간 절제 ②

간 절제

니혼대학 의학부 타카야마 타다토시 선생

복수외 빌리루빈, ICG로 간 장애도를 평가
간 장애도를 평가하는 5항목 중 우리들이 중시하고 있는 것은 복수의 유무, 혈청빌리루빈 수치 (이하 빌리루빈), ICG15분 수치 (인도시아닌 그린테스트, 이하 ICG)이다.

복수와 빌리루빈은 은 간 절제의 가능 여부를 보는 판단자료, ICG는 어디까지 간을 절제 가능할지를 판단하는 자료가 된다. 아래에 상세하게 기술하지만, 이 기준도 앞에 나온 마쿠우치 선생이 제창한 것으로부터, 「마쿠우치 기준」이라 불린다.

복수의 유무
복수가 있을 경우는 기본적으로 간 절제가 불가하다.

빌리루빈
빌리루빈은 혈액 중의 붉은 색소인 헤모글로빈이 파괴되었을 때 생기는 황색 색소이다. 원래대로 하면 간에서 대사되지만, 간기능이 나쁘면 그것이 정체되어 혈액 중에 고여있다. 그것이 황달이다. 빌리루빈 검사는 혈액 중에 어느 정도 빌리루빈이 남아 있는지를 보는 것으로, 2.0mg/dl 미만이면 황달이 없다고 판단되어, 간 절제 대상이 된다.

인도시아닌 그린 테스트
ICG는 인도시아난 그린 테스트라는 녹색 색소를 사용한 정밀검사의 하나이다. 이 색소를 한쪽 팔의 정맥에 주사하고, 15분 후에 그 한쪽 팔의 정맥에서 혈액을 채취한다. 그 때에 채취한 혈액의 상태로, 색소가 어디까지 간에서 대사되었는지 알 수있다.

ICG로 조사하는 것은 간의 능력 (예비력)의 정도이다. 측정의 결과, 색소가 체내에 남아있는 비율이 10% 미만이라면 정상적인 간으로 인정되며, 간 전체의 2/3까지 절제할 수 있다. 10-19%라면 1/3, 20-29%라면 1/6이 되고, 30%를 넘으면 종양만을 절제할 수 밖에 없게된다.

간 절제를 할 때는, 사전에 CT나 MRI 등의 화상을 근거로 측정해 둔 절제의 예정범위 (암의 크기+암이 침윤한 혈관의 뿌리까지의 범위)와 ICG를 통하여 얻은 예비능력을 대조한다. 그렇게 한 후에 절제 가능한 범위 내에 암이 수습되면 간 절제의 대상이 된다.

구체적인 예를 들어보겠다. 예를 들면, ICG의 결과가 2.8%인 경우, 간 전체의 1/6밖에 절제가 되지 않게 된다. 하나의 아구역 (亞區域)의 평균이 간 전체의 15%, 1/6이하 (아구역에 따라서 크기가 달라진다) 이므로, 암의 크기가 하나의 아구역에 들어있으면 수술이 가능하지만, 두 개의 아구역에 걸쳐있으면 1/3의 절제가 필요하게 되고, 간 절제는 불가헤게 된다.

장소와 크기와 맥관 침습으로 절제할 구역을 결정한다.

암이 두 군데 이상 있는 경우는, 각각의 암이 있는 구역을 절제하게된다. 그 경우, 절제 가능한 양보다 절제하지 않으면 안되는 양이 커지는 수가 적지않다. 그런 때에는 암만을 도려내는 「종양핵출술」이란 방법을 취할 수도 있다.

문맥 중에 암이 퍼진 「맥관침습」이 있는경우는, 문맥을 매개로 간 내에 암이 전이될 가능성이 있기 때문에, 암과 그 (암이 있는) 문맥마다 절제할 필요가 나온다.

이와 같이 간 절제의 치료계획에는 간기능과 간의 상태의 균형을 잡아가며 치료를 진행해 간다. 그러나 전술한 것처럼 간암의 대부분은 만성간염이나 간경변에서 발병되었기 때문에, 간기능이 나빠서, 수술을 받을 수 없는 환자들도 적지 않다.

실제로, 간암 환자등 중 수술이 가능한 것은 전체의 1/3에 머물러 있는 것이 현상이다.

치료가 어려운 꼬리모양 엽간의 절제를 가능하게 한 「타카야마 수술방식」

니혼대학 의학부 소화기외과의 간암을 취급하는 외과팀에는 30여명의 의사들이 있어 연간 250건 (담관암, 간이식 등을 포함)이 넘는 간 수술을 실시하고 있다. 이것은 국내에서는 가장 많은 수치이다. 암이 생긴 장소나 크기 등, 다른 의료기관에서는 수술이 어려운 환자가 소개를받아 오는 것도 적지 않다.

그 중에서도 당과의 특징은, 미상엽 (꼬리모양의 간엽)이란 장소의 수술을 적극적으로 행하고 있다는 점이다. 미상엽은 간의 뒤쪽, 우엽과 좌엽 사이의 깊은 곳에 있고, 퀴노 분류라는 아구역 중에서는 유일하고, 전면에서는 보이지 않는다. 그래서 미상엽 단도그이 절제는 어렵고, 지금까지는 포기할 수 밖에 없었다. 그것을 가능하게 하는 것이 「타카야마 수술방식 (미상엽 단독전절제술)」이다.

미상엽의 수술은 내가 국립암센터 (현 국립암연구센터)에 근무하고 있을 때 개발한 수술방식이지만, 지금은 국내의 간 외과의도 이 수술방식에 익숙해져서 수술을 하게 되었다. 그렇기는해도, 난이도가 높아, 이 수술을 행할 수 있는 외과의는 아직 한정된 것이 오늘의 현실이다.