 예후가 나쁘다고 여겨지지만, 현시점에서의 진단, 치료가 어떻게 행해지고 있는지, 외과 수술을 중심으로 해설합니다.

담도암의 진단은 주로 화상진단으로 결정 

담도암은 담도 발생 부위에 따라 간의 바깥에 있는 담관에서 발생하는 간 외 담관암, 담낭암, 담관과 십이지장과의 접합부분에 발생하는 십이지장 유두부암으로 나누어집니다. 간 안의 담관에 발생하는 간 내 담관암도 선암이 많아 림프절로 전이되기 쉬운 등의 생물학적 특징이 비슷하기 때문에 담도암으로 임상이나 연구의 대상이 되나 일본의 암 취급 규약에서는 간 내 담관암은 간암으로 분류됩니다.

담도암에 의한 자각증상으로 황달, 복통, 발열 등 모두 담도암 고유의 증상이 아니며, 또한 증상이 나타났을 때 비교적 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많은 것이 특징이다.

이러한 증상을 호소해 외래 진찰을 한 환자에게는, 1단계로서 혈액 검사와 외래에서도 실시할 수 있는 복부 초음파 검사를 실시합니다. 거기서 담도암을 의심하는 소견이 있었을 경우는, 2단계로서 간 외 담관암과 담낭암이 의심되는 경우는 CT를, 유두부 암이 의심되는 경우는 상부 소화 관 내시경 검사로 진행합니다.

더 자세한 검사가 필요한 경우에는 3단계로 MRI, 초음파 내시경검사, PET 등의 검사를 수행하여 이를 조합하여 진단 확정과 진행도를 판정합니다.

다른 암과 약간 다른 것은, 진단은 주로 화상을 통해서 행해지고 암이 의심되는 조직을 채취하는 생검은 십이지장 유두부 암 이외에서는 행해지지 않는 경우도 있습니다. 이것은 간 외 담관암이나 담낭암이 생검으로 조직을 취하기 어려운 부위인 점, 또 조직 검사에 의한 정확한 진단율이 6~7할 정도에 머무르고 있는 것이 이유입니다.

담도암의 진단 

MDCT : 다중절편영상 CT. 1회전으로 1장의 단층화상이었던 것을, 1회전으로 다수의 화상을 찍을 수 있는 CT

MRCP : MRI를 사용하여 담낭, 담관, 췌관 등을 동시에 그려내는 검사

EUS : 초음파 내시경. 초음파(에코) 장치를 갖춘 내시경에 의한 검사

IDUS : 관강내 초음파 검사법. 내시경에서 담관이나 췌관에 가늘고 긴 관상의 초음파 기기를 넣어 정밀한 초음파 영상을 찍을 수 있는 검사

PET : 양전자 방출 단층촬영. 방사성 약제를 체내에 투여하여 화상을 만드는 검사

담도암의 병기 분류는 암이 발병한 영역별

담도암의 진행도는 암의 심도(T), 림프절 전이의 유무(N), 원격 전이의 유무(M)라고 하는 3개의 요소에 의한 TNM 분류에 근거하는 스테이지(병기)로서 결정됩니다. 일본에서는 일본 간담췌 외과학회·편 "담도암 취급 규약"에 근거해, 간 외 담관암, 담낭암, 십이지장 유두부 암의 각각으로 병기분류를 실시합니다. 또 간 외 담관암은 간에 가까운 간문부 영역 담관암, 담낭관 합류부에서 십이지장까지의 원위 담관암으로 나누어 병기를 분류합니다.

일본에서의 담도암의 TNM 분류에서는 림프절 전이 여부에 관한 N은 전이 여부만으로 림프절 전이 개수의 차이는 고려되지 않았지만, 최근 미국에서 발표된 국제 암연합(UICC)의 담도암에 관한 병기 분류에서는 림프절 전이를 0개, 1~3개, 4개 이상으로 나누어 분류하고 그 결과 판정되는 단계가 이전과는 변경되었습니다. 

