간암의 중입자선 치료 어떻게 하나? 치료 후의 경과는?

강한 파괴력으로 진행암을 차단
탄소이온을 가속시켜 생기는 중입자 선으로, 암을 파괴하는 치료입니다.
정상세포에 미치는 영향이 적고 치료기간도 짧기 때문에 몸에 부담이 되지 않습니다.

탄소 이온을 고속으로 부딪쳐 암세포의 DNA를 부수다
중입자 선은 방사선의 하나로, 이 중입자 선이 가지는 강한 힘으로 암을 집중적으로 때리는 치료법을, 중립자선 치료라고 합니다. 간단히 말하면, "초고속으로 날고 있는 탄소 이온을 암세포에 부딪쳐 암세포의 DNA를 망가뜨리고 증식을 막아 암을 사멸시킨다."라고 하는 치료입니다.

중립자에는 탄소나 네온, 실리콘, 아르곤등이 있습니다만, 이것들 중에서 현재 암 치료에 이용되고 있는 것은, 탄소 이온입니다. 이 때문에, 중입자 선을 "탄소 이온선"이라고 부르기도 합니다.

최대 에너지는 암이 있는 위치에서 방출됩니다.
방사선 요법의 동료에게는, 중입자선 외에, X선, 양성자선이 있습니다.

X선은, 치료 뿐 만이 아니라 검사(X선 검사나 CT검사) 등에서도 사용되고 있는 범용성이 높은 방사선으로, 고속의 전자를 대상의 원자에 부딪혀 만듭니다. 한편, 양자선은 수소의 원자핵인 양성자를 가속시킨 것으로, 중입자선과 같은 "입자선"의 동료입니다. 성질도 중입자선과 비슷해 간암 치료에도 이용되고 있습니다.

방사선의 특성으로서 X선은 체표 면에서 얕은 곳(1~3cm내외)에서 선량이 가장 커지며 몸을 뚫습니다. 한편, 중입자선이나 양성자선은 선량에 따른 깊이에 머물러, 몸을 통과하지 않습니다. 멈추기 직전에 단번에 강한 힘을 방출해 피크상의 좁은 고 선량역線量域(브랙 피크)을 형성해, 그것보다 손전의 선량은 낮고, 속은 조사되지 않습니다. 피크를 노린 장소(암의 위치)에 맞추어 조사를 실시하는 것으로, 병소에 선량을 집중시켜 주위의 정상적인 조직의 선량을 낮출 수 있어 안전하게 치료를 실시할 수 있습니다.

중입자선과 다른 방사선과의 가장 큰 차이는 파괴력입니다. "중립자는 양자나 전자보다 질량이 크기 때문에, 방출했을 때의 파워도 강해집니다." 중립 자선이 내뿜는 세포에 대한 파괴력은 양성자선 2~3배에 이릅니다. 이와 같이, 중입자 선은 암에 대해서 효과적인 치료법입니다.

●중입자선 치료의 특징
방사선요법 중에서 암을 파괴하는 힘이 가장 강하다.
정상세포에 미치는 손상이 적다.
치료 기간이 짧다 (입원 : 3박 4일)
암의 축소 . 재발을 억제하는 효과가 크다.

세계 최초의 중입자선 치료 시설은 축구장과 같은 넓이를 가지고 있다
중립 자선에는 몸속에 있는 암을 두드리는 효과가 있을지도 모른다는 말을 들게 된 것은 1980년대입니다. 1993년에는 방사선 의학 종합 연구소가 세계 최초로 중입자 방사선에 의한 암 치료 장치"HIMAC(Heavy Ion Medical Accelera-tor in Chiba)"를 가동시켰습니다. 그 이후, 연구소의 부속 시설인 당원에서는 간암을 시작해 여러 가지 암에 대해 중입자선 치료의 임상 연구를 계속해 그 성과를 국내외를 향해서 발신하고 있습니다.

