전립선암, 치료할 것인가 말 것인가

미국의 경우, 전립선암은 2번의 폐암보다 2배 이상, 3번의 대장암보다 3배 이상으로 남성 암의 순위표 위에 단단히 자리 잡고 있다.

특정 연령대에 전립선이 있거나 전립선암에 걸린 사람을 알고 있다면 '전립선암'이라는 주제가 나올 수밖에 없는 이유다. 하지만 좋은 소식이 있다. 전립선암이 발병률은 1위이긴 하지만 전립선암보다 두 배나 더 많은 사망자를 내는 폐암 같은 죽음의 사자는 아니다.

이러한 치사율의 차이는 전립선암이 종종 덜 공격적이고 서서히 타들어가는 종류의 암이라는 사실에 의해 설명된다. 전립선암에 걸린 사람이 다른 질환, 즉 심장마비나 뇌졸중이나 다른 더 공격적인 형태의 암으로 사망할 때까지 증상을 일으키지 않고 몇 년 동안 꾸물거릴 수 있다.

메이요 클리닉(Mayo Clinic)의 크레이그 바우론 박사가 말하기를, 부검 연구에 의하면 30대 남성의 약 4분의 1에서 미세한 암 주머니를 발견했다. 60대가 되면 그 숫자는 50% 이상이 되고, 나이가 들면서 계속 증가한다. 문제는 "내가 전립선암에 걸릴 것인가?"가 아니다. 왜냐하면 대부분의 남성들은 충분히 오래 산다면, 최소한 현미경으로 보면 전립선암에 걸리기 때문이다. 질문은 "나는 전립선암에 걸려 내 삶이 단축될 것인가? 만약 그렇다면, 치료가 내 삶을 연장시킬 수 있을까, 아니면 그것이 불필요하게 삶을 복잡하게 만들 것인가?"이다

전립선암은 모두 치료가 필요한가

최근 뉴잉글랜드 의학저널(NEJM)은 전립선암에 국한된 것으로 보이는 대부분 낮은 등급의 전립선암 진단을 받은 남성 2,600명을 등록시킨 ‘ProtectT’ 임상시험에 대한 15년간의 추적 데이터를 발표했다. 그르고 나서 이 사람들은 세 가지 옵션 중 하나에 무작위로 배정되었다.

1. 전립선 절제술
2. 전립선에 대한 방사선 치료
3. 능동 감시

‘ProtectT’ 시험에서 능동 감시는 전립선 특이 항원(PSA) 수치를 따르는 것을 의미했다. PSA 50%의 급격한 증가가 발생한 경우, 옵션은 다음과 같았다.

A. PSA 수치를 계속 확인한다.
B. CT나 MRI와 같은 영상 검사를 통해 얼마나 많은 문제가 발생하는지 확인한다.
C. 치료를 시작한다.

15년 이상의 추적 조사 연구 결과는 다음과 같다. 

• 전립선암으로 사망한 남성은 약 3%에 불과했다. 수술이나 방사선 치료를 받는 것은 능동 감시보다 통계적인 이점을 제공하지 않는 것처럼 보였다.

• 남성의 19%(연구 시작 당시 50세에서 69세)가 다른 원인으로 사망했다.

• 임상시험이 끝날 때까지 능동 감시 그룹의 남성의 60%가 수술이나 방사선 치료를 선택했다.

• 일반적으로 뼈로 전이된 진행성 전립선암은 능동 감시 그룹의 9%와 치료를 받은 남성의 5%에서 발생했다.

이 연구에서 우리는 어떤 결론을 낼 수 있을까?

전립선암은 흔하지만 흔한 살인자는 아니다. 대부분의 남자들은 다른 것 때문에 먼저 죽을 것이다.

암 진단을 받고 그냥 감시하기로 결정하는 것은 심리적으로 힘들고 불안감을 유발한다. 확실히, 검사 결과는 낮은 등급이었고, 의사는 아마 암이 환자를 괴롭히지 않을 거라고 말했다. 그러나 어느 시점에서, 능동 감시 그룹의 60%는 능동 감시를 다 했다고 판단하고, 대신 수술이나 방사선 치료를 선택했다. 그들은 암이 사라지길 원했다.

1999년부터 2009년까지 데이터를 수집한 이 연구에서 사용된 병기 측정 시스템은 불완전했다. 대다수의 남성들은 PSA 수치와 조직 생체검사, 초음파 및 CT 영상에 기초하여 낮은 위험 암을 가지고 있는 것으로 생각되었다. 즉, 암세포는 공격적이고 악의적인 모습을 보이지 않으며, 암은 전립선에 국한된 것처럼 보였다.

불행하게도, 소수의 남성들에게는, 그것은 사실이 아니었다. 전립선 전체를 수술로 제거하거나 방사선으로 '죽인' 상태였음에도 전립선암이 재발했다. 이 연구에 사용된 병기 측정 시스템으로는 검출할 수 없는 어떤 미시적인 수준에서 암은 치료 당시 이미 전립선을 떠난 상태였기 때문이다. 수술이나 방사선으로 불을 껐지만 약간의 불씨를 남겼다.

전립선암을 정확하게 진단하는 우리의 능력은 계속해서 향상되고 있다

뉴잉글랜드 의학저널 연구에는 이번 연구에 참여하지 않은 전립선암 전문가 올리버 사토르 박사가 쓴 사설이 곁들여졌다. 사토르 박사는 연구 결과가 유용하긴 했지만, "1999년 ProtectT 시험이 시작된 이후 국소 전립선암의 관리는 전면적인 변화를 겪었다"고 언급했다. 이것은 모든 장기 연구에서 일반적인 문제이다. 즉 연구가 끝나고 데이터가 수집, 분석 및 출판될 때쯤이면, 과학은 또 한 발 더 발전했다.