간문부 영역 담관암의 병기분류

0기	상피내암
1기	암이 담관 내에만 머물러 있음.
2기	담관의 벽을 넘었지만 다른 장기로 침윤은 없음. 또는 더욱이 간 실질※의 침윤이 있음.
3A기	암이 있는 담관 옆의 문맥 또는 간 동맥에 침윤이 있음.
3B기	영역 림프절에 전이가 있지만, 원격전이는 없고, 양측 간 내 담관의 2차 분지까지 침윤되어 있다, 또는 총 간 동맥과 고유 간 동맥, 좌우 간 동맥에 침윤이 있다, 또는 한쪽 간 내 담관의 2차 분지까지 침윤이 있음. 또는 반대쪽 문맥이나 간 동맥에 침윤이 있다.
4A기	영역 림프절 전이 여부에 관계없이 원격 전이가 없고, 양쪽 간 내 담관의 2차 분지까지 침윤되어 있거나 문맥의 본간이나 좌우 분지에 침윤이 있거나, 총간 동맥, 고유 간 동맥, 좌우 간 동맥에 침윤이 있다, 또는 한쪽 간 내 담관 2차 분지까지 침윤이 있으며, 반대쪽의 문맥이나 간 동맥에 침윤이 있다.
4B기	간의 침윤 및 림프절 전이의 유무와 관계없이 원격전이가 있다.

※ 간 실질 ： 간 중에서 혈관과 담관을 제외한 부분. 간세포.

원위 담관암의 병기 분류

0기	상피내암
1A기	암이 담관 내에만 머물러 있음.
1B기	담관의 벽을 넘었지만 다른 장기로 침윤은 없음.
2A기	담낭, 간, 췌장, 십이지장, 다른 주변 장기에 침윤이 있다. 또는 문맥 본간, 상 장간 막 정맥, 하대 정맥 등의 혈관에 침윤이 있다.
2B기	영역 림프절에 전이가 있지만 원격 전이는 없고 암이 침윤되어 있는 범위는 IIA기까지와 같다.
3기	영역 림프절 전이 여부에 관계없이 원격 전이가 없고, 총간 동맥, 복강 동맥, 상 장간막 동맥에 침윤이 있다.
4기	간의 침윤 및 림프절 전이의 유무와 관계없이 원격전이가 있다.

담낭암의 병기 분류

0기	상피내암
1기	암이 담낭의 고유근층※1에만 머물러 있다.
2기	암이 장막하층※1 또는 간과 접하고 있는 결합조직에 침윤이 있다.
3A기	아래 (1), (2) 중 어느 쪽이든지, 또는 양쪽을 충족시키고, 동시에 영역 림프절※2로의 전이가 없다. (1) 암이 장막에 침투하고 있다. (2) 간 실질 및 또는, 간 이외의 1개소의 주위 장기(간외 담관, 위, 장, 췌장, 대망)※3 침윤이 있다.
3B기	영역 림프절※2에 전이가 있지만 원격전이는 없고, 암이 직접 침윤된 범위는 3A기와 같다.
4A기	하기(1), (2) 어느 쪽이든지, 또는 양쪽을 만족시키고, 원격 전이가 없다. 영역 림프절 전이 여부는 무관하다. (1) 간 이외의 주위 장기(간외 담관, 위, 십이지장, 대장, 췌장, 대망)※3에 2개 이상의 침윤이 있다. (2) 문맥※4의 본간 또는 총 간 동맥, 고유 간 동맥에 침윤이 있다.
4B기	간의 침윤 및 림프절 전이의 유무와 관계없이 원격전이가 있다.

※1 고유근층과 장막하층 : 담낭의 벽을 조직학적으로 분류한 하나. 담의 내측으로부터 점막층, 고유근층, 장막하층, 장막내층

※2 영역 림프절 : 담낭 주위의 림프절 (간 십이지장 간막 내의 림프절, 총 간동맥 줄기 림프절, 상 췌두 후부 림프절)

※3대망 : 위의 아래쪽, 장의 앞부분을 덮는 복막(복막)

※4문맥 : 위나 소장 등의 소화기 장기와 비장으로부터의 정맥혈을 간으로 옮기는 정맥

십이지장 유두부암의 병기 분류

	T인자	N인자	M인자
0기	Tis	NO	M0
1A기	T1	NO	M0
1B기	T2	NO	M0
2A기	T3	NO	M0
2B기	T1, T2, T3	N1	M0
3기	T4	Any N	M0
3B기	Any T	Any N	M1

암의 크기와 침윤

・TX：종양 평가 불능

・T0：종양이 명확하지 않다.

・Tis：상피내암

・T1a：유두부 점막 내에 머물러 있다.

