전립선암에 대한 호르몬요법 1부

전립선암에 대한 호르몬요법

호르몬은 신체의 분비선에 의해 만들어진 물질로서 화학 신호 작용을 한다. 호르몬은 신체의 다양한 위치에서 세포와 조직의 작용에 영향을 미치며, 종종 혈류를 통해 그들의 목표물에 도달한다.

안드로겐(남성 호르몬)은 남성 특성의 발달과 유지를 조절하는 호르몬의 종류이다. 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론(DHT)은 남성에게 가장 풍부한 안드로겐이다. 거의 모든 테스토스테론은 고환에서 생산 된다; 적량의 남성호르몬은 부신에서도 만들어진다. 전립선암세포는 테스토스테론을 생산하는 능력도 가지고 있다.

호르몬은 어떻게 전립선암의 성장을 자극하나?

안드로겐은 정액을 만드는 것을 돕는 남성 생식 체계의 선(샘)인 전립선의 정상적인 성장과 기능에 필요하다. 안드로겐은 또한 전립선암이 자라기 위해서도 필요하다. 안드로겐은 전립선 세포에서 발현되는 단백질인 안드로겐 수용체와 결합하고 활성화시킴으로써 정상적이고 암적인 전립선 세포의 양쪽의 성장을 촉진한다. 일단 활성화되면, 안드로겐 수용체는 전립선 세포의 성장을 유발하는 특정 유전자의 발현을 자극한다.

암의 발달 초기에, 전립선암은 성장하기 위해 상대적으로 높은 수치의 안드로겐을 필요로 한다. 이러한 전립선암을 안드로겐 의존성 또는 안드로겐 민감성이라고 한다. 왜냐하면, 안드로겐 수치를 감소시키거나 안드로겐 활동을 막는 치료법이 성장을 저해할 수 있기 때문이다.

대부분의 전립선암은 결국 "거세에 대한 저항성"이 되는데, 이것은 신체의 안드로겐 수치가 극도로 낮거나 감지할 수 없을 때도 계속 성장할 수 있다는 것을 의미하기 때문이다.

어떤 종류의 호르몬요법이 전립선암에 사용되나?

전립선암에 대한 호르몬 치료(안드로겐 억제 치료 또는 안드로겐 결핍 치료라고도 함)는 안드로겐의 생산과 사용을 차단할 수 있다. 현재 사용 가능한 시술은 다음과 같다. :

. 고환에 의한 안드로겐의 생성을 줄인다.

. 체내의 안드로겐의 작용을 차단한다.

. 전신의 안드로겐 생성을 차단한다.

고환에서의 안드로겐 생산을 줄이는 치료는 전립선암에 가장 흔히 사용되는 호르몬 치료법이다. 여기에는 다음이 포함된다.

• 고환을 하나 또는 둘 다 제거하는 외과적 시술이다. 고환을 제거하면 혈액 내 테스토스테론의 수치를 90에서 95퍼센트까지 감소시킬 수 있다. 외과적 거세라고 불리는 이러한 종류의 치료는 영구적이고 돌이킬 수 없다. 피막 하 고환절제술이라는 이 치료는 전체 고환이 아닌 안드로겐을 생산하는 고환의 조직만 제거한다.

• 황체 호르몬이라는 호르몬의 분비를 방지하는 황체호르몬 분비 호르몬(LORO)이라는 약물. 때로는 LHRH 유사품이라 불리는 LHRH 작용제는 구조적으로 LHRH와 비슷하고 뇌하수체 샘에서 LHRH 수용체와 결합하는 합성 단백질이다. (LHRH는 또한 고나도트로핀 분비 호르몬 혹은 GnRH로 알려졌다. 그래서 LHRH 작용제는 또한 GnRH 작용제라고도 불린다.)

