간 이식 ②

간이식 (생체 간이식)

도쿄여자의과대학 에가와 히로토 선생

이식은 생명의 선물. 절대로 헛되게 할 수 없다.
어쨌든, 생체 간이식은 건강한 사람의 간을 가진 기증자로부터의 장기제공이라는 “생명의 선물”에 의해 성립되는 더할 나위없이 특수한 의료이다. 따라서, 다른 간질환에 대한 이식과는 달리, 전신에 퍼질 가능성이 있는 간암에 관해서는 기본적으로 1년 이내에 수술을 하지 않으면 사망하는 사람이 우선 대상이 된다. 건강한 사람의 몸에 상처를 냄으로써 얻은, 귀중한 선물을 허무하게 날려버리는 것, 예를 들면 간이식 후에 재발, 전신에 전이될 가능성이 있는 병례는 가능하면 피하지 않을 수 없다. 또한, 후술하듯이 제공하는 측인 기증자의 윤리적 . 의학적 조건도 세밀하게 정해져 있다.

이러한 여러 가지 조건을 붙이는 것은, 기증자도 수용자도 수술 후 건강하게 퇴원하여, 건강한 사람과 다름 없이 살아갈 가능성을 보는 것이 가장 중요하기 때문이다. 이것은 환자나 그 가족과 충분히 대화하여 이해를 구하고 있다.

당원도 포함하여 일본에서는, 이식의 성공률이 6-7할 이상의 가능성이 없으면 치료를 연기하는 것이 하나의 공감대가 되고 있다.

● 간이식의 장단점

장 점
. 완치성이 높다.
. 재발의 가능성이 낮다.
. 간기능이 나쁜 진행암이라도 수술 후 생존율이 높아진다.

단 점
. 합병증의 위험이 있다.
. 면역악제제를 평생 복용
. 기증할 친족에게 부담

완치의 확률이 높은 치료지만, 평생 약을 복용할 필요
생체 간이식의 이점은 간경변이나 간염이 없는 건강한 간으로 되돌리는, 말하자면, 완치성이라는 곳에 있다.

간절제나 고주파 소작요법 등의 간암 치료에서는 암을 간에서 잘라내는 것이 가능하지만, 간기능이 악화된 간이 남아있다. 암이 되기 쉬운 간 자체를 치료하여, 완치할 때까지는 이르지 못한다.

그기에 비해, 생체 간이식은 병이난 간을 전부 절제하고, 새로이 건강한 간을 이식하는 (옮겨 심는) 것이므로, 그 후 암이 될 가능성은 제로일 수는 없지만 보통의 간암 치료보다는 상당히 낮아진다. 재발을 할 대에 치료할 필요도 없어진다.

또한, 간기능이 나빠서 간절제나 국소요법 등이 불가하고, 「뭔가 하지 않으면, 겨우 반년」이라는 말을 듣는 진행된 간암이라도, 간이식을 받으면 약 6할의 사람들이 10년 이상이라도 건강하게 살 수가 있다.

한편, 문제점으로는 수술 자체가 꽤 고도의 기술을 요하며, 합병증의 위험도 결코 낮지 않고, 치료 후에는 거절반응을 억제하기 위해 면역 억제제를 평생 복용하지 않으면 안되는 것 등이 있다.

기증자와 수용자 쌍방의 안전을 확보한다.

다음은 생체 간이식에 필요한 기증자 (doner)에 관하여 설명한다.
간암의 환자에 대해서는 누구라도 간을 제공 가능한 기증자가 될 수 없다. 당원의 경우, 기증자가 되는 사람은 3등친 이내의 가족 (양친, 성인이 된 자녀, 형제, 삼촌과 숙모, 생질과 질녀)과 배우자이다. 이것은 시설마다 기준이 다르다. (이와 관련하여, 일본이식학회응 6등친 이내의 친족, 배우자 등이 된다).

물론 본인 이외의 누군가로부터 강제된 것이 아니라, 자신의 의사로 기증자가 되어도 좋다고 생각하는 사람에 제한된다.

