전립선암 환자가 체간부 방사선요법(SBRT)을 선택하는 이유는?

전립선암 환자가 체간부 정위 방사선요법(SBRT)을 선택하는 이유는?

　전립선암은 남성들이 앓는 암 중 2번째로 많은 일본 내에서도 중요한 암입니다. 지금까지 전립선암 치료법은 수술이 첫 번째 선택이었습니다. 그러나 근래에는 기술의 진보에 의해, 전립선에 많은 방사선을 안전하게 조사하는 "강도 변조 방사선 치료(IMRT)"나 소 선원 치료 등, 새로운 치료법이 개발되었습니다. 또 IMRT는 진화하고 강도 변조 회전 방사선 치료(VMAT)로 불리는 기술에 발전되었다. 합계 5회와 매우 적은 횟수로 치료가 완결되는 "체간부 정위 조사 (SBRT)"도 2016년에 국소성 전립선암에 보험 적응이 되었습니다. 이번은 이 SBRT에 대해서, 오오후네 중앙 병원 방사선 치료 센터의 츠루가이 유이치로 박사에게 이야기를 들었습니다.

목차

. 위험도에 따라 전립선암을 5가지로 분류, 치료법의 선택

. 수술도 방사선도 가능한 전립선암의 경우, 치료방침은 어떻게 결정하나?

. SBRT와 다른 방사선 치료의 차이점은? 

SBRT를 선택하는 이유는?

위험도에 따라 전립선암을 5가지로 분류 및 치료법의 선택

전립선암은 어떤 병일까요?

　전립선은 방광 아래에 있는 호두 크기의 장기로, 정액을 보호하는 분비액을 생산하는 기능이 있습니다. 거기에 발생한 암이 전립선암으로, 특징으로서는 다른 장기에 발생하는 암에 비해, 대체로 진행이 느린 편입니다. 다만 만만하게 보는 것은 금물입니다. 환자에 따라서는 때로 급속히 진행되어, 림프절이나 뼈에의 전이되며, 때로는 폐나 간에 전이됩니다. 그리고 마침내 죽음에 이르기도 합니다.

전립선암의 증상은 어떤 것일까요?

　원래 전이가 일어나고 있어도 처음에는 무증상으로, 환자가 자각할 수 있는 증상이 일어나는 것은 꽤 진행된 상태입니다. 자각 증상으로서는, 자주 소변이 보고 싶어지는 빈뇨나 배뇨하기 어려운 배뇨장애와 혈뇨 등입니다. 또, 뼈 전이가 커지면, 통증으로 밤에 잠을 잘 수 없고 그 외에도 마비, 빈혈 등의 증상이 나타나게 됩니다.

검사는 어떻게 진행될까요?

현재는, 우선 전립선암에 걸리면 상승하는 전립선 특이항원(PSA)의 양을 혈액검사로 조사합니다. 이 검사는 각 시읍면이나 기업에서 실시되고 있는 검진 항목에 포함되어 있는 수가 많아지고 있습니다.

　이 검사에서 혐의가 있으면 직접 주사바늘을 찔러 조직을 채취해 조사하는 전립선 생체검사를 실시합니다. 이것으로 암을 찾으면 전립선암으로 진단받습니다. PSA 상승을 계기로 치료가 필요 없는 초기의 암이 발견되는 것도 나름대로 있기 때문에 검진을 통해 PSA를 측정하는 것은 과잉진료로 이어질 것이라는 생각도 일각에서 있습니다만, 악성도 높은 전립선암 환자를 조기에 치료할 수 있는 기회가 되기 때문에 대체로 검진으로서의 PSA 검사는 의미가 있다고 생각합니다.

전립선암 분류는 어떻게 이루어질까요?

　암은 암세포의 확대와 림프절이나 다른 장기의 전이 여부에 따라서, 스테이지 1~4의 진행도 분류가 사용될 것이 많지만, 전립선암이 미국 종합 암 센터 네트워크(NCCN)의 진행도 분류가 사용되는 것이 일반적입니다. 이 분류에서는 암세포의 확대와 림프절이나 다른 장기의 전이 여부와 함께 PSA검사 값, 전립선 생검(생체검사)으로 판명된 암세포의 악성도를 모아서 위험도를 분류하고 있습니다.(표 1)이 판정에서는 저 위험으로부터 높은 위험도의 3단계로 평가됩니다.

