엔잘루타마이드, 아직 확산되지 않은 전립선암에 승인

엔잘루타마이드(상표명 : 엑스탄디)의 승인 확대로 종양학자들은 생화학적 재발을 경험한 일부 전립선암 환자에게 제공할 수 있는 새로운 치료 선택지를 갖게 되었다.

전립선암 치료 선택지의 수는 지난 10년 동안 폭발적으로 증가했다. 이러한 경향은 식을 기미가 보이지 않는다. 미국 식품의약국(FDA)은 최근 다른 부위로 퍼지거나 전이 되지 않은 전립선암 환자를 치료하기 위해 엔잘루타마이드(상표명 : 엑스탄디)의 승인된 사용을 확대하기로 결정했다.

11월 16일에 발표된 이 새로운 승인에 따라 엔잘루타마이드는 이제 거세에 민감한 비전이성 전립선암 치료에 단독으로 또는 류프롤리드와 병용하여 사용할 수 있게 되었다.

새로운 승인은 또한 환자가 생화학적 재발로 알려진 초기 수술이나 방사선 치료 후 혈액의 PSA(전립선 특이 항원) 수치가 증가했음을 요구한다. 다만 이번 승인은 암 확산 위험이 높다고 판단되는 사람에게만 적용된다.

FDA의 결정은 ‘EMBARK’라는 대규모 임상 시험의 결과에 근거한 것이다. 해당 시험에서 엔잘루타마이드와 류프롤리드 병용요법을 받은 환자들은 류프롤리드(및 위약) 치료를 받은 환자들보다 무전이 생존율이 더 높았다. 무전이 생존 기간은 치료를 시작한 후 암이 퍼지거나 어떤 원인으로든 사망하지 않고 얼마나 오래 사는지를 측정한 것이다.

엔잘루타마이드 단독요법으로 치료받은 시험 참가자들은 류프롤리드 단독으로 치료받은 참가자들보다 무전이 생존율도 더 높았다.

그러나 이 새로운 승인과 ‘EMBARK’의 연구 결과가 환자 치료를 어느 정도 변화시킬 것인지 또는 변화시켜야 하는지는 여전히 불분명하다고 전립선암 치료를 전문으로 하지만 임상시험에는 참여하지 않은 NCI 암 연구 센터의 파티마 카르자이 박사는 설명했다.

예를 들어, 카르자이 박사는 엔잘루타마이드 단독으로 치료한 시험 참가자 또는 류프롤리드와 병용하여 치료한 시험 참가자가 전반적으로 더 오래 사는지 여부를 알기 위해서는 더 많은 시간이 필요하다고 말했다. 결과적으로, 이 새로운 승인은 종양학자들이 환자에게 권장하는 "다른 치료 접근법을 갖게 될 것"이다.

다른 전문가들은 이번 승인이 환자 치료에 상당한 영향을 미칠 것이라고 믿고 있다. 임상시험의 수석 연구원 중 한 명인 로스앤젤레스 시더스-시나이의 스테펀 프리드랜드 박사는 이러한 고위험 생화학적 재발을 겪는 많은 환자들이 이제 엔잘루타마이드와 류프롤리드 병용요법으로 치료를 받게 될 것이라고 말했다.

프리드랜드 박사는 부작용이 우려된다는 점을 인정했다. "그러나 두 약물을 함께 사용하면 전이 지연을 포함하여 많은 이점이 있다"고 그는 덧붙였다. 전이가 발생하면 즉각적인 치료가 필요할 뿐만 아니라 특히 암이 뼈로 퍼진 경우 상당한 통증을 유발할 수 있다.

또한 임상시험의 다른 분석에 따르면 전반적으로 두 약물을 사용한 치료가 사람들의 삶의 질에 해를 끼치지 않는 것으로 나타났다.

거세 저항성부터 거세 민감성 국소 전립선암까지

엔잘루타마이드는 테스토스테론과 암세포의 상호작용을 방해함으로써 작동한다. 이는 거세 저항성 질환으로 알려진 테스토스테론 생성(예: 류프롤리드)을 차단하는 약물로 암을 더 이상 조절할 수 없는 경우를 포함하여 비전이성 및 전이성 전립선암을 치료하기 위해 이미 FDA의 승인을 받았다.

이전에 종양을 제거하기 위해 수술이나 방사선 치료를 받은 거세 민감성 국소 전립선암 환자 중 최대 절반의 경우 PSA 수치가 10년 이내에 서서히 증가하기 시작하며 때로는 급속도로 증가하기도 한다. 그러한 증가가 발생하면 암이 전립선에서 다시 자라기 시작했거나 신체의 다른 곳에 작은 종양이 있음을 의미할 수 있다.