사토르 박사가 목록을 작성하는 동안, 전립선암의 특정 사례가 얼마나 공격적이고 널리 퍼질 수 있는지를 알아내는 데 의학계는 점점 더 정교해지고 있었다.

글리슨 점수는 암세포를 현미경으로 관찰하는 병리학자에 의해 결정되는 반면, 새로운 기술은 악성 세포의 유전학을 살펴보면서 훨씬 더 깊이 들어가고 있다. 암이 위험성이 높고 공격적인 범주에 들어갈 수 있는 종류의 돌연변이를 가지고 있는 것인가?

초음파보다는 MRI 영상이 전립선과 주변 림프절 및 기관을 훨씬 더 자세히 보기 위해 점점 더 많이 사용되고 있으며, 가장 의심스러운 부위의 생검을 가능하게 한다. 우리는 생검용 바늘이 암의 가장 공격적으로 보이는 부분에 삽입된다는 것을 알기 때문에 더 나은 표적 검사는 더 나은 치료를 가능하게 한다.

MRI 화상의 날카로운 눈은 또한 "초점 치료법"이라는 것에 대한 연구를 주도하고 있다 전립선 전체를 방사선으로 조사하거나 외과적으로 제거하는 대신에, 전립선의 암 부분을 동결시킴으로써, 즉 ‘동결절제’라는 치료법으로, 혹은 레이저나 고주파 초음파로 가열함으로써, 혹은 작지만 치명적인 구멍으로 암세포를 숭숭 뚫어버리기 위해 전기 펄스를 사용함으로써 파괴할 수 있다, 이것은 불가역적 전기 탐사라고 불리는 기술이다.

MRI와 마찬가지로, 전립선 특이막 항원 (PSMA) 양전자 방출 단층촬영(PET) 스캔이라는 비교적 새로운 영상 검사는 전립선암을 좀 더 미시적인 규모로 "보는 것"에 도움이 될 것이다. 수년 동안, 높은 등급의 고위험 전립선암을 보이는 생체검사를 받은 남성들은 암이 전이되었는지 알아보기 위해 CT 검사나 뼈 검사라고 불리는 검사를 받았다. 불행하게도, 이 두 검사 모두 미세한 양의 암을 볼 수 없기 때문에, 고위험 환자들은 치료를 목표로 전립선 수술이나 방사선 치료를 받다가, 수개월 또는 수년 후에야 치료가 너무 늦게 왔다는 것을 알게 되었다. 암이 전이되어 있었다.

PSMA PET-CT(전립선 특이막 항원 양전자 방출 단층촬영)에서 PSMA에 결합하는 분자는 방사성 추적자(tracer)와 함께 주입된다. 이로 인해 미세한 암 부위가 PET 스캔에서 "빛나게" 보인다. 초기 시험 결과 PSMA PET-CT는 기존 CT 및 뼈 스캔보다 27% 더 정확한 것으로 밝혀졌다

수술 및 방사선 같은 가장 일반적인 형태의 전립선암 치료의 위험

수많은 의학적 의사결정은 가치 명제이다. 위험과 부작용의 측면에서 비용이 얼마나 들 것이며, 더 나은 삶이나 더 긴 삶과 같은 대가로 무엇을 얻을 것인가. 뉴잉글랜드 의학저널의 한 동반 기사는 ‘ProtectT’ 시험에 참가한 지 7년에서 12년이 된 남성들의 "비용" 측면을 살펴보았다.

전립선암 치료의 비용 부분은 가장 두드러진 것으로 발기부전과 요실금의 위험을 포함한다.

패드를 사용해야 할 정도로 요실금이 발생한 경우 전립선을 수술로 제거한 환자는 연구 7년 동안 18%로 방사선 치료를 받은 환자의 3%와 능동 감시를 받은 환자의 9%에 비해 가장 높았다. 12년째에, 수술을 받은 연구 참가자의 24%가 요실금을 앓았는데, 방사선 그룹은 8%, 능동 감시 그룹은 11%였다.

연구가 시작된 지 7년 만에 수술 그룹의 18%가 성관계에 충분한 발기를 보고한 반면, 방사선 및 능동 감시 그룹의 약 30%가 성관계에 충분한 발기를 보고했다. 12년이 되었을 때, 세 그룹 모두 "시간이 지나면서 한정된 것이 고갈되는(sand through the hourglass)" 현상 때문에 발기력은 낮은 수준의 효력으로 감소했다.

수술은 좋은 점이 있다. 전립선을 제거하는 것은 전립선 비대의 가장 성가신 증상 중 하나인 소변을 보기 위해 밤에 일어나야 하는 것을 개선시켰다. 수술 환자의 약 35%가 밤에 적어도 두 번 소변을 봐야 한다고 언급한 반면, 다른 두 그룹의 약 50%가 같은 고통을 겪는다고 언급했다.

방사선은 한 가지 골치 아픈 단점을 가지고 있었다. 대변실금이다. 전립선이 직장 바로 옆에 있기 때문에 직장에 부수적인 손상의 위험이 있다. 그러나 더 정제된 방사선이 될수록, 그것은 더 적어진다. 12년 후, 방사선 치료를 받은 남성의 12%가 대변실금의 문제를 가지고 있었고, 다른 두 그룹의 6%가 대변실금 문제를 가지고 있었다.

이러한 치료 부작용의 다양성에도 불구하고, 세 그룹 모두 삶의 질 점수가 비슷했다.

결론 : 고령 남성의 경우 전립선암은 대부분 천천히 성장하고 느리게 진행되므로 치료가 수명을 연장하거나 개선하기보다는 삶을 복잡하게 만들 수 있다.