간 이식 ①

간이식 (생체 간이식)

도쿄여자의과대학 에가와 히로토 선생

건강한 사람이라면 간의 일부를 이식한다.
간을 전적하여, 그곳에 건강한 사람의 간 부분을 이식한다. 7할 가까이 절제해도, 약 반년 정도에 재생되는 간이라면 전제의 치료법이다.

간이식은 간을 제공하는 기증자 (doner)가 필요하다.

간은 우리들 인체에 있는 장기들 중 유일하게 재생하는 능력을 갖고 있다. 일반적으로는 정상적인 간이라면 간의 7할을 절제해도 남은 간에서 재생이 일어나 겨우 반년만에도 어느 상태에 가까운 간이 된다 (100%의 재생은 없다). 이것은 잘라낸 간에이라도 마찬가지로 간의 일부를 이식하면 재생이 일어난다. 이 간의 특성을 이용하여 행하는 것이 간이식이다. 간암 이외에 선천성 담도폐쇄증이나 진행성 간내 담즙 울체증, 원발성 담즙성 간경변, 간경변, 심한 간염 등의 중증 간질환에 이식이 행해진다.

간이식에는2종류가 있는데, 「생체 간이식」과 「뇌사 간이식」이 있다. 생체 간이식이란 건강한 사람의 간의 일부를 간이 나쁜 환자에게 옮겨심는 의료이다. 뇌사 간이식은 뇌사한 사람의 간을 전부 (또는 일부)를 간이 나쁜 환자에게 이식한다. 어느쪽이라도 환자는나쁜 간을 전적 (전부 적출하는 것)한다.

간을 제공하는 사람을 기증자 /doner (생체 기증자, 뇌사 기증자), 간을 받는 환자를 수용자 (recipient)라 부른다. 간이식은 기증자가 있어 처음으로 성립되는 치료이다.

20년 이전에 시작되어 현재는 6,000건을 넘는다.

세계에서 처음으로 생체 간이식에 성공한 것은 1987년 7월 오스트랄리아의 브리스베인에서다. 그 당시 수용자는 선천성 담도폐쇄증이 있는 한 일본인의 자녀였다. 어머니의 간을 이식한 것이다. 그로부터 4개월 후의 동년 11월, 일본에서도 시마네의과대학의 나가스에 나오후미 의사의 이식팀에 의해 생체 간이식을 성공시켰다.

다음해, 장기이식에 대한 법적인 결정인 「장기 이식법」 (정식명은 「장기의 이식에 관한 법률」)이 성립 (최종 개정은 2010년 7월), 최근 10년 정도는 매년 400-500건의 생체 간이식이 행해지고 있고, 2010년 말까지는 6,096건의 생체간이식이 시술되었다. (일본 간이식 연구회의 보고에서)

시설과 수술의 적용은 엄격하게 조건이 붙어있다.

● 밀라노 기준 외에도 이식이 가능
밀라노 기준은 생체 간이식의 적용 조건으로 밀라노 대학의 연구소가 발표하였다. 현재 세계기준으로 사용되고 있고, 일본에서도 건강보험 적용의 기준이 되고 있다. 교토대학에서는 이것에 PIVKA-Ⅱ의 검사치를 더해서 독자적인 기준을 만들어, 크기는 5cm 이하로 개수를 10개 이내로 늘리는 등, 보다 넓게 적용하고 있다.

。밀라노 기준 (건강보험 적용) : 5cm dlg 1개, 3cm 이하 3개 이내
。교토대학 기준 (밀라노 기준외, 자비진료) : 5cm 이하로 10개 이내 (PIVKA-Ⅱ400mAu/ml 이하)

현재 우리나라에서는 간이식에 대해 엄격한 시설기준이 정해져 있고, 시술 가능한 의료기관은 한정되어있다. 구체적으로는, 간절제가 연간 20례가 있을 것, 간절제를 하는 상근의사가 5인 이상으로 그 중 적어도 한 사람은 간이식의 경험이 있을 것, 또는 가이드 라인을 준수하고 있을 것,등이 기준이 되고 있다.