종양학자들이 PSA 수치 상승이 문제인지 판단하기 위해 사용하는 주요 척도는 PSA 수치가 다시 검출된 시점부터 수치가 두 배가 되는 데 걸리는 시간이다.

PSA 배가 시간이 약 9개월 이하로 빠르면 해당 환자의 암이 다른 장기로 전이될 위험이 높다는 것을 의미한다는 연구 결과가 나왔다.

그러나 PSA가 두 배로 빠르게 증가하는 경우에도 생화학적 재발을 가장 효과적으로 해결하는 방법은 "회색 지대"였다.

암이 악화되는 것을 막기 위해 즉시 치료를 시작해야 하나? 아니면 환자가 증상을 경험할 때까지 또는 암이 퍼졌다는 영상 스캔을 통해 확인할 때까지 치료를 기다려야 하나?

현재 PSA 배가 시간이 9개월 이하인 생화학적 재발이 있는 많은 사람들이 류프롤리드 또는 유사한 약물 치료를 시작하고 있다.

‘EMBARK’ 임상시험은 이 질문에 대한 명확성을 제공하기 위해 고안되었다.

대규모 임상 시험에서 엔잘루타미드는 이미 퍼진 거세 민감성 전립선암 환자의 전반적인 생존 기간을 개선했다. 따라서 EMBARK 시험을 통해 연구자들은 엔잘루타마이드가 전이되지는 않았지만 PSA 수치 상승에 따라 달라질 수 있는 전립선암 환자의 결과도 개선할 수 있는지 확인하고 싶어 했다.

무전이 생존율 향상과 치료가 필요 없는 시간

엔잘루타마이드 제조업체인 화이자(Pfizer)와 아스텔라스 파마(Astellas Pharma)가 자금을 지원한 이 임상시험에는 국소 전립선암 치료를 받은 약 1,100명의 참가자가 등록되었다. 모든 참가자는 PSA 수치가 회복되어 9개월 이내에 두 배로 증가했지만 암이 퍼졌다는 징후는 없었다.

‘EMBARK’ 참가자는 엔잘루타마이드와 류프롤리드를 모두 사용하거나 두 약물만 단독으로 사용하는 치료 군에 무작위로 배정되었다.

치료를 시작한 후, 참가자들은 암이 재발한 징후를 찾기 위해 6개월마다 전신 CT 스캔 과 뼈 스캔을 받았다. PSA 수치가 37주 이내에 감지할 수 없는 수준으로 감소한 참가자는 치료를 중단할 수 있다. 이러한 휴식을 흔히 "치료 휴가"라고 한다. PSA 수치가 다시 상승하기 시작하면 치료가 재개되었다.

다롤루타마이드는 전이성 전립선암의 생존 기간을 연장한다.

표준 요법에 다롤루타마이드를 추가하면 부작용 증가 없이 환자의 수명이 길어졌다.

프리드랜드 박사와 그의 동료들은 치료 시작 후 5년이 지난 후 엔잘루타마이드와 류프롤리드를 투여한 참가자 중 약 87%가 전이의 증거 없이 여전히 살아 있었던 반면, 엔잘루타마이드만 투여한 참가자의 80%, 류프롤리드만 투여한 참가자의 71%가 여전히 생존했다고 보고했다. 이번 연구 결과는 지난 10월 뉴잉글랜드 의학 저널에 게재되었다.

현재까지 두 약물로 치료받은 사람들이 류프롤리드 단독으로 치료받은 사람들보다 전반적으로 더 오래 살 것이라는 것을 시사하는 강력한 통계적 경향이 있다. 그러나 그것이 확실하게 알려지기까지는 참가자들을 더 오랫동안 추적해야 할 것이다.

엔잘루타마이드 단독 투여 군에서는 86%, 류프롤리드 투여 군에서는 68%가 PSA 수치가 검출되지 않은 반면에, 병용 치료 군에서는 약 91%가 치료를 중단할 수 있었다.

세 그룹 모두에서 많은 환자들이 2년 이상 치료를 중단할 수 있었지만, 치료 중단 기간의 중앙값은 병용 치료 그룹에서 가장 길었다(각각 20개월 대 17개월 및 11개월).

부작용과 삶의 질

엔잘루타마이드 단독 치료 또는 류프롤리드 치료를 받은 사람들을 대상으로 한 임상시험에서 나타난 부작용 측면에서는 놀라운 일이 없었다. 즉, 세 치료 그룹 모두에서 부작용이 흔했고 때로는 심각했다.