HIMAC에서는 상시적으로 라이나 싱크로트론이라는 가속기로 가속된 탄소이온에서 중입자선이 만들어지고 있습니다. 이것을 필요에 따라서 치료 조사실에 있는 조사 장치로 보냅니다. 중립자를 가속시키기 위해 필요한 공간은 축구장만큼 넓기도 합니다. 그 때문에, 중립자선 치료 장치를 도입하려면 넓은 땅이 필요하게 되는 등 조건이 한정되어 버리는 것이 문제라고 할 수 있을지도 모릅니다. 현재, 일부의 시설에서 소형화도 진행되고 있습니다.

치료 시에는, 의사나 진료 방사선 기사가 치료 조사실 옆에 있는 조사 관리실에서 모니터를 보면서 환자분에게 맞는 선량을 조사합니다. 치료 조사실에는 수직조사, 수평조사를 할 수 있는 장치가 설치되어 있으며 세로, 가로 양쪽에서 조사가 가능합니다.

치료를 받은 간암 환자는 약 400명, 치료 기간은 2일간

● 중입자 선 치료의 누적 환자 수 :
중입자선 치료는 다양한 부위의 암을 대상으로 현재까지 6,535건을 시술. 그 중 간암은 425건으로 전체의 6.5%에 해당된다. (일본국립암연구센터 자료)

우리 병원이 간암에 대해서 중립자선 치료를 시작한 것은 1994년입니다. 3차 임상 시험을 거치고, 2005년 9월 선진 의료로 인정을 받았습니다.

지금은 하루 1회 조사를 2일 간 계속한다는 스케줄로 치료를 하고 있습니다. 치료로 조사하는 총 선량(단위는 인체가 받은 방사선의 에너지 양으로 그레이)은 45그레이, 하루의 선량은 22.5그레이입니다. 크기와 암의 한 장소에 따라서는 같은 선량으로 4일 간·4번의 치료를 하는 경우도 있습니다.

원칙상 2일에 종료하는 스케줄로 현재 선진 의료로 치료를 제공하고 있으며 횟수가 많을(4~15회) 때와 같은 효과가 인정되고 있습니다.

3cm이상이 적용에 적합, 고령자도 치료 가능
중입자선 치료를 받을 수 있을지 어떨지는, 사전의 진찰과 그 결과를 기초로 행해지는 컨퍼런스에 의해서 결정됩니다. 구체적으로는, 다음의 조건이 됩니다.

우선 간 기능이 중급 이상으로 유지되고 있어("Child-Pugh분류"로 A나 B) 암이 한 곳에 국한된 사례입니다. 또 3cm이상의 암은 전자파 소작(초등 약)요법으로는 어렵기 때문에 중립자선 치료의 좋은 적용 대상이라고 생각하고 있습니다. 다만 치료가 가능한 암의 크기에도 한계가 있어 13cm이상이 되면 중입자선이 맞지 않는 부분이 나올 우려가 있어 원칙, 대상이 되지 않습니다.

나이나 지병은 문제가 아니라 오히려 나이가 많거나 따로 질환이 있어 다른 치료를 하지 못하는 사람에게는 받는 장점이 큰 치료라고 생각합니다. 본원에서 치료를 받은 최고령의 환자는 87살이었습니다. 심장병이 있어 수술은 무리였지만, 중립자선 치료를 하면서 5년 이상 잘 지내고 있습니다.

또한 암이 간 내에 있는 문맥이라고 하는 혈관에 퍼져 뚜껑을 닫아 버리는 문맥 종양 전이가 되어 있는 경우나, 암이 문맥이나 간 동맥, 하대정맥 등의 사이에는 섞여 있어 수술이나 라디오파 소작 요법이 어려울 때도, 중입자선이라면 치료 가능합니다. 혈관에 대해서는 중입자선의 영향이 적기 때문에(감수성이 낮음) 암만 사멸시킬 수 있기 때문입니다.

한편, 암이 다른 장기로 전이되어 있는(원격 전이) 경우, 혹은, 암이 간 내에 다수, 흩어져 있는 경우는 치료할 수 없습니다. 이것은 간 내의 일정한 제한된 범위에 중입자선을 쪼여 쏜다는 방사선 요법의 특징에 따른 것입니다.

