유방암 환자, 림프절 방사선 치료 건너뛸 수 있을까?

더 많은 표적치료제부터 덜 광범위한 수술까지, 의사들은 유방암 치료 방법을 계속해서 정밀하게 개선하고 있다. 

특히, 새로운 발견은 이미 인근 림프절로 퍼진 유방암에 대한 수술(종괴절제술 또는 유방절제술)을 받은 일부 사람들이 해당 림프절을 표적으로 하는 방사선요법을 안전하게 건너뛸 수 있음을 시사한다. 이번 연구 결과는 수술 전 화학요법에 반응하고 수술 당시 림프절에 더 이상 암 징후가 없는 사람들에게만 적용된다.

국소 림프절 조사(RNI)로 알려진 문제의 방사선 유형은 림프절에 남아 있는 암세포를 파괴하고 암이 재발하거나 신체의 다른 부위로 퍼질 가능성을 낮추는 것을 목표로 한다. 그러나 이를 사용하면 림프부종이라는 잠재적으로 환자를 쇠약하게 만드는 질환을 비롯한 부작용이 발생할 수도 있다.

임상시험에서 림프절에 국소 림프절 조사(RNI)를 받은 사람과 그렇지 않은 사람 사이에 암이 재발하거나 재발할 가능성에는 차이가 없었다. 국립암연구소가 지원하는 임상시험의 초기 결과는 2023년 12월 샌안토니오 유방암 심포지엄에서 발표되었다.

그 이후로 종양학계에서는 이 연구에 관해 많은 논의가 있었다.

유방암 치료에 관한 일부 전문가들은 이번 새로운 발견이 일부 유방암 환자들의 치료 방식을 바꿔야 한다고 말했다. 그러나 일부 의사들은 샌안토니오에서 제시된 결과를 바탕으로 특정 환자에게 RNI 권장을 중단할 계획인 반면, 다른 의사들은 치료 권장 사항을 변경하기 전에 더 많은 데이터를 보고 싶다고 말한다.

이것은 우리의 방사선 종양학 실무에 매우 중요한 연구가 될 것이다. 그러나 일부 의사에게는 더 자세한 임상 결과가 나올 때까지 현행의 치료법을 사람들에게 권장하는 일을 바꾸는 것은 시기상조라고 말한다.

이러한 세부 정보를 갖는 것은 방사선 종양 전문의가 인근 림프절로 퍼진 유방암 환자에게 더 많은 정보를 바탕으로 권장 사항을 작성하는 데 도움이 될 것이라고 시험에 관여하지 않은 NCI 방사선 종양학 부서의 킬리안 살레르노 박사는 말했다. 살레르노 박사는 암의 재발 가능성에 영향을 미치는 다른 측면과 치료도 있을 것이라고 설명했다.

그래서 재발 위험을 더욱 낮추기 위해 RNI와 같은 치료법을 추가하는 것의 이점은 초기 위험이 무엇인지에 따라 달라질 것이다. 결론은 방사선 치료에 대한 결정은 여전히 ​​환자 개인에 맞게 이루어져야 한다.

화학요법을 투여하는 시기를 바꾸면 방사선요법의 필요성이 바뀔 수 있다

초기 유방암 환자의 경우, 의사들은 전통적으로 수술을 통해 암을 최대한 제거한 후, 체내에 남아 있는 암세포를 죽이기 위해 화학요법과 방사선요법을 통한 추가 치료를 권장해 왔다. 유방암의 가장 큰 위험은 의료진이 알기도 전에 혈류를 통해 신체의 다른 부위로 퍼질 수 있다는 것이다. 그리고 림프절은 종종 그 전이의 첫 번째 통로가 된다.

임상시험을 주도하고 샌안토니오에서 결과를 발표한 플로리다 주 올랜도에 있는 올랜도 보건 암 연구소의 테리 마모나스 박사는 유방 근처 림프절에서 암이 발견된 경우 해당 림프절을 표적으로 하는 방사선요법이 암이 재발할 가능성을 줄이고 사람들의 수명을 향상시키는 것으로 나타났다고 말했다.

그러나 최근 몇 년 동안 유방암 화학요법을 받는 사람들에게 종괴절제술이나 유방절제술을 받기 전에 호르몬요법을 제공하는 것이 더 일반화되었다. 이는 종양을 축소하여 제거를 더 쉽게 하기 위해 수행된다.

그리고 일부 환자의 경우 수술 전(신 보조) 화학요법으로 인근 림프절의 암을 제거하는데, 이는 일반적으로 더 나은 전망과 관련이 있다.

이런 일이 발생하면 의사들은 환자가 림프절을 표적으로 삼는 방사선요법으로 여전히 혜택을 받을 수 있는지 궁금해 했다. 아니면 애초에 인근 림프절에 암이 없었던 것처럼 치료해야 하는지 또는 국소 림프절 조사(RNI)를 건너뛰는 것을 의미하는지 역시 궁금해 했다.

NSABP B-51 연구의 설계 및 결과

이 질문에 답하기 위해 마모나스 박사와 그의 동료들은 ‘NRG 종양학/NSABP B-51/RTOG 1304’라는 임상 시험을 설계했다. 이 시험은 NCI가 자금을 지원하는 NRG 종양학 임상 시험 그룹에 의해 운영되었다.

2013년부터 시작된 이 임상시험에는 진단 당시 겨드랑이 림프절에만 전이된 침습성 유방암 환자 1,600명 이상이 등록했다. 유방 종양의 크기는 직경 2cm 미만부터 5cm 이상까지 다양했다.