엔잘루타마이드+류프로라이드 그룹에서 가장 흔한 부작용은 안면홍조와 피로, 근육통이었지만 이들 중 상당수는 류프로라이드 단독 그룹에서도 흔했다. 엔잘루타마이드 단독 투여 그룹에서 가장 흔한 부작용으로는 안면 홍조와 피로, 유방 확대 등이 있다. 심각한 부작용은 어떤 그룹에서도 자주 발생하지 않았으며 일반적으로 엔잘루타마이드를 투여한 그룹에서 더 높았다.

시험 결과에 따른 사설에서 텍사스 대학교 MD 앤더슨 암 센터에서 전립선암 치료를 전문으로 하는 아나 아파리시오 박사는 사망한 시험 참가자 중 최대 60%가 전립선암 이외의 원인으로 사망했을 가능성이 있다고 지적했다.

암이 아닌 원인의 사망자의 수가 많다는 것은 과잉 치료, 즉 치료가 개인의 생명을 연장하거나 개선할 가능성이 없는 문제를 가리킬 수 있다.

아파리시오 박사는 암 치료법이 이러한 사망에 어느 정도 기여했는지는 알려져 있지 않지만, 연관성이 없더라도 그 빈도는 틀림없이 치료의 잠재적 이점을 감소시킨다고 지적했다.

그럼에도 불구하고, 그녀는 결과에 따르면 적어도 일부 환자의 경우 엔잘루타마이드 단독 또는 류프롤리드와 병용하여 "초기 암 제어"의 이점이 "위험보다 크다"고 결론지었다.

지난 10월 ‘뉴잉글랜드 의학 저널 Evidence’에 발표된 EMBARK 시험의 별도 분석에 따르면 엔잘루타마이드와 류프롤리드 치료는 EMBARK 참가자의 삶의 질을 저하시키지 않는 것으로 나타났다.

장기 치료 휴가에 대한 전망도 중요한 고려 사항이다.

8~9개월간 치료를 받은 후, 정말 잘 되면 치료를 중단한다. 수년에 걸친 치료가 아니다. 일정 기간 동안 매우 공격적으로 치료할 것이며, 잘 수행한다면 치료 정지의 문턱에 도달할 가능성이 정말 높아진다.

PSMA-PET 시대의 치료 결정

EMBARK 시험의 첫 번째 참가자는 8년 전에 등록되었다. 그 이후 PSMA(전립선 특이 세포막 항원)-PET라는 전립선암 환자에게 특별히 사용되는 영상 기술이 등장했다. 이러한 형태의 PET 영상은 EMBARK 시험에서 사용된 기존 PET 영상에서 놓친 종양을 감지할 수 있었다.

실제로 2023년 6월 미국 임상종양학회 연례 회의에서 발표된 연구에서 연구자들은 PSMA-PET 결과를 바탕으로 빠른 PSA 배가 시간을 지닌 생화학적 재발을 겪는 많은 사람들이 실제로 전립선 내부와 주변이나 혹은 몸의 다른 곳에 작은 종양을 갖고 있음을 보여주었다.

PSMA-PET의 사용이 미국에서 급속도로 확대됨에 따라 사람들이 EMBARK 시험의 결과를 해석하는 방식을 어떻게 변경하고 이번 새로운 승인으로 그 결과를 일상적인 환자 치료에 적용해야 하는지에 대한 의문이 제기되었다.

PSMA-PET 스캔은 표준 영상(PET 및 뼈 스캔)에서 놓친 작은 종양을 찾을 수 있지만, 조기 식별이 환자의 질병 과정을 바꿀지 여부는 여전히 불분명하다. 즉, 신체 어딘가에 작은 종양이 생기면 곧 자라거나 퍼지지 않을 수도 있다.

PSMA-PET 영상 결과를 치료 결정에 적용하는 방법에 대한 더 많은 연구가 필요하다.

그러나 PSMA-PET 결과가 없더라도 환자 연령과 전반적인 건강, 다양한 치료법의 잠재적 이점과 위험을 비교하는 방법과 같은 요소가 모두 작용할 것이다.

환자의 100%가 병용 치료를 받을 것이라고 기대하지는 않지만 의사와 환자가 이러한 데이터를 어떻게 해석하고 실제 세계에서 결정을 내리는지 보는 것은 흥미로울 것이다.

적어도 당분간은 의사와 환자가 치료 옵션에 관해 의사소통을 잘 하는 것이 중요할 것이다. 카르자이 박사는 “임상의들은 두 약물의 부작용과 비교했을 때 치료의 이점에 대해 환자와 균형 잡힌 대화를 해야 할 것”이라고 말했다.