이 외 , 복수가 있으면 간의 위치가 어긋나, 정확한 조사를 할 수 없게 되므로, 대상이 되지 않습니다. 복수가 조절되어 있으면 치료가 가능합니다. 암이 위나 장 등 주위의 장기의 근처에 있는 경우도, 그러한 장기에 중입자선이 맞아 천공 등을 일으킬 위험성이 있으므로 실시할 수 없습니다.

치료의 진행방식은?
사전의 검사나 진찰로, 치료하도록 정해지면, 다음과 같은 순서로 준비를 진행시켜 나갑니다.

우선, 치료 중에 몸이 움직이는 것을 막는 고정구를 만듭니다. 고정구는 누웠을 때 몸 모양에 맞춘 것으로 몸 밑에 발포 스티롤 알갱이가 든 봉지를 깔고 몸 위에서 플라스틱 카버를 씌웁니다. 고정구를 만들 때 우리가 신경 쓰는 것은 "고통 없이 가만히 있을 수 있도록 한다."는 것입니다. 자세가 맞지 않는 고정구라면, 치료 중, 마음이 불편해져, 환자분에게 있어서 부담이 되기 때문에, 미리 그것을 전해, 제작에 들어가기 전에 위화감이 있으면 사양하지 말고 말해 주었으면 좋겠다고 부탁하고 있습니다.

다음에 금속 마커를 간 속에 매립합니다. 간은 호흡으로 위치가 바뀌어 버리므로, X선 사진에 비치는 마커는 방사 위치를 확인하는데 도움이 됩니다. 삽입 때는 국소 마취를 하고 길이 3mm, 굵기 0.5mm정도의 작은 금속 조각을 1~2개, 초음파 화상을 보면서 암에 가까운 가장자리에 유치합니다. 이 처치 후에는 안정이 필요하므로, 입원해 주십시오.

계속해서, 치료를 받는 자세(고정구를 붙여 누운 상태)로 CT를 찍고, 화상으로 간의 형상이나 암의 위치 등을 확인합니다. 치료할 때와 같은 자세를 취하는 것은 간의 모양이 체위에 따라 변하는 것을 피하기 위함입니다. 의사나 진료 방사선 기사는, 이 CT를 기초로, 조사 범위나 선량을 세세하게 결정해 갑니다. 또 화상 데이터로부터 암의 형태에 맞춘 콜리미터와 보라스를 작성합니다. 이들이 완성되기까지 3일 정도 걸립니다.

콜리미터와 보라스가 완성되면, 치료의 리허설을 실시합니다. 환자에게는 실제 치료와 같은 자세로 누워계시며, 불편함이 없는 것을 확인하고, 치료시의 대조용 X선 사진을 촬영합니다.

● 중입자선 치료가 가능한 조건
치료 가능
・간 기능이 Child-Pugh분류로 A 또는 B
・암이 국한되어 있다.
・크기는 관계가 없지만 13cm 이상은 곤란하다.

치료 불가
・복수가 차 있다 (복수의 조절이 가능하다면 치료가 가능할 수 있다)
・다발성 암과 위나 장 가까이에 있는 암.
・원격 전이가 있다.

우리 병원의 경우는 리허설 전날 입원, 2일 간 치료, 치료 후에는 당일 또는 다음날 퇴원이라는 3박 4일 일정을 원칙으로 하고 있습니다. 치료는 2일에서 2회 치료, 1회 22.5그레이, 합계 45그레이의 선량을 조사합니다. 선량 비율은 암의 크기와 부위에 따라 조정하는 일이 있습니다. 조사는 수평과 수직 방향의 2방향에서 실시합니다.

치료 당일 조사실에 오면 리허설대로 턱하니 누워 진료방사선 기사가 자리를 잡아갑니다.