일반적으로 인체의 안드로겐 수치가 낮을 때, LHRH는 뇌하수체를 자극하여 황체 호르몬을 생성하며, 이는 고환에 의한 안드로겐 생성을 자극한다. 인체의 LHRH와 같은 LH 작용제는 처음에는 황체 호르몬의 생성을 자극한다. 하지만, 높은 수준의 LH 작용제들의 지속적인 존재는 실제로 뇌하수체가 황체 호르몬의 생산을 중단하게 만들며, 이것은 테스토스테론이 생산되는 것을 막는다. LHRH 작용제를 사용한 치료는 외과적 거세(고환 절제술)와 같은 정도로 신체의 안드로겐 수치를 낮추기 위해 약을 사용하기 때문에 의학적 거세(화학적 거세라고도 함)라고 불린다. 그러나 고환 절제술과는 달리, 안드로겐 생산에 미치는 이 약의 효과는 되돌릴 수 있다. 일단 치료가 중단되면, 안드로겐 생산은 보통 재개된다.

LHRH 작용제는 주사로 투여하거나 피부 아래에 이식한다. 두개의 LH(황체호르몬) 작용제인 류프로리드와 고세렐린은 미국에서 전립선암 치료를 승인받았다.

환자가 LHRH 작용제를 처음으로 받으면 "테스토스테론 플레어"라고 불리는 현상을 경험할 수 있다. 이 테스토스테론 수치의 일시적인 증가는 LH 작용제들이 뇌하수체가 방출을 방해하기 전에 여분의 황체 호르몬을 분비하게 만들기 때문에 일어난다. 이 플레어는 골통(뼈의 통증), 요통 또는 방광 배출구 장애, 척수 압박과 같은 임상 증상들을 악화시킬 수 있는데, 이것은 전립선암이 있는 남성들에게 특별한 문제가 될 수 있다. 테스토스테론의 증가는 대개 첫 몇 주 동안의 치료 동안 LHRH 작용제와 함께 항산화 치료라고 불리는 또 다른 유형의 호르몬 치료를 제공함으로써 상쇄된다.

• 의학적 거세의 또 다른 형태인 황체호르몬 분비 호르몬이라는 약물. LHRH 길항제(GnRH 길항제라고도 함)는 뇌하수체 내 수용체에 LH가 결합되는 것을 방지함으로써 작용하며, 이는 다시 황체 호르몬의 분비를 막아 인체의 안드로겐 수치를 떨어지게 한다. LH의 작용제와는 달리, LH의 길항제들은 테스토스테론 플레어(불꽃)를 일으키지 않는다.

하나의 LHRH 길항제인 데가릴렉스는 현재 미국에서 진행된 전립선암 치료제로 승인을 받았다. 그것은 주사로 출시된다.

• 에스트로겐(여성 성징을 촉진하는 호르몬)

비록 에스트로겐은 고환의 안드로겐 생산을 억제할 수 있지만, 이것들은 오늘날 부작용 때문에 전립선암 치료에 거의 사용되지 않는다.

인체 내 안드로겐의 작용을 막는 치료는 다음과 같다.

• 항 안드로겐 제제는 안드로겐 수용체에 결합을 두고 안드로겐과 경합을 하는 약이다.

안드로겐 수용체에 대한 결합을 두고 경쟁함으로써, 항 안드로겐 제제는 전립선암 세포의 성장을 촉진하는 안드로겐의 능력을 감소시킨다. 항 안드로겐 제제는 안드로겐 생산을 막지 않기 때문에, 이것은 전립선암을 치료하는데 독자적으로 사용되는 경우는 거의 없다. 대신, 그들은 고환절제술 또는 LHRH 작용제와 함께 사용된다. 항 안드로겐 제제 또는 LHRH 작용제와의 결합으로 항 안드로겐제의 사용은 병용 안드로겐 차단제 혹은, 완전 안드로겐 차단제 또는 전체 안드로겐 차단제라고 한다.

전립선암 치료를 위해 미국에서 승인된 항 안드로겐제로는 플루타미드, 엔잘루타미드, 바이칼루타미드, 닐루타미드가 있다. 항 안드로겐 제는 정제로 제공되어 삼킬 수 있다.