表１．NCCN위험도 분류（Version 2 .2016）에 근거한 진행도 （오후네 중앙병원 방사선센터 웹사이에 근거한 암 플러스 편집부에서 작성）

※T분류： 촉진 및 화상에서 판단한 전립선 국소에 있는 전립선암의 확산

＃글리슨 스코어 ：생검으로 얻은 병리 조직상의 전립선암 세포의 악성도

＊PSA：정상 전립선 세포와 전립선암 세포에서 생산되는 물질. 전립선암의 발견이나 치료효과 판정에 사용된다.

δ 원격전이： 골반 림프절 이외의 장기로의 전이

위험도 분류별로 어떤 치료가 이루어질까요?

　앞에서 말한바와 같이 전립선암 그 자체의 진행이 느린 것도 적지 않은 수도 있어, 낮은 위험으로부터 중간 위험까지의 경우, 향후 어느 정도의 여명이 기대될 것인가 하는 기대 여명에 따라서는 PSA치 측정이나 생검을 정기적으로 실시하면서, 당분간은 치료를 하지 않고 경과 관찰을 실시하는 일도 있습니다. 단 이것은 평생 치료를 하지 않아도 된다는 뜻은 아닙니다. 해외에서는 낮은 위험도로 당초 무 치료 경과관찰을 선택한 환자분이라도, 그 후의 경과 관찰로 암의 진행이 인정되었기 때문에, 반수 이상의 환자는 최종적으로 치료를 실시했다고 보고되고 있습니다.

　전이가 없는 전립선암에의 치료는, 어느 위험도라도 수술, 방사선 요법 어느 쪽도 선택사항이 되어, 치료 성적에 별로 차이는 없습니다. 방사선요법에는 신체 밖에서 방사선을 쪼이는 외부 방사선요법과 방사선성 물질을 내포한 작은 캡슐을 전립선에 넣는 소선원 요법이 있습니다. 복수의 치료법을 조합하기도 합니다. 수술에서는 암의 진행도나 수술 소견에 따라서는 수술 후에 외부 방사선 요법이나 호르몬 요법을 추가합니다. 방사선치료에서도 외부 방사선요법과 소선원 치료를 조합하는 경우나 호르몬요법을 추가하는 경우가 있는 등 선택할 수 있는 치료법이 다양합니다. 환자 개개인에 따라 최적의 치료 방침을 선택하기 위해서는, 비뇨기과 의사와 방사선 치료의의 양쪽에서 충분히 이야기를 듣는 것이 중요합니다.

　전이가 있는 환자에 대해서는 호르몬 요법이 기본입니다만, 전이가 있어도 외부 방사선 요법을 추가하는 의의가 있는 "복수 전이"라고 불리는 병의 상태도 있다고 최근 듣게 되었습니다. 그러나 새로운 개념 때문에 전이가 있더라도 외부 방사선 요법을 추가할 의의가 있는 환자분을 구체적으로 어떻게 정의할 것인지 세부적인 부분에서 전문가들 간에 논의가 있는 상황입니다. 신중하게 적응을 판단해 치료 경험을 쌓아 올리는 것으로, 유효성을 검증하는 것도 현재의 과제의 하나입니다.

수술도 방사선요법도 가능한 전립선암의 경우, 치료방침은 어떻게 결정하는가?

전립선암에 방사선 치료를 하는 환자들은 어떤 분이 더 많을까요?

　전이가 없는 전립선암에서는 70세 이후의 환자가 대부분으로 90세를 넘은 고령의 고객이나 뇌경색, 파킨슨 병 등의 지병을 가진 환자도 방사선 치료를 받고 있습니다. 치료 시작 전에 신체의 허약함과 식욕 저하로 일상생활에 지장이 나오지 않을까 우려되는 환자도 가끔 계시지만요, 그런 분들도 치료 기간 중에도 골프나 테니스 등의 취미도 포함하여 평소의 생활을 계속할 수 있고, 환영 받는 것을 자주 봅니다. 반면 70세 미만의 비교적 젊은 환자라도 수술에 따른 합병증을 우려하거나 일을 우선하고 싶은 경우는 방사선 치료를 선택됩니다.

낮은 위험에서 고위험까지는 수술과 방사선 치료 중 어느 것을 선택할 수 있을까요?

　수술과 방사선 치료 모두 치유율에는 차이가 없습니다. 반면 두 가지 가 다른 것은 치료기간과 치료에 따른 일시적인 합병증의 종류입니다. 그 때문에, 치료 방침의 결정에 즈음해서는, 환자의 의향도 중요합니다. 환자가 어떠한 가치관이나 라이프 스타일을 가지고 있는지에 따라서, 같은 암의 진행도에서도 적절한 치료 방침은 바뀝니다.