・T1b：オッディ괄약근에 도달하였다.

・T2：십이지장 침윤

・T3a：5mm 이내의 췌장 실질 침윤

・T3b：5mm를 넘어선 췌장 실질 침윤.

・T4：췌장을 넘어선 침윤 또는 주변 장기 침윤.

림프절 전이

・NX：평가 불능

・N0：영역 림프절 전이 없음

・N1：영역 림프절 전이 있음

원격 전이

・M0：원격전이 없음

・M1：원격전이 있음

담도암의 수술법은 암의 종류와 진행범위에 따르기 때문에 반드시 병기와는 연동되지 않는다

담도암의 모든 병기를 포함한 외과 절제 후의 5년 생존율은 간 문부 영역 담관암이 24.2%, 원위 담관암이 39.1%, 담낭암이 39.8%, 십이지장 유두부가 61.3%로 결코 예후가 양호하다고는 말할 수 없습니다만, 완치가 전망되는 치료는 외과 수술뿐인 것이 현상입니다.

수술에는 담도의 근처에 간이나 췌장, 또 간 동맥이나 문맥 등의 중요한 혈관이 있다고 하는 해부학적 특징으로부터, 간 외 담관암, 담낭암, 십이지장 유두부 암이라고 하는 암의 종류와 암의 진행 범위, 주위 장기에의 침윤의 유무 등에 의해서 수술 방식이 결정되며, 암의 병기와 수술 방식은 반드시 연동되고 있지 않습니다.

수술 전에는 수술 전 처치가 필요한 경우가 있습니다. 담도암의 경우, 암의 발생에 의해서 담관의 일부가 좁아지는(협착) 일이 있습니다. 이러한 케이스에서는 담즙이 십이지장에 흐르지 않기 위해서 전신인 피부가 황색 띠 되어 보이고, 환자 자신은 피로감이나 전신 가려움 등을 느끼는 "황달"을 볼 수 있습니다. 이 경우는 좁아진 담관에 내시경을 이용하여 튜브를 삽입하여 담즙을 십이지장으로 흘려보내거나 피부에서 간을 통해 담관에 튜브를 넣고 체외에 담즙을 배출하도록 하는 담도 배액(관) 수술이 수술 전에 시행됩니다.

또 간 문부 영역 담관암이나 담낭암의 일부에서는, 간 내 담관이나 간 문부 영역 가까이의 혈관에 암이 진행되고 있는 경우나, 간에의 직접 침윤이 있다고 생각되는 경우에 간의 일부를 절제할 필요가 생깁니다. 간은 인체의 생존에 필수적인 장기이기 때문에 일반적으로 간을 절제할 경우 절제 전 용적의 35~40% 정도는 남길 필요가 있다고 합니다. 남길 필요가 있는 용적은 개개의 간 기능(간 예비능력)에 따라서도 달라집니다.

이 때문에 사전에 암의 진행 정도나 간 기능 평가를 실시해, 간 절제를 시행했을 경우에 충분한 간 용적을 보관 유지하는 것이 어렵다고 생각되는 경우에는, 문맥 색전술을 수술 전에 실시합니다. 문맥은 소화관에서 간으로 혈액이 흐르는 혈관인데 문맥 색전술은 절제가 예정된 간의 문맥을 미리 막아 혈류를 막아버리는 것이죠. 이것에 의해서 수술 후에 남는 간으로의 혈류를 늘려 간 재생을 촉진시킴으로써, 남은 간의 용적을 크게 하는 기능이 있습니다.

담도암의 알고리즘

담도 암
↓ ↓
절제 가능		절제 불가능
↓ ↓ ↓ ↓
↓	수술 전 처치 . 담도 배액 . 문맥 색전술	담도 배액 ↓ 고식적 수술 ↓
↓		↓ ↓	↓ ↓
외과 수술		화학요법 방사선치료	완화 치료
수술 후 보조 화학요법

수술 가능해도 재발이 많은 담도암

우선 수술이 가능 여부의 경계를 나누는 것이, 다른 장기의 암과 같이 멀리 떨어진 장기로의 원격 전이의 유무입니다. 통상 원격전이가 있는 경우는 수술의 적용이 되지 않습니다. 또한 원격전이가 없는 경우에도 국소의 진행이 강하여 담도 주위에 있는 복강동맥, 총 간 동맥, 상 장간막 동맥 등 대혈관에 대한 침윤이 인지되는 경우나 광범위한 담관에의 침윤이 있는 경우 등은 일반적으로 수술이 적용되지 않습니다.

