암 예방이 1차 진료에 더 잘 통합될 수 있을까?

파콜레이드 박사는 3살 때 암으로 아버지를 잃고 5살에서 6살 때쯤에 의사가 되고 싶다는 것을 이미 알고 있었다.

그녀는 모국 나이지리아에서 의대를 졸업한 후, 의료 교육과 훈련을 마치기 위해 미국으로 왔다. 몇 년 전, 그 소망이 그녀를 클리블랜드에서 북동쪽으로 한 시간 거리에 있는 지역 병원인 애쉬타불라 메디컬 센터로 이끌었다.

그녀는 의료 훈련을 시작할 때부터 자신이 암 예방에 대한 관심을 추구할 수 있다는 것을 알고 있는 1차 진료를 담당할 운명이라는 것에는 의문의 여지가 거의 없었다고 말했다. 나는 항상 한 발 뒤로 물러서서 큰 그림을 보는 것을 좋아했다고 말했다.

다른 많은 1차 진료 임상의들처럼, 그녀는 보통 하루에 17명에서 22명의 사람들을 보는 무거운 환자 부하의 도전에 직면한다. 그런 방문들 중 많은 것들은 등이 아프거나 혈압이 치솟는 것과 같은 심각한 의학적 문제들을 해결하기 위한 것이다.

하지만, 시간과 기회가 허락하는 한, 그녀는 환자들의 미래 건강에 영향을 미칠 수 있는 더 큰 그림 문제에 대해 환자들과 이야기하기 위해 할 수 있는 일을 하고 있다. 그 중에서 중요한 것은 암이다.

자신의 환자들과의 모든 만남에서 질병의 예방을 조금 하려고 노력한다. "담배 피우세요? 그것에 대해 얘기해 봅시다. 담배를 얼마나 피웠습니까? 그것이 당신에게 어떤 영향을 미치는지 아십니까?'"라고 그녀는 물어본다.

1차 진료 임상의들은 많은 사람들이 암에 대해 제일 먼저 방어하는 사람들이다. 그것은 큰일이지만 힘든 일이다. 환자들의 당뇨병 관리를 돕거나 심한 기침이 평범한 감기나 더 불길한 것 때문인지 알아내는 것 외에도, 그들은 건강 보험사들을 상대하고, 최신 연구와 치료 변화를 최신 상태로 유지하고, 그렇지 않으면 현대 의료의 밀도 높은 관료제를 탐색하고 있다.

뉴욕 브롱크스 지역의 자코비 의료 센터의 1차 진료 의사이자 알버트 아인슈타인 의과 대학의 교수인 네레이다 코레아 박사는 1차 진료 제공자들의 환경이 지금은 너무 많은 제약이 있기 때문에 예전과 매우 다르다. 더 짧은 시간 안에 사람들을 봐야 한다는 압박감이 더 크다고 말한다.

그리고 특히 대부분의 환자들이 급성 질환으로 오기 때문에, 예방 관리에 대해 이야기하기 시작하는 것은 쉽지 않다.

2021년 NCI는 1차 진료와 같은 업무를 담당하는 내과 및 가정의학과, 산부인과 및 비뇨기과와 같은 전문 분야를 대표하는 1차 진료의 지도자들을 모은 원탁회의를 후원했다. 원탁회의는 1차 진료 관행에서 암 예방을 더 잘 통합하는 것에 대한 구체적인 장벽과 과제를 깊이 파고든 다음, 그 논의를 이용하여 앞으로 나아가는 중요한 연구 요구를 식별하도록 설계되었다.

워크샵의 요약의 논의에서 나타났듯이, 의사와 1차 진료소에서 매일을 보내는 다른 임상의들에게 너무 익숙한 몇 가지 공통 주제가 있음을 보여주었다.

이번 워크숍에서는 환자와 명확하게 의사소통하는 어려움과 전자건강기록(EHR)의 역할과 그리고 전자건강기록과 씨름을 해야 하는 문제들이 주목을 받기 시작했다는 의견들이 나왔다.

전반적으로, 이것은 현대의 1차 진료의 현실과 암 예방과 같은 복잡한 주제를 1차 진료에 통합하는 것이 무엇을 의미하는지를 말한다.