모든 연구 참가자는 수술 전에 화학요법을 받았고 수술 당시 겨드랑이 림프절에 암이 없는 것으로 밝혀졌다. 종양이 HER2 양성인 참가자도 화학요법과 함께 트라스투주맙(상표명 : 허셉틴) 또는 기타 HER2 표적 약물로 치료를 받았다.

참가자들은 RNI 또는 RNI를 받지 않는 두 치료 그룹 중 하나에 무작위로 배정되었다. 종괴절제술을 받은 사람들은 여전히 ​​표준적인 유방 전체에 방사선을 받았다. 유방 절제술을 받은 RNI 그룹의 사람들은 RNI 외에 흉벽에도 방사선을 받았다(아래 표 참조).

수술의 종류	RNI 그룹	No-RNI 그룹
종괴절제술	유방 전체 방사선 + RNI	유방 전체 방사선만
유방절제술	흉벽 방사선 + RNI	방사선 생략

마모나스 박사 팀은 RNI를 건너뛰어도 질병 재발 위험이 증가하지 않는다는 것을 발견했다. 거의 5년간의 평균 추적 관찰 결과, RNI를 받은 그룹 사람의 92.7%, 받지 않은 그룹 사람의 91.8%가 수술 후 5년 동안 유방암 재발이 없었다.

수술 후 5년 후에 사망할 확률과 사람들의 생존 방식에 대한 기타 측정치 역시 두 그룹 간에 차이가 없었다.

방사선요법의 부작용은 일반적으로 경증 또는 중간 정도였으며 RNI 그룹에서 부작용을 경험한 사람이 더 많았으며 예상치 못한 부작용은 없었다. 더 심각한 부작용 비율도 RNI 그룹에서 다소 높았으며(10% 대 6.5%) 가장 흔한 심각한 부작용은 방사선으로 인한 피부 자극이었다.

마모나스 박사의 연구 결과는 방사선 요법을 맞춤화할 수 있고 화학 요법에 잘 반응하고 더 이상 림프절 암이 없는 침습성 유방암 환자의 경우 잠재적으로 RNI를 피할 수 있음을 시사한다.

림프절에 방사선을 추가하지 않는 것의 이점은 림프부종과 염증, 폐 조직의 흉터를 포함한 특정 부작용의 위험을 줄일 수 있는 잠재력이다. 림프부종은 팔을 따라 연조직에 림프액이 축적될 때 발생하는 부기이다.

RNI를 생략하면 유방 절제술 후 유방 재건 수술을 받은 사람들의 합병증 위험도 줄일 수 있다.

마모나스 박사는 이번 결과가 연구에 참여한 사람들과 같은 사람들을 대하는 방식을 바꿀 것이라고 믿지만 그래도 약간 조심하고 있다고 강조했다.

유방암은 초기 치료 후 수년이 지난 후 재발하는 경우가 있으며, 특히 특정 유방암 아형의 경우 더욱 그렇다. 따라서 특히 서로 다른 하위 유형을 가진 사람들에게서 두 치료 그룹 사이에 차이점이 나타나는지 확인하기 위해 팀은 장기간 동안 시험 참가자를 계속 추적할 것이다.

마모나스 박사는 10년 데이터와 15년 데이터를 보고할 계획이며 그가 발견한 내용을 확고히 하기를 바란다고 말했다.

더 자세한 정보는 의사가 치료를 맞춤화하는 데 도움이 될 것이다.

일부 의사들이 표준 치료법을 바꾸는 것이 너무 이르다고 생각하는 주요 이유 중 하나는 어떤 면에서 이것은 실제로 하나의 임상시험이 아니라 서로 다른 디자인을 가진 두 개의 개별 임상시험이었다는 것이다.

한 명은 종괴절제술을 받은 사람들이고 다른 한 명은 유방절제술을 받은 사람들이었다. 그리고 종괴절제술을 받은 모든 참가자는 어떤 형태로든 방사선을 받았지만(no-RNI 그룹에서는 수술한 유방에만), 유방절제술을 받은 no-RNI 그룹에서는 전혀 방사선을 받지 않았다.

또한, 모든 참가자는 유방 수술 당시 일부 림프절을 제거하고 암 징후를 검사했지만 환자마다 림프절 수술 유형이 달랐다. 일부는 겨드랑이 림프절 절제술로 알려진 보다 광범위한 시술을 한 반면, 다른 일부는 보다 표적화된 감시 림프절 생검을 수행했다.

살레르노 박사는 이러한 차이점이 중요하다고 설명했다. 왜냐하면 RNI가 유익한지 여부와 어느 정도가 유방 및 림프절 수술의 유형과 범위에 따라 달라질 수 있기 때문이다.

찬반의 의견이 있는 두 그룹의 의사들은 유방절제술과 종괴절제술 그룹에 대한 연구 결과를 환자가 받은 림프절 수술의 종류뿐만 아니라 종양 크기와 유방암 하위 유형(예: 암 (호르몬 수용체 양성인지 음성인지 여부)별로 분류하여 보고 싶다고 말했다.

이러한 보다 자세한 정보를 통해 의사는 개별 환자에게 더욱 맞춤화된 RNI에 대한 권장 사항을 제시할 수 있다.

또한 살레르노 박사는 수술 후 RNI가 수술 전 화학요법이나 기타 전신요법 이후에도 여전히 유방 근처 림프절에 암이 있는 사람을 위한 표준 치료법이라고 강조했다.

이 임상시험에서 더 자세한 정보가 나온 후에도 치료 권장사항은 방사선 종양 전문의마다 여전히 다를 수 있다. 그러나 의사로서 그들의 임무는 결정을 내리기 전에 누가 RNI를 생략함으로써 이익을 얻을 가능성이 있는지 없는지에 대해 필요한 정보를 얻을 때까지 기다리는 것이다.