복강경 간절제 ②

복강경 간절제

도보우대학 의료센터-오오모리병원 카네코 히로노리 선생

모니터를 보면서 수술을 하며, 2∼4시간 정도로 종료
복강경하 간절제라도 기본적인 사고방식과 치료의 흐름은 개복의 간절제와 같다. 이 치료가 개복의 간절제와 크게 다른 점은 우선, 절개하는 장소의 크기이다.

복강경에서는 배꼽과 복부의 좌우, 합해서 4∼5군데에 5-10mm의 절개를 하고, 그곳에 트로커라는 통을 삽입한다. 그곳에 복강경 (스코프)이나 수술에서 사용하는 집게, 지혈용 기구, 초음파 탐침 (probe) 등을 필요에 따라 삽입을 교대로 삽입하면서 치료를 진행한다. 수술을 위한 시야를 확보하기 위해 최초로 탄산가스를 복강내에 주입하여 복부를 부풀린다 이른바 시복하에 수술 조작을 행한다.

그 후에는 모니터에 비친 화상을 보아가면서 치료를 진행해간다. 간조직의 절리에는 초음파 흡인장치 (초음파를 이용한 수술장치 : 초음파로 조직을 파쇄하여 흡인한다)나 여러 가지 열 에너지기기가 개발되어, 비교적 안전하게 절리가 가능하게 되었다. 혈관처리는 큰 혈과넹 대해서는 자동봉합기나 클립을 사용하고, 가느다란 혈관에는 열 에너지 기기로 혈관을 변성시켜 밀봉함으로써 절리한다.

복강경하 수술의 경우, 복강경이 비추어 낸 간은 모니터에는 확대되어 비추기 때문에, 작은 혈관의 처리가 하기 쉬운 이점이 있지만, 다른 한편으로 전체적인 상황을 파악하기 어렵게 된다. 수술담당은 항상 복강경이 간을 향해 있는지를, 절제 라인을 놓치지 않도록 할 필요가 있다. 또한, 손으로 간을 만지지 않기 때문에, 암이나 혈관의 세밀한 감촉을 느낄 수 없다. 그래서 수술 중에 초음파 화상으로 암의 위치나 맥관과의 위치관계를 확인하여, 신중하게 절제를 진행한다.

절제한 간은 봉지에 넣어 꺼내지만, 절제한 것이 작으면 복강경을 삽입한 배꼽의 상처를 통하여, 만일 커다면 치골릐 상부를 5-7cm 정도 잘개하여 그곳으로부터 적출한다. 수술시간은 빠르면 1-2시간, 많게는 3-4시간 정도로 끝낸다.

● 입원부터 퇴원까지

도보우대학 의료센터 오오모리병원의 경우)
복강경을 사용한 수술은 원래 담석 수술로부터 시작하여, 지금은 대장암이나 위암, 부인과나 비뇨기과의 병 등에도 적극적으로 행해지고 있다. 간절제에 관해서는 미국에서 1992년에 시작되었지만, 그 대상은 간의 양성종양이었다. 일본에서는 우리 팀이 그 이듬해, 1993년에 1번 수술이 보고되고 있다. 대상은 악성종양이다.

그 후, 이 치료를 도입한 병원이 서서히 늘어나서, 2006년과 2009년을 비교만 해도 1.8배가 되고 있다. (일본내시경 외과협회의 보고에서).

이러한 배경도 있어서, 2010년 4월 간의 부분절제와 외측구역절제에 관해서는 건강보험이 인정되었다. 이 치료가 가능하게 된 것은 복강경하 간절제에 숙련된 의사의 지도를 기초로, 수술 의로서 10건 이상이 치료를경험한 의사가 배치된 병원이다. 실제로 행하고 있는 것은 당원도 포함하여, 전국에 약 80병원 정도 있다고 생각된다. 단원은 지금까지 약 200사례 이상의 복강경하 간절제를 실시하고 있다. 당초에는 간절제 전체에 점하는 복강경하 간절제의 비율은 10-20%였었지만, 지금은 40-5-%가 되었다.

손을 사용한 보조복강결 수술과 복강경 보조하 수술
복강경하 간절제의 방법은 본문에서 해설하고 있는 완전복강경하 수술 (전부를 복강경만으로 하는 방법) 외에, 「용수보조 복강경 수술)」과 「복강경 보조하수술」이 있다.

용수보조 복강경 수술은 복강경을 사용하는 것과 별도로 7cm정도 다소 큰 절개를 하여, 그곳에 집도의의 손을 넣는다. 집도의 손을 사용함으로 개복에 가까운 상태로 간절제를 하는 것이 가능해 져, 만일의 경우 즉시 대응이 가능하다는 이점이 있다. 암이 우엽에 있을 때나 간의 안쪽 (등쪽)에 있을 때, 유효한 기술이다.

복강경 보조하수술은 우엽절제나 좌엽절제를 할 때에 사용하는 병원이 있다. 복강경하에 간을 움직이는 상태가 된 (수동授動) 후, 7-12cm 정도 복부를 절개하여, 그곳으로부터 간을 직접보면서 간절제를 하고 있다. 암은 절개창으로부터 꺼낸다.

복강경하에서 간절제를 시작한 때는, 이러한 응용방법도 고안되었지만, 최근에는 완전복강경수술에서도 충분히 안전하게 절제를 할 수 있게 되었기 때문에, 이러한 방법들을 사용하는 것이 감소 추세이다.

치료효과 및 합병증의 위험 공히 개복수술과 같다.
당원에서는 2006년에 재빨리 개복간절제와 복강경하 간절제의 간암의 비교검토를 하여, 복강경수술 쪽이 수술 후 회복도 빠르고, 생존율이나 무재발 생존율에도 차이가 없다는 보고를 하고 있다.

해외에서는, 2005-08년에 걸쳐 복강경하 간절제 수가 급격하게 상승하고 있다. 복강경하 수술과 개복간절제의 성적을 비교한 보고도 있어, 결과는 거의 우리들의 보고와 같았고, 복강경하 수술쪽이 출혈이 적고, 회복도 빠르며 치료효과는 동등하였다. 단지 복강경하 수술에서는 적용이 어느 정도 제한되어 있기 때문에, 한 번에 복강경하 간절제 쪽이 개볻의 간절제보다 뛰어나다고는 단순히 말할 수 없다.

합병증에 관해서는 지금까지 당원에서무언가 합병증이 인정된 비율은 12.2%로, 어느 것도 가벼운 것이었다. 사망사례는 한 건도 없었다. 출혈 등으로 개복으로 이행된 사례는 과거에 3건 있었다.

복강경하 간절제에서 가장 두려운 것은 암이 복강경 수술시에 복부에 가스를 불어 넣을 때 암세포가 사방으로 뿌려지는 것이다. 그러나 그러한 우발증은 전혀 일어나지 않는 것을 알게되었다. 수술 후 담즙이 누출되는 담즙루는 생길 위험은 있지만, 개복수술에 비해 낮은 확률로, 이것은 복강경하수술에 의한 확대시 효과에 의한 것인지도 모른다.

몸에 부담이 적고, 회볻도 빠른 복강경하 간절제는 수술하는 의사의 경험이나 기능을 필요로 하기 때문에, 어느 병원에서도 행하는 치료는 아니지만, 한자들의 고령화와 더불어 금후 보급되어 갈 치료법 중 하나라고 생각한다.