간 절제 ③

간 절제

니혼대학 의학부 타카야마 타다토시 선생

치료의 진행방식은?
전신마취를 한 후, 명치에서 복부에 걸쳐 J 자 모양으로 절개한다.
사전의 검사로 확인한 구역을 주의깊게 신중하게 지혈하면서 절제해 간다.

암의 위치와 절제범위를 확인한다.
수술 전에 하는 CT나 MRI 등의 화상검사로 암의 위치를 특정하고, 절제할 아구역 (구역)을 정한다. 암이 하나의 아구역에 머물러 있으면 그곳만 절제한다. 문맥에 암이 침습해 있으면 주위의 아구역도 함께 묶어서 절제하게 된다.

여기에서는 우엽의 위, 7번의 아구역을 절제하는 수순에 관하여 설명하겠다.

우선, 전신마취를 한 후, 명치부터 배꼽에 가까운 곳까지 곧바로 절개하고, 그 후 늑골을 따라 비스듬이 위로 절개한다. 알파벳의 「J」와 닮은 절개방식을 하기 때문에, 「J자 절개」라 부르고 있다. 참고로 암이 있는 장소에 따라 한일자로 곧장 절개하는 수도 있다. 절개가 끝나면, 기계로 늑골을 들어올려 속에 있는 간을 앞으로 끌어 당겨낸다.

간에 초음파를 쏘아서 암의 위치를 확인한 후, 절제할 아구역의 경계를 찾는다. 간은 밖에서 보면 기복없이 밋밋한 모양으로, 어디에 경계가 있는지 알 수 없다. 그래서 절제에정 구역을 달리는 문맥의 분지에 인디고 카르민 (Indigo carmine) 색소를 주입하고, 색소의 확산 상태를 보고, 절제범위를 확인한다. 색소는 문맥이 갈라져 혈류를 지배하고 있는 범위에만 퍼지고, 그 부분의 간의 표면이 청색으로 물들기 때문에, 구역을 판별할 수 있다.

● 수술의 수순
명치에서 배꼽 가까이까지 절개하고, 늑골을 따라서 비스듬이 위로 절개
개복.개흉하여 간을 받아낸다.
▼
수술 중 초음파를 사용하여 암의 위치를 확인
▼
색소를 주입하여 절제범위를 확안, 마킹을 함
▼
지혈해 가면서 절제구역을 잘라낸다.
▼
압박 지혈
▼
상처를 봉합하여 종료한다.
▼
절제한 암을 병리검사한다.
▼
실보다 가느다란 혈관도 전부 지혈해 간다.

절제범위가 정해지면, 그곳을 전기 메스로 마킹하여, 집게로 간을 파쇄해 간다, 간은 부드러운 장기로, 여러 가닥의 굵은 혈관이 밀집되어있다. 혈관을 남겨두고, 간 만을 잘르려면 끝이 날카롭지 않은 집게로 간을 부수는 것이 좋다.

간을 자른 후 남은 혈관을 하나씩 실로 기우면서 잘라간다. 굵은 혈관에는 실을 2중으로 꼬아 깁는 공정을 3회 반복하여, 확실하게 지혈한다. 가는 혈관은 한 번만 깁는다. 혈관은 실 (봉합사)보다 가는 것도 전부 지혈한다. 그것이 출혈을 억제하는 포인트가 된다. (이것은 우리 병원의 지혈방법으로, 다른 병원에서는 지혈용 용기를 사용한 지혈법을 사용하는 수가 많은 것 같다).

출혈을 억제하기 위한 궁리로서는 문맥과 간동맥이라는 간에 혈액이 들어오는 혈관의 근원을 집게 등으로 15분 정도 찝어서 혈류를 멈추고, 간으로 들어오는 혈액의 흐름을 일시적으로 억제하는 「간헐적 간유입 혈류차단법 (프링글법)」을 병용한다.

절제가 완료되면, 절제면을 붕대로 눌러 압박지혈을 수분 동안 한다. 최후에 들고있던 늑골을 원래대로 되돌리고, 상처를 틀어막고 종료한다. 절제한 간은 병리검사에 돌려 암의 성질 등을 조사한다.

수술시간은 절제하는 범위에 따라 다르지만, 평균 6-8시간이다.

