간 이식 ③

간이식 (생체 간이식)

도쿄여자의과대학 에가와 히로토 선생

치료의 진행방식은?
기증자와 수용자, 및 그 가족에 유념하면서 설명을 하고, 동의를 얻은 후에 수술 준비에 들어간다. 수술 후에는 ICU에서 지켜보고, 거절반응과 감염을 억제한다.

가까운 제3자를 서로 공을 들여 사전동의를 받는다.

생체 간이식은 기증자의 선의가 있을 때, 처음으로 성립되는 의료이다. 생체 간이식에서는 가족 및 친척이 기증자 후보가 되기 때문에, 불안이나 주저 등을 솔직하게 대화하는 것이 상당히 어려운 환경에 처한다.

그래서, 기증자에 대한 사전동의는 기증자가 될 사람이 상황을 잘 이해한 후에 정말로 의사가 있는지를 가족과 다른 입장에서 의사나 간호사, 이식 코디네이터 (일본장기네트워크에 소속되어, 이식의료의 보급계발이나 의료기관과 연계하여 기증자 정보 등을 제공한다)가 반복하여 확인한다. 당연하지만, 수술의 설명이나, 수술시 생길 위험에 관해서도 이해가 될 때까지 대화한다. 그 경우, 기증자 한 사람만 아니라, 가족도 동석시킨다. 가까운 제3자로부터 객관적인 의견을 듣는 것도 중요하기 때문이다.

물론, 기증자뿐만 아니라 수용자에 대해서도 마찬가지로, 정중한 설명이 행해진다.

더욱이 기증자와 수용자가 수술에 관하여 이해하고 있는지, 장기제공의 의사가 자발적인지에 관해 정신과의에 의한 확인이 이루어진다.

● 생체 기증자를 최종 결정하기까지
기증자의 의사를 확인하기 위한 사전동의는 수술까지 수차례 행해진다. 기증자의 의사와 장기의 적용성 2가지로 이식의 가부가 정해진다.

사전동의

자발적 의사의 확인

▼ 의사, 간호사, 이식코디네이터, 기증자 본인과 그 가족

기증자의 적용 검사
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혈액검사, 조직적합성검사 소화기과, 순환기과,호흡기과
복부 초음파, CT 등 부인과 등 전문의

적용검사의 평가 및 금후의 설명
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검사결과의 설명, 수술의 설명 의사, 간호사, 이식코디네이터, 기증자 본인과 그 가족

사전 동의
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최종의사의 확인 의사, 간호사, 이식코디네이터, 기증자 본인과 그 가족

※ 흐름의 한 가지 예이며, 시설에 따라 다를 수 있다.

동의를 받으면 쌍방검사를 한다.
기증자와 수용자 및 그 가족 등, 관게자 전원의 동의를 얻어, 어느 정도의 설명이 끝나면, 이식의 준비에 들어간다. 입원하기 전에는 수용자는 초음파나 CT, 종양 마-커의 상태를 정기적으로 체크하여, 암의 상태나 간기능을 비롯한 전신상태를 본다.

기증자도 간의 검사를 하여, 이식에 접합한 상태 여부를 홧인한다. 건강하다면, 감기 등에 걸리지 않도록 주의하고, 그 후에는 평소처럼 생활을 하도록 한다. 감기에 걸리면 이식이 불가하여, 수술의 일정이 지연되므로 주의가 필요하다.

이식팀은 수용자와 기증자의 CT화상을 근거로 어느 부분의 간을 절제하여 이식할지, 그 치료계획을 세워간다.

기증자와 수용자는 동시에 수술을 시작한다.
이식수술은 당원의 소화기외과의 경우에는, 13-16명의 간팀이 총동원하여 맞는다. 기증자 측과 수용자측으로 나누어, 동시에 수술을 진행해 간다. 복부를 절개하고, 간을 집어내는 것가지는 기증자도 수용자도 같은 순서대로다.

기증자의 간이 일부 절제되면, 그것을 별도의 수술실에서 대기하고 있는 수용자에게 이식한다. 기증자는 그 상태에서 지혈처리하고, 복부를 봉합하여 닫는다.

한 편, 수용자 측은 받은 간의 혈관을 한가닷씩 재건하여 (연결하여), 혈액의 흐름을 확인한다. 운반되어 온 간은 약간 울혈이 되어 검붉은 색을 띄고 있지만, 혈관을 재건하여 혈류가 돌면 밝게 붉은색으로 되돌아 온다. 경우에 따라서는, 가랑이나 머리에서 정맥을 찾아와 그것을 간의 혈관에 연결하르 수도 있다. 가느다란 간동맥의 재건은성형외과 의사에게 부탁한다.