전신에 걸쳐 안드로겐 생산을 방해하는 치료는 다음과 같다.

• 고환뿐만 아니라 부신과 전립선암 세포에 의한 안드로겐의 생산을 막는 약물.

의학적 거세나 외과적 거세 중 어느 것도 부신 샘과 전립선암 세포의 안드로겐 생산을 막지 못한다. 비록 그들이 생산하는 안드로겐의 양은 적지만, 이 양은 일부 전립선암의 성장을 지원하기에 충분할 수 있다.

안드로겐 합성 억제제라는, (고환과 전립선암 세포뿐 아니라) 부신이 안드로겐을 만드는 것을 방해하는 약제는 어떤 다른 치료제보다 더 많이 인체의 테스토스테론 수치를 낮출 수 있다. 이 약들은 CYP17이라고 불리는 효소를 억제함으로써 테스토스테론의 생성을 막는다. 고환과 부신, 전립선종양 조직에서 발견되는 이 효소는 신체가 콜레스테롤에서 테스토스테론을 생성하도록 하는 데 중요한 역할을 한다.

미국에서 세 가지 안드로겐 합성 억제제가 승인되었다. 모두 삼킬 수 있는 알약으로 출시되었다. 케토코나졸과 아미노글루테티미드라는 이들 세 가지 중 두 가지는 전립선암 이외의 용도에 대해 승인되었지만 가끔은 거세 저항성 전립선암에 대한 2선 치료제로 사용된다. 세 번째, 아비라테론 아세테이트는 전이성 거세 저항성 전립선암을 치료용으로 승인되었다.

전립선암의 치료용으로 호르몬요법은 어떻게 사용되나?

호르몬 치료는 전립선암을 치료하기 위해 다음과 같은 여러 가지 방법으로 사용될 수 있다.

• 보조 호르몬 요법. 전립선암이 재발할 위험을 줄이기 위해 다른 1차 치료 후에 투여하는 호르몬 요법은 보조 호르몬요법이라고 한다. 중굽 또는 재발 위험이 높은 초기 전립선암의 남성은 방사선 치료나 전립선 절제술( 전립선의 전부 또는 일부를 제거하는 수술) 후 보조 호르몬 치료를 받을 수 있다(5). 전립선암 재발 위험을 알아내는 데 사용되는 인자로는 종양의 등급(Gleason 점수 측정), 종양세포가 주변 조직으로 퍼진 정도, 림프절에서 종양세포가 발견되는지의 여부 등이 있다.

전립선 절제술 후 보조호르몬요법을 받은 남성은 전립선 절제술만을 받은 남성보다 재발이 없이 더 오래 살지만 전체적으로는 더 오래 살지 못한다(5). 전립선암 외부 빔 방사선 치료 후 보조 호르몬 치료를 받은 남성들은 방사선 치료만으로 치료 받는 남성들보다 전반적으로 그리고 재발이 없이 더 오래 산다.

• 신 보조 호르몬 요법. 다른 치료 전에 시술하는 호르몬 치료는 신 보조 호르몬 요법이라고 부른다. 중급 또는 재발 위험이 높은 초기 전립선암을 가진 남성은 방사선 치료 전이나 도중에 호르몬 치료를 받는 경우가 많으며 방사선 치료 후 호르몬 치료를 받는 경우도 많다. 방사선 치료와 함께 호르몬 치료를 받는 남성들은 방사선 치료를 받은 남성들보다 전반적으로 더 오래 산다. 전립선 절제술 전에 신 보조 호르몬요법(단독으로 또는 화학요법과 병행하여)을 시술하는 것은 생존을 연장하는 것으로 입증되지도 않았고 표준 치료법도 아니다.