1차 진료에서 암 예방을 다루는 것은 단순히 사람들에게 검사를 받으라고 말하는 것 이상이다.

환자의 암 위험 평가

암 예방과 관련하여 1차 진료 임상의에게 가장 어려운 과제 중 하나는 개별 환자의 암 위험에 대한 기준선을 설정하는 것이다. 여기에는 다음과 같은 위험 요소에 대한 질문이 포함된다. 그것들은 담배를 피우거나 다른 담배 제품을 사용하나? 식단은 어떤가? 암에 걸린 가족이 있나? 같은 것이다.

암의 가족력은 가장 중요한 위험 요소 중 하나이다. 암이 존재할 때 잠재적인 유전적 위험을 암시하기 때문이다. 하지만 환자가 가족력이 있는지 알아내는 것이 그리 쉬운 것은 아니다.

파콜레이드 박사는 "일상적인 진료에서 가족력을 파악하는 것은 대략적인 평가에 가깝다"고 설명했다. 일부 환자들은 그 병력에 매우 익숙해서 특정 암을 포함하여 암에 걸린 가족 구성원들을 빠르게 식별한다.

하지만 그녀의 환자들 중 많은 사람들은 자신의 가족력에 대해 명확하게 알고 있지 않은 경우가 있다. 가족 구성원이 암에 걸렸다는 것을 알고 있더라도, 그들은 종종 어떤 종류의 암인지 확신하지 못한다.

그런 사례에는 환자들에게 가족 중 어떤 사람들이 어떤 암에 걸렸는지에 대해 이야기해 달라고 부탁한다고 말한다. 그 뒤에는 환자가 본 것을 다시 보고할 것이다.

의사들이 개별 환자의 삶의 후반기에 암에 걸릴 가능성을 더 잘 이해할 수 있도록 돕기 위해, 연구원들은 특정 정보를 포착한 다음 그것을 위험 점수로 변환하는 도구를 개발했다. 예를 들어, 유방암 위험을 평가하기 위한 몇 가지 도구가 있는데, 여기에는 NCI가 개발한 도구와 NCI가 후원하는 연구 컨소시엄이 개발한 두 번째 도구도 있다.

이러한 도구를 사용하면 잠재적인 예방 및 조기 탐지조치를 안내할 수 있다. 예를 들어, 유방암에 걸릴 위험이 높은 것으로 여겨지는 여성들에게는 그 위험을 줄이는데 도움을 주기 위해 타목시펜이나 라록시펜을 처방받을 수 있다.

그러나 2000년대에 수행된 몇몇 연구에 따르면 암 위험 평가 도구는 일상적인 1차 진료에 일반적으로 사용되지 않는다. 그리고 그 이후로 상황이 개선되었는지에 대한 데이터도 제한적이다.

1차 진료 의사인 한 연구원은 암 위험 평가 도구에 대한 연구를 수행했다. 일상생활에서, 그것들은 사용하기에 비현실적일 수 있다고 인정했다. 그렇다고 해서 그 주제가 의사가 무시하는 것이라는 뜻은 아니다.

이 의사는 환자들의 개인적인 위험에 대해 더 깊은 수준으로 들어갈 수도 있다고 말했다. 그러나 종종 진료실에서 환자들과 함께 위험 평가 도구를 사용할 시간이나 기회가 거의 없다고 지적했다.

의사와 환자 간 소통의 큰 격차 해소

“내 개인적인 의사 결정 과정의 대부분이 내가 신뢰할 수 있는 의사와 나눈 대화에 기반을 두고 있다고 생각한다. 만약 그가 그것이 좋은 생각이라고 생각한다면, 나는 그냥 그렇게 할 것이다” 암 위험을 줄일 수 있는 약물에 대한 NCI 주도의 포커스 그룹에 참여한 한 중년 남성의 이 논평은 수많은 연구에서 발견된 것을 뒷받침한다.

사람들은 자신의 건강 행동에 관해서는 의사의 권고에 정말 의존한다고 사미미 박사는 말했다.