이식에 걸리는 시간은 상황에 따라 다양하지만, 8시간에서 24시간 전도가 걸린다. 수술이 끝나면, 기증자도 수용자도 ICU (집중치료실)에서 전신관리를 한다.

● 수순 (기증자)

옆구리에서 명치를 향하여 J자 모양으로 절개한다.
간을 부분 적출
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적출한 간을 장기보존액으로 처리
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남은 간의 지혈을 한다.
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배액관(drain)을 삽입하고 절개 상처를 봉합하고 닫는다.
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● 수순 (수용자)

옆구리에서 명치에 걸쳐 절개 (메르세데스 형)
문맥압측정 카테터를 설치하고, 수술 중에도 모니터한다.
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적절한 문맥압이 유지되는지를 확인
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기증자의 간으로 갈아 넣고 혈관에 연결
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적절한 문맥압이 유지되는지를 확인
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드레인을 밖아 놓고 절개창을 폐쇄한다.
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인공호흡기를 제거하고 회복되기까지는 ICU에서 24시간 관리

수용자의 수술은 인공호흡기를 제거하고, 일반병동에 옮겨도 좋을 상태로 회복될 때까지 ICU에서 안정을 취한다. 시설 (의료기관)에 따라서는 ICU를 나온 직후 개인실에 들어가고, 그 후에 일반병동으로 이동하는 수도 있다. 일반병동에 되돌아 가는 기준은 대강 2주일이다.

인공호흡기와 위관을 제거했다면, 몸상태의 회복이 빠른 사람이라면, 3일째부터 수분 섭취가 가능하다. 단지 물은 국산의 패트병 물이나 끓인 물, 차에 한정된다. 세균이 번식할 위험이 있기 때문에, 뚜껑을 열고 시간이 지난 페트병의 물은 마실 수 없다. 식사는 장이 움직일 때부터 가능하다.

ICU에 있는 동안은, 혈액검사와 모니터, 배액관으로부터 배액 등의 상태에서 혈압, 감염증, 거절반응의 유무 등을 24시간 체제로 관리해 간다. 간의 혈류가 줄어들면 예후불량이 되기 때문에 도플러 초음파 장치로 아참 저녁 혈류를 체크한다.

● 입원부터 퇴원까지 (수용자)

입원 (수술 전 날)
. 채혈, 흉부X선, 흉부 CT, 폐기능 등 각종검사
. 감염증의 유무 체크
. 의사로부터 수술의 설명
. 마취의의 진찰
. 이식의 제공을 받는 최종확인
. 전 날은 아침부터 금식

수술 당일
. 아침에 관장
. 수술실에 입실, 마취개시
. 점액, 산소흡입
. 요도에 관 삽입(카테터)
. 수술
. 복부에 관 삽입 (배액관/drain)
. 담관에 관 삽입 (카테터)
. 코에 관 삽입 (위관 튜브)
. 집중치료실 입실
. 간의 기능 여부를 체크

수술 다음날
. 집중치료실에서 전신관리
. 점액
. 출혈, 합병증의 체크
. 영양 등은 위관을통하여 취한다.

수술 후 1-2주일
. 원래 병동에 되돌아 감
. 위관과 배액관을 제거
. 입으로 수분과 유동식을 섭취함
. 일어서기와 걷기 훈련
. 거절반응을 체크
. 통증의 관리는 경구약이나 점액으로 해결

퇴원 (수술 후 약 1-2개월)
. 금후의 치료방침 설명
. 자가관리 및 복약지도
. 치기 외래의 예약

면역억제제로 이식 후의 면역반응을 억제한다.
면역억제제는 타크로림무스 수화물 (상표명 프로그라프 등), 시크로스포린 (상표명 네오랄 등) 외에 몇 가지의 스테로이드제를 사용한다.

경구제와 주사제를 병용한다. 경구제를 사용하지 않을 때는 물에 녹인 약을 코에 삽입한 관으로 흘려보낸다.최초에 사용하는 양은 미리 정해져 있지만, 그 후에는 약의 혈중 농도를 측정하면서 조정해 간다.

일반병동으로 옮겼다면자유로아 걸어다녀도 상관없다. 오히려 적극적으로 걸어서 체력이나 근력을 회복해 가는 것이 중요하다. 단지 마스크의 착용은 필요하다.