• 호르몬요법 단독. 호르몬 치료는 때때로 수술이나 방사선 치료의 대상이 아닌 국소적인 전립선암이 있는 남성들의 국소 증상들을 완화하거나 예방하기 위해 단독으로 사용된다. 이러한 남성에는 수명이 제한된 사람, 진행된 국소 종양 병기 및/또는 기타 심각한 건강 상태를 가진 사람들이 포함된다.

단독으로 사용되는 호르몬요법은 방사선요법이나 전립선 절제술을 받은 후 CT, MRI 또는 골(뼈) 스캔으로 확인된 전립선암이 재발한 남성들을 위한 표준 치료법이다. 특히 PSA 수치가 12개월 이내에 두 배가 되는 경우, 호르몬 요법은 전립선 특이 항원(PSA) 수준의 급격한 증가인 "생화학적" 재발의 남성에게 종종 권장된다. 그러나 PSA 수치의 급격한 증가가 반드시 전립선암 자체가 재발했다는 것을 의미하지는 않는다. 생화학적인 재발의 경우에 호르몬요법을 시술하는 것은 다소 논란이 있다.

마지막으로, 단독으로 사용된 호르몬 치료법은 전립선암을 처음 진단받았을 때 전이성 암(즉, 신체의 다른 부분으로 퍼진 질병)의 남성들을 위한 표준 치료법이다(9). 호르몬 요법이 새로이 암의 진단을 받았지만 아직 증상이 없는 남성의 생존을 연장시킬 수 있는지는 분명하지 않다. 게다가, 호르몬 요법은 상당한 부작용을 일으킬 수 있기 때문에, 어떤 남자들은 증상이 생기기 전에 호르몬 치료를 받는 것을 선호하지 않는다.

전립선암의 호르몬 치료를 받는 기간은 환자의 재발 위험성에 따라 달라지며, 이는 임상적 병기(신체 내 암의 크기 또는 전이)에 근거하며, 글리슨 점수(현미경으로 검사했을 때 보이는 상태에 근거한 전립선암 조직의 등급을 매기는 시스템)와 PSA수치에 근거한다. 중 위험 전립선암을 가진 남성의 경우, 호르몬 요법은 일반적으로 4개월에서 6개월 정도, 고 위험성 질환이 있는 남성의 경우 2년에서 3년 동안 주어진다.

LHRH(황체호르몬 분비 호르몬) 작용제, LH(황체호르몬) 길항제, 또는 고환 절제술의 호르몬 치료에 처음에 반응하는 많은 전립선암들은 결국 이 치료에 대한 반응을 멈춘다. 이것은 거세 저항성 전립선암이라고 한다. 거세 저항성 전립선암은 안드로겐에 민감한 암보다 자라는데 훨씬 낮은 수치의 안드로겐을 필요로 한다.

세포 내의 안드로겐 수용체 분자의 생성 증가(안드로겐 수용체 분자의 발현의 증가나 세포 당 안드로겐 수용체 복사체의 증가를 통한 것 중 어느 하나)와 더 많은 활성 단백질을 생성할 수 있도록 하는 안드로겐 수용체 유전자의 변화 및 안드로겐 수용체의 기능을 조절하는데 도움이 되는 단백질 작용의 변화를 포함하여, 몇 가지의 잠재적인 메커니즘은 안드로겐 수치가 매우 낮을 때에도 전립선암 세포가 자랄 수 있도록 해줄 수 있다.

의사들은 호르몬 치료가 개인의 전립선암 성장을 억제하는데 얼마나 오래 효과적일지 예측할 수 없다. 따라서 몇 달 이상 호르몬 치료를 받는 남성들은 혈액 내 PSA 수치를 알아보기 위해 정기적으로 테스트를 받을 것이다. PSA 수치의 증가는 암이 다시 자라기 시작했음을 나타낼 수 있다. 호르몬 요법이 성공적으로 안드로겐 수치를 극도로 낮게 유지하는 동안 계속해서 증가하는 PSA 수치는 남성의 전립선암이 현재 사용 중인 호르몬 치료에 내성이 생긴다는 표시이다.