간 절제 ①

간 절제
간암의 표준치료 중 하나이다. 「계통적 간 절제」라는 사고방식에 근거하여, 안전하고 확실하게 암을 절제한다. 예전의 간암 수술은 매우 위험하고 어려웠다. 간암의 수술이 시작된 것은 지금부터 60년 정도 전이다. 위암의 수술이 150년 이전에 시작된 것을 생각하면 아직 역사가 일천한 수술이라 말할 수 있다.

간암의 수술이 다른 암의 수술보다 늦은 큰 이유는 수술의 어려움 때문이다. 간은 미세혈관들이 밀집해 있는 혈액의 덩어리와 같은 장기이기 때문에, 적은 절제라도 대출혈을 일으킬 위험성이 있다. 예를 들면, 1980년대의 수술에서는, 1회의 간 수술의 출혈량은 5,000∼10,000ml에 달했다. 인체의 혈액량은 체중의 13분의 1, 약 8%, 즉 체중 50kg의 사람의 체내에 있는 혈액량은 4,000ml이다. 일반적으로는 혈액의 절반을 잃으면 생명이 관계된다고 말하지만, 자신의 혈액량을 상회하는 양을 간 수술로 잃어버린다는 말이다. 당연히, 수술을 해도 따라 잡을 수 없을 수 없고, 수술 사망률은 10∼20%라는, 유감스럽게도 도저히 좋은 성적이라고는 말할 수 없는 상태이다.

또한 많은 경우, 간암 환자는 간염, 간경변 등이 있어 간기능의 저하를 수반하고 있다. 간 절제에 있어서는 가능한 한 절제범위를 줄여 간을 남겨두는 것이 바람직하지만, 1985년 이전에는 우엽을 절제할가, 좌엽을 절제할가 라는 「엽 절제」밖에 방법이 없어, 크게 잘라서 간기능을 저하시키고, 간부전을 일으켜, 수술 후 사망하는 사례도 적지 않았다.

안전하고 확실하게 암을 절제
이러한 어려운 간암의 수술이 극적으로 변한 것은 1985년의 일이다. 간을 복수의 구역으로 나누어, 구역별로 절제하는 「계통적 절제」라는 사고방식이 실제 수술에서 적용할 수 있게 되었기 때문이다.

표면상에는, 간은 하나의 덩어리로 밖에 보이지 않지만, 실제로는, 가운데 들어있는 문맥이 여러 갈래로 나누어져, 각각의 혈류의 범위에 따라 8개의 구역 (지배영역)으로 나뉘어져 있다. 이 이론에 기초하여 간을 절제하면, 각각의 문맥의 분지가 지배하는 영역을 통재로 절제할 수 잇기 때문에, 재발도 줄여준다. 환자의 간을 가능한 한 남겨두려는 집도의의 희망에도 맞는다. 더욱이 「계통적 절제」는 현대의 간 절제에 불가결한 사고방식이라 말할 수 있다.

이와 같이 간을 8개의 구역으로 분류하는 사고방식을 「퀴노 분류」라 부른다. 이것을 최초로 발견한 프랑스의 퀴노 교수의 이름을 단 것이다. 퀴노 분류에서는, 좌엽은 2에서 4번, 우엽은 5에서 8번이라는 구역에 번호를 붙이고 있다 (1번의 미상엽이라 부르는 등쪽의 구역이다). 이론 자체는 1954년에 제창되었지만, 당시에는 아직 탁상논리에 지나지 않았다. 그것을 1985년에 최초로 수술에 적용하여, 「마쿠우치 수술식」으로서 발표된 것이 일본 간외과의 선구자 마쿠우치 마사토시 선생 (일본적십자사 의료센터 원장)이다.

더욱이, 약간 복잡해지지만, 구역에 관해서는 「힐-리 & 슐로이 분류」에 의한 분류방식도 있다. 구역의 분할방식은 퀴노 분류와 같지만, 이쪽의 분류가 보다 간단하게 4개로 나눈다.

세밀한 지혈로 출혈량을 줄여 헌혈 이하의 출혈량
마쿠우치 수술방식으로 출혈량을 대폭 감소시켰다해도, 역시 간 수술은 출혈량이 많아진다. 거기에 대해 최근에는 간으로부터의 출혈을 억제하는 기술이 확립되어, 수술 중의 출혈량은 평균 1,000ml 정도까지 줄일 수 이쎅 되었다. 그 결과 수술 중 사망률은 20년 전의 20%에서 1∼2%로 대폭 감소하였다.

현재, 많은 간전문 외과의들이 사용하고 있는 것은 에너지 devise라는 지혈용 도구 (마이크로파 조직응고장치, 초음파 메스, 하모닉 수술칼)로 지혈하는 방법이다. 혈관을 열 등으로 변성을 시켜서 틀어막아, 지혈시켜 나간다.

한편, 우리들 니혼대학 외과팀에서는 devise로 열처리하는 지혈법을 취하지 않고, 혈관을 비단실로 깁는 정통적인 처리방법을 취하고 있다. 때로는 실보다 가는 혈관을 깁기도 하고, 대단히 세밀한 작업으로 시간이 걸리지만, 안전하고 확실하게 지형되는 이점이 있다. 이런 기법에 의해, 당 병원에서는 평균 출혈량은 377ml로 일본 최소량이며, 헌혈분 (400ml) 이하로 억제하고 있다.

간장애도는 A라면 수술 가능, C는 불가, B는 상황에 따라
● 간절제의 적용
. 간장애도가 A (혹은 B)
. 종양의 수가 3개 이내
. 종양의 크기는 제한 없음

이 3가지 조건을 동시에 만족시키는 경우는 간 절제의 적용이 가능하다. 간 절제의 이점은 간암에 대한 가장 완치성이 높은 치료라는 것이다. 단지, 간기능을 고려하여 수술의 가부나 범위를 생각하지 않으면 안된다는 어려움이 있다.

간 절제에서는 간기능을 판단하는 기준으로서 「간 장애도」릏 사용한다. 간 절제가 가능한 것은, A 즉 기능이 양호한 사례가 된다. B는 사례에 따라서, C는 기본적으로 수술을 받을 수 없다. 당 병원의 수술의 비율을 보면, A의 비율이 약 80%, B가 약 20%이다.
암의 크기는 별로 묻지 않지만, 클수록 절제범위도 넓어지고, 간기능의 유지가 어렵게 된다.

니혼대학 의학부 타카야마 타다토시 선생