수술 후 다음날부터 보행개시, 간기능이 안정되면 퇴원
수술을 마친 환자는 다음날까지 중환자실 (집중치료실/ICU)에서 관리하고, 다음날에는 걸어서 병실에 되돌아온다. 통증에 관해서는 등에 삽입한 관으로부터 진통제 (경막외 마취)를 주입하여 컨트롤한다. 필요에 따라서는 진통제를 추가하므로, 통증 자체 때문에 고통받을 일은 거의 없다. 경막외 마취용 관은 수술 후 3일째에는 제거한다.

수술로 일단 저하된 간기능이 이전처럼 회복되려면 2-3주가 걸리지만, 간기능의 상태가 문제되지 않으면 퇴원이 가능하다. 당 병원에서는 7-10일 후가 된다.

● 간 절제의 기본정보
니혼대학 의학부 부속 사카바시 병원의 경우

치료 후의 경과는?
당 병원에서는 수술 후 월 2회의 진단을 2-3개궐간 계속하고, 그 후, 3개월 후, 반년 후에는 회수를 줄여간다. 그것은 최소한 5년간 지속한다.

수술 후 병리검사의 결과로 정기검사의 시기를 변경한다.
퇴원 후에는 평소처럼 생활을 해도 상관없다. 수술로 암을 젤제했다 해도, 만성간염이나 간경변은 치유되지 않았기 때문에 그쪽의 치료는 계속한다.

당 병원에서는 퇴원 후 2-3개월이면 월 2회의 친찰을 받고, 초음파 (에코-)검사나 혈액검사 (간기능과 종양 마-커), 복수나 흉수의 확인을 한다. 그후에는 3개월 후, 반년 후, 1년 후의 간격으로 서서히 사이를 메꾸어 간다. 지방에서 온 사람들에게는 좀처럼 병원까지 오는 것이 힘든다든지, 소개받은 의사가 간 전문의라면, 그쪽의 의료기관에서 경과관찰을 부탁하지만, 그런 사정이 없는 한은 5년간은 단 병원에 경과를 보러간다.

병리검사의 결과로 악성도가 높은 경우, 약간 기간을 좁혀서 진찰을 받는다.

수술 중 사망 사례는 거의 제로, 주의할 필요없는 합병증은 3가지
안전하게 수술이 가능하게 되고, 수술 후 합병증도 크게 감소하고 있다. 단지 그래도 후출혈과 담즙루, 복수, 흉수, 복간내 농양, 피하 농양 등의 합병증에는 주의하지 않으면 안 된다.

수술 후에 서서히 스미는 것처럼 출혈이 생기는 것을 후출혈이라한다. 지혈을 중시하는 풍조 때문에 지금은거의 걱정하지 않고, 당 병원에서는 연간 250건 (담관암, 간이식 등을 포함)의 수술 중 후출혈은 한 건 있을까 말까하다.

절제한 면에서 담즙이 세는 담즙루는 후출혈에 비해 많이 보이는 합병증이다. 담즙루에 관해서는이전에는 저절로 멈출 때까지 기다렸지만, 사람에 따라서는 2-3개월도 걸리는 수도 있었다. 지금은 이삼일 상태를 보다 멈출 기미가 보이지 않으면 담즙이 세고 있는 곳을 재봉합 수술을 한다.

복강내 농양은 절제한 부분에 고름이 차있는 것을 말하며, 열이 나는 등의 징후가 나타난다. 관을 삽입하여 고름을 빼내어 치료를 한다. 피하농양은 절개창 (절개한 상처)에 고름이 차있는 것을 말한다. 특히 간기능이 나쁜 사람은 상처의 치유가 늦어지므로, 피하농양이 생기기 쉽다고 말할 수 있다. 마찬가지로 간기능이 나쁘면 흉수나 복수가 차기 쉽다. 배나 가슴이 괴로울 때는 속에 찬 물을 침으로 빼내는 치료를 한다.

치료성적은 5년 생존율이 60%. 이후의 과제는...
간암의 수술성적은 해마다 향상되고 있고, 전암협 (1997∼2000년)의 부위별 임상병기별 5년생존율은 49.9% (수술 사례만)이다. 20년 전에는 20%였기에, 30포인트 이상 연장되었다.