　다만, 수술과 방사선 치료 제각각 의학적으로 치료를 하기 어려운 상황은 있습니다. 예를 들면, 과거에 골반 내 수술의 경험이 있는 경우, 수술은 피하는 경향에 있습니다. 또, 심근경색이나 뇌졸중등의 심혈관 질환 등의 위험으로부터, 혈액이 굳기 어렵게 하는 약을 복용하고 있는 환자나 전신마취에 위험을 수반하는 환자에서는 수술은 적합하지 않습니다. 방사선 치료에서는, 과거에 전립선에 일정량 이상의 방사선이 조사되고 있는 경우나, 위를 향한 안정적 자세를 유지할 수 없는 환자 등은 치료를 적용할 수 없습니다.

수술과 방사선 치료에는 어떤 종류가 있을까요?

　우선 수술에는 통상적인 개복 수술, 복강경 수술, 복강경 수술의 1종인 Da Vinci(다빈치)를 이용한 로봇 수술이 있습니다. 방사선 치료에서는, 최신의 치료로서 알려진 고정밀도 방사선 치료로서 강도 변조(회전) 방사선 치료(IMRT/VMAT)와 소선원 요법이 있습니다.

　IMRT/VMAT는, 모양이 가지런하지 않은 암 병소의 형태에 맞추어 방사선을 가능한 한 집중시켜 조사 하는 치료 기술로, 부작용을 억제하면서 치료 효과를 향상시키는 것을 기대할 수 있습니다. 이 기술을 활용한 가장 일반적으로 행해지고 있는 치료법이 "통상 분할 법"으로 1회당에 적은 방사선 조사량을 평일 매일 약 2개월간 계속하여 조사하는 치료법입니다. 또, 근년 IMRT/VMAT의 조사 기술을 이용하여 1회당 방사선 조사량을 늘리는 대신에 총 5차례 조사로 치료를 완료하는 "정위 체부 방사선 요법(SBRT)", 이른바 핀 포인트 방사선요법도 보험 적용이 되었습니다.

수술과 방사선 치료의 각각의 장단점을 알려주세요.

　수술의 장점은, 우선 전립선 비대에 수반하는 배뇨 곤란도 해소할 수 있는 것을 들 수 있습니다. 힘을 주지 않으면 배뇨할 수 없거나 또는 잔뇨감이 강한 등 배뇨 곤란으로 일상생활에 지장이 있는 환자에게 적절한 치료입니다.

　반대로 단점은, 수술 후, 가끔 패드가 필요한 요실금이 지속되는 것과 발기 기능이 장애될 확률이 높은 것입니다. 발기기능을 유지하기 위해 발기신경 온존술이라는 수술방법도 있는데 이 방법으로도 발기부전 발생률이 방사선치료와 비교해 높습니다.

　다만 수술 직후 합병증은 있지만 발기부전을 제외하면 방사선 치료와는 달리 치료 후 몇 년 후에야 생기는 합병증이 나타나지 않습니다.

　방사선 치료 전반의 장점은 대부분의 경우 외래통원에서 치료가 가능한 점을 들 수 있습니다 .또, 통증 등은 없고, 체력이 저하되고 있는 고령자라도 권태감을 느끼지 않고, 발기 기능도 당분간 온존되기 쉬운 것 등입니다.

　반대로 방사선 치료의 단점은 빈도는 낮지만 치료의 약 10년 후까지 혈뇨, 요로 근육통 등의 배뇨 장애나 혈변 등의 배변 장애가 일시적으로 일어날 수 있는 일입니다. 이들 증상은 치료를 요하는 일 없이 몇 달에서 1년 넘으면 사라지는 일이 많지만 드물게 중증이 될 수 있어 의사로서도 치료와 경과 관찰 기간 내내 주의하고 있습니다. 또 1%미만의 빈도지만 수십 년 후에 방사선을 조사한 부근의 방광, 직장, 근육, 뼈 등으로 방사선 치료에 따른 암이 발생할 수 있습니다.

SBRT와 다른 방사선 치료의 차이점은? SBRT를 선택하는 이유는?

근래에는 방사선 치료 중에도 SBRT가 주목받고 있는 것 같은데요?

　고정밀도 방사선 치료 중 가장 많이 이루어지고 있는 치료법은 IMRT/VMAT에 의한 통상 분할법으로, 치유율은 수술과 같은 정도로 높고 안전성도 높은 좋은 치료법입니다. 그러나 약 2달 동안 평일 에 매일 통원할 필요가 있어 불편합니다.