위치를 맞춘 후 조사에 들어갑니다. 간암에서는 호흡에 맞춘 조사 "호흡 동기 조사법"을 실시합니다. 이것은, 간은 호흡에 의해서 오르내리기 때문에, 조사 범위에 엇갈림이 생기지 않도록, 조사의 타이밍을 결정하는 설정을 실시하는 것입니다. 위치 맞추었을 때에 환자의 몸 표면에 적외선 발광 장치를 설치해 두고, 호흡에 수반하는 몸의 움직임을 모니터 합니다.그 움직임은 파형으로 나타나기 때문에, 파형이 일정한 라인보다 내려갔을 때(숨을 내렸을 때)의 타이밍에 조사해서 갑니다.

실제 치료에서 환자는 가만히 누워있을 뿐입니다. 통증과 뜨거움을 느끼는 것은 없지만, 30분 정도 일체 몸을 움직이지 않는 것은 조금 괴로울지도 모릅니다. 처리 시간은 총 몇 분 정도입니다만, 위치 맞추기나 호흡 같은 기간 조사하기 때문에 치료 시간은 합계 20~30분 정도 걸립니다. 끝난 후에는 걸어서 그냥 병동으로 돌아갑니다.

● 치료 순서
1. 환자복으로 갈아입고 시술대에 눕는다.
2. 진료 방사선 기사가 고정구에 환자의 몸을 고정시킨다.
3. 적외선 발광장치를 설치하여 호흡주기 조사를 설정한다.
4. 조사 부위의 위치를 맞춘다. (15분 정도)
5. 진료 방사선 기사가 조정실에서 조사 장치를 조작한다.　
6. 중입자선 조사 (총 2~3분)

● 주요 합병증
피부 장애
햇볕에 탄 것처럼 착색이 되고, 치료 후부터 6주 정도 지나면서 가장 심해지는 수가 많다.
골절
중입선이 닿은 부위의 뼈가 물러져서 골절되기 쉽다.

기타
페렴 등

치료 후의 경과는?
수개월에서 1년 걸려서 서서히 암이 작아져 갑니다. 방사선의 전문가가 아니면 변화를 알기 어려운 것으로부터, 치료 후도 계속해서 후속 관찰을 실시합니다.

가장 심한 피부장애는 약 6주 후에 나타나므로 주의
치료 후에는, 너무 피곤하거나 탈수 등에 주의합니다.

치료에 따른 부작용은 대체로 가볍고 9할 이상이 무증상으로 보냅니다. 간 기능은 약간 변화해도 큰 문제는 되지 않습니다.

일어날 수 있는 부작용 중에 햇볕에 탄 것 같은 피부 장애는 조사 직후가 아니라 6주 후쯤에 절정을 맞이합니다. 특히 치료를 필요로 하는 것은 아니지만, 2~3주일이 지나도 피부에 흐미하게 밖에 착색이 되지 않으므로 환자는 괜찮다고 생각해 버린 뒤 피부의 색이 짙어져서 놀라는 수가 많습니다.

그 외 , 드물지만 중입자선이 폐에 해당하면 폐렴을 일으키는 일이 있습니다. 또, 중입자선이 맞은 부분의 갈비뼈가 물러져, 사소한 일로도 골절되는 수가 있으므로 주의가 필요합니다.

국소제어율은 약 90%, 생존율은 3년 후 66%
중입자 방사선 치료의 유효성에 대해서 먼저 국소 재발을 얼마나 억제되었는지를 보는 국소 제어율을 보면 암의 크기, 장소, 치료 횟수에 관계없이 약 90%로 매우 높았습니다.

생존율에서는 중립자선 치료의 좋은 대상이 되는 5cm이상의 암, 간 기능이 좋은 Child-Pugh 분류의 A그룹만 보면 1년 만에 93%, 3년 만에 66%, 5년째에서도 43%로 좋고, 간 절제(5~10cm의 암의 경우, 1년째 82%, 5년째 44%)와 다름없는 치료 성적을 얻고 있습니다(암 절제의 성적은 제18회 전국 원발성 간 암 추적 조사 보고에서).