생체 간이식은 현재, 건강보험의 적용이 되고 있지만, 그것도 일정 조건의 범위 내에 머물러 있다.

간암의 생체 간이식의 경우, 일본 간암연구회 편찬의 「간암 진료 가이드라인 (2009년판)」에 의하면, 간기능이 나쁜 사람에 대상을 좁히고 있다. 더욱이 다음과 같은 조건 하에서 이식이 인정되고 있다.

. 간경변을 합병한 경우로, 맥관침습 (혈관내에 간암이 퍼져있는 상태), 원격전이 (폐나 뼈 등 간 이외에 암이 생긴 상태)가 없다.
・5cm以下で1個、または3cm以下で3個以内
5cm 이하로 1개, 또는 3cm 이하로 3개 이내.

이것은 「밀라노 기준」이라 부르는 것으로, 말하자면 세계적인 동의를 득한 기준이라 말할 수 있다. 일본에서도 이것이 건강보험 적용의 기준이 되고 있다. 밀라노 기준 내라면, 이식 후 재발이 적다는 데이터에 근거한 것이다.

간암에서는, 이식을 하기 전에 간에 대한 치료를 하고, 그 치료를 한 후 3개월 이상 경과하여, 이식하기 1개월 이내에 화상진단에 의해 전술한 조건을 충족시키면 된다. 즉, 5cm를 넘는 암이라도, 치료를 하여 5cm 이하ㅡ이 1개가 되면, 밀라노 기준의 이내가 되므로, 간이식이 가능하다는 말이다.

또한, 병원에 따라서는 독자의 기준을 갖고, 밀라노 기준을 초과하는 조건이라도 이식을 하고 있다. 예를 들면, 교토대학병원에서는 3cm를 넘는 5cm 이하로 10개 이내의 암을 이식대상으로 하고 있다. 그경우에는 건강보험의 적용이 되지 않기 때문에 전액 자비가 된다.

● 간이식 선택의 조건 (밀라노 기준)
. 간기능 나브다 (간 장애고 A.B 포함)
. 암이 5cm 이하로 1개, 또는 3cm 이하로 3개 이내
. 맥관 침습, 원격전이 없다.

※ 상기 기준에 꼭 들어맞는 암 이외에라도 이식을 하는 시설이 있다. (그 경우는 자비부담)

일본에서는 왜 뇌사 간이식이 적은가?
일본에서는 간이식의 많은 수가 생체 간이식에 의한 것으로, 2010년의 보고에서는 생체 간이식이 443건이 행해진데 반해 뇌사 간이식은 30건으로 이식에 점하는 뇌사 간이식의 비율이 6%인데 비해. 미국과 호주에서는 90% 이상, 한국 등 아세아 여러나라에서도 30% 정도 되므로, 그것들과 비교해도 일본의 뇌사 간이식의 비율이 낮은 것을 알 수 있다.

일본의 뇌사 간이식이 압도적으로 적은 이유로는, 제공자의 수가 적다고 말한다. 일본 장기이식 네트워크에 의하면, 등록해서부터 실제로 간이식을 받을 때까지 평균 2년 정도가 걸린다. 간암은 진행성의 병이기 때문에 그만큼 기다린다는 것은 심하고, 결과적으로 생체 간이식을 할 수 밖에 없는 상황이 되고 만다.

일본에서 뇌사 간이식의 보급이 완만한 것은 「뇌사는 사망인가?」이라는 부분에 공감대가 형성되지 않았기 때문이지만, 2010년 7월의 「장기 이식법」의 개정이나 다양한 PR활동에 의해 이해가 깊어지고, 전국적으로 뇌사 간이식의 수가 늘고 있다. 이것은 보다 많은 간암 환자들의 생명을 구하는 일과 이어질 것을 기대한다.