다만, 수술 사례가 많은 대규모 센터로 불리는 의료기관의 일부에서는, 대혈관에 침윤했을 경우에서도 혈관 합병 절제 재건 등을 실시함으로써, 수술을 가능하게 하는 사례는 있습니다.

수술 방식으로서는 간 문부 영역 담관 암에서는 담관과 담낭, 암의 중심이 간의 좌우 어느 한쪽이냐에 따라 간의 좌우 어느 한 쪽을 절제하는 것이 일반적입니다. 담낭암의 경우는, 암이 담낭의 점막으로부터 고유근층에 머무르는 경우는 담낭만의 절제입니다만, 암이 장막 하층까지 침윤 하고 있는 경우는 림프절로의 전이의 가능성이 높아지기 위해, 담관이나 간의 일부의 절제가 필요하게 됩니다.

원위 담관암이나 십이지장 유두암의 경우는, 담낭을 포함한 총담관, 십이지장, 췌장의 일부인 췌두부膵頭部를 광범위하게 절제하는 췌두 십이지장 절제술이 표준적인 수술법이 됩니다.

단지, 담도암의 경우는 전술한 5년 생존율로부터 역산하면 알 수 있는 대로, 수술을 실시해도 대략 6~7할의 환자가 재발이 되어 버립니다. 재발의 대부분은 수술 후반부터 2년 사이에 발생합니다.

수술 후 재발 방지를 위한 화학요법 연구가 진행 중이다

현재, 수술 후의 경과 관찰 방법에 대해 가이드라인 등에서 규정은 없습니다만, 많은 의료 기관에서는 36개월에 1회 정도의 빈도로 CT 등에 의한 화상 진단을 하고 있습니다.

한편, 재발 예방의 관점으로부터 수술 후에 항암제를 이용한 수술 후 보조 화학 요법을 실시하는 것도 많은 의료 기관에서 시도되고 있습니다. 그러나 현시점에서는 증거가 있는 표준적인 수술 후 보조 화학요법은 없고, 각각의 주치의의 판단으로 실시의 가부나 약제 선택이 행해지고 있는 것이 현상입니다.

원격 전이가 있는 경우나 앞에서 서술한 것처럼 대혈관에 침윤이 있는 국소의 진행이 현저한 경우는, 수술은 실시하지 않고 항암제에 의한 화학 요법이 됩니다. 현재는 젬시타빈 (제품명 : 젬자르)과 시스플러틴의 병용요법이 첫 번째 선택 치료법으로 시행되고 있습니다.  현재 면역항암제 키트루다(성분명 : 펨브롤리주맙)가 승인되어 있습니다. 키트루다 사용 기준은 담도암 조직에서 PD-L1 염색상 1%이상의 발현이 있어야 가능합니다. 2차 이상의 항암치료로 사전신청요법을 통해 허가되어 있습니다. 

담도암의 경우는 다른 암과 달라, 현시점에서 방사선 치료의 유효성을 나타내는 데이터는 적고, 행해져도 어디까지나 시험적인 위치입니다. 이것은 소화관 등이 가까운 시일 내에 방사선의 조사가 어려운 경우가 있는 데다, 진행된 담도암에서는 림프절 전이를 수반하고 있을 가능성이 높고, 국소의 암만을 방사선으로 치료해도 생존기간의 연장으로 이어지지 않기 때문이라고 생각할 수 있습니다.

덧붙여 수술이 곤란한 경우는 항암제 치료가 되지만, 원격 전이가 없고 국소 진행만이 현저한 케이스로 항암제가 지극히 유효하게 작용해 암이 축소했을 경우는, 거기서 재차 수술의 적응이 되는 경우도 있습니다. 이러한 케이스는 한정되어 있습니다만, 국소 진행 담도 암의 경우에 "항암제가 유효했던 경우는 수술을 할 수 있을 가능성이 있습니다"라고 환자에게는 전하고 있습니다.

감수 : 국제의료복지대학 의대 교수, 미타병원 소화기센터 가토 아츠시 선생

2018.4 취재·글 무라카미 가즈미