또한 기증자의 의사가 있어도, 신체적으로 적용기준에 맞는 것이 중요하다. 그것은 지병이나 감염증이 없이 건강한 것, 에이즈 바이러스, 간염 바이러스에 감염되어 있지 않는, 20세 이상 65세 미만일 것 등이다. 또한 간의 상태도 좋고, 지방간이 아닌 사람족이 적당하다. 사전 검사로 이런 조건에 합치하는 사람만이 기증자가 된다.

이런 조건은 간을 일부 절제한 후에 생길 합병증의 위험을 주령서 기증자 자신과 수용자 (환자) 모두를 보호하기 위해서도 필요하다.

혈액형에 관해서는 ABO식으로 일치 혹은 적합한 것이 바람직하지만, 최근에는 기술의 진보에 따라 부적합형이라도 이식 가능하게 되었다.

● 생체 기증자에 관한 원칙
(1) 20세 이상 65세 미만으로, 3등친 이내의 친족 혹은 배우자일 것. (60세 이하가 바람직함)
(2) 자발적 의사로 제공을 희망하고 있을 것.
(3) 수술에 따른 위험을 충분히 이해하고 있을 것.
(4) 건강하여 바이러스 감염 등이 없고, 간의 상태도 좋다.
(5) 혈액형은 문제가 되지 않는다.

(도쿄여자 의과대학 소화기외과의 경우)

생체 간이식을 성공시키는 키는 이식하는 간의 크기
다음에 생각하지 않으면 안되는 것은 기증자로부터 어느 정도 크기의 간을 이식할 것인가이다.

이것은 생체 간이식을 성공시키는 데 가장 큰 요소가 된다. 간은 크게 좌엽과 우엽으로 나누어져 있지만, 우엽을 반분을 하면, 각각의 크기의 비율이 대체로 1 대 1이 된다.

보통은 우선, 전체의 1/3에 해당되는 좌엽의 이식을 고려하고, 그래도 모자라면, 2/3에 해당되는 우엽 전체나 우엽의 뒤쪽 반분 (후구역이라 한다)으로 가능할지 여부를 생각한다. 정상적인 간이라면 7할을 절제해도 재생이 되기 때문에, 적출하는 양이2/3가지 되면, 기증자의 간의 재생은 가능하므로, 이론적으로는 생체 간이식이 가능하게 된다.

간의 크기에서 생각하면, 성인에서 어린이에게 이식하는 경우는 그렇게 큰 문제가 되지 않는다.

이에 대해 성인에서 성인으로 이식하는 경우는 엄밀하게 계산하여 이식하는 양을 산출하지 않으면 안된다. 이식하는 간의 크기는 미리 정해진 계산식에 따라 도출한다. 계산식에는 「GRWR」과 「표준 간중량」2가지가 있어, 어느 것을 사용할지는 시설 (병원)마다 다르다.

● 이식하는 크기는 전체의 7할까지
이식할 간량의 검토는 우선 전체의 1/3에 해당되는 좌엽이 후보가 되고, 좌엽으로 부족한 경우는 우엽을, 그래도 부족하면 우엽의 뒤쪽 절반을 함께 절제하여 이식한다. 남은 간은 1개월만에 거의 배가 되고, 겨우 6개월만에 원래의 9할까지 재생 가능하다 (100% 회복되지는 안는다).

기증자도 수용자도 간기능을 유지 가능할 것이 원칙
이식한 간이 수용자에게 너무 작으면, 간의 기능이 따라 잡지 못하고, 크게 별러서 이식해도 간부전을 일으킬 위험이 커진다. 이상적인 것은 수용자에게 이식된 간의 크기는 크면 클수록 좋고, 크기에 여유를 갖고 이식하면 좋겠지만 기증자의 몸에 가해지는 부담을 고려하면 그것은 불가하다.

또한 간을 제공하는 기증자도 절제한 후의 간의 잔여율이 간 전체의 30%의 중량 이상이 되지 않으면, 역시 간부전을 일으킬 위험이 높아진다. 생체 간이식에서는 이식에 충분한 크기가 되지 않으면 하지안는다는 것이 원칙이다.