또한 질병 예방에 대한 논의를 일상 업무에 통합하는 것에 대한 질문을 받았을 때 1차 진료 임상의들이 언급하는 가장 큰 장벽 중 하나를 강조한다. 시간 제약과 제한된 건강 이해도, 소셜 미디어의 만연한 잘못된 정보와 같은 문제로 인해 의사와 환자 간의 효과적인 의사소통이 어려울 수 있다.

그리고 추가적인 도전이 있을 수 있다고 코레아 박사는 말했다. 그녀가 다양한 문화와 민족의 사람들을 진료를 하고 있는 뉴욕이 그 완벽한 예이다.

그녀는 다양한 지역사회를 상대할 때 사람들은 때때로 의학 용어를 이해하는 데 어려움을 겪거나 영어를 말하지 못한다고 말했다. 물론 통역 서비스가 가능하지만, 그것은 시간이 많이 걸리고, 또한 때때로 대화를 어렵게 만들기 위해 다른 사람을 통해 이야기하고 있다고 말했다

보다 일반적으로 임상의들이 급성 건강 문제를 해결하기 위해 환자를 진찰할 때, 암 위험 요소로 대화를 이끄는 것이 어색할 수 있다고 파콜레이드 박사는 말했다.

그녀는 "나는 내 의제가 있고, 내 환자들은 그들의 의제가 있다"고 말했다. 그래서 나는 예방에 대해 이야기하기 위해 내 시간에 일할 방법을 찾아야 한다.

전자 건강 기록은 양날의 검

대부분의 의사와 간호사, 의사 보조원 또는 현대 의학에서 전자건강기록(EHR)을 사용하는 다른 사람들에게 그들에 대해 어떻게 생각하는지 물어보라. 그러면 대답은 어떤 형태로든 될 것이다. "그것은 사랑과 증오의 관계다." 그리고 어떤 사람들에게는 사랑이 미움으로 대체될지도 모른다.

최근의 추정치는 거의 모든 병원과 대부분의 사무실 기반 의사 관행이 EHR을 사용한다는 것이다. 그러나 그것들이 사용되는 범위와 EHR이 제공하는 기능은 매우 다양하다.

개인의 암 위험을 줄이는 것과 관련하여, EHR은 엄청난 잠재력을 가지고 있는 것으로 간주되며, 이미 어느 정도의 효력이 나오고 있다.

예를 들어, 많은 EHR에 포함된 일반적인 기능은 환자가 권장 암 검진을 받을 자격이 있을 때 치료 제공자에게 경고하는 것이다. EHR은 그것에 매우 유용하다. 그것은 의사에게 이 사람이 대장 내시경 검사를 필요로 하는지, 아니면 이 환자가 Pap[검사]가 필요한지를 알려줄 수 있다.

그러나 NCI 원탁회의에 대한 보고서가 분명히 밝혔듯이, 일상적인 치료에서 사용을 부담스럽게 할 수 있고 "공급자 피로 및 잠재적인 소진"에 기여하는 EHR이라는 동전의 또 다른 측면이 있다

상황을 더 쉽게 만들겠다는 그들의 약속에도 불구하고, EHR은 훨씬 더 많은 문서의 필요성을 초래했다. 문서 작성을 하는 것은 의사들이다. 교육을 받거나 도움을 줄 수 있는 인력이 없다는 문제 도 외면할 수 없다.

그 결과 의사들은 컴퓨터 화면에서 EHR을 클릭하고 입력하는 데 많은 시간을 소비하고 환자들과 그들의 건강에 대해 이야기하는 데 시간을 덜 쓴다.

1차 진료에서 암 예방을 위한 연구 요구

사미미 박사는 암 제공자들이 직면한 문제 중 일부는 정책의 변화와 현재의 의료 사업 모델에 의해서만 해결될 수 있다고 인정했다.

여기에는 청구서가 작동하는 방식부터 기본 의료 의사가 환자를 볼 때마다 많은 것을 해야 한다는 기대에 이르기까지 모든 것이 포함된다.

시간과 업무량 측면에서, 원탁회의에서 나타난 잠재적 연구 분야 중 하나는 예방 중심의 관리 팀을 개발하는 연구였다. EHR의 경우, 가장 효과적으로 사용하고 의사-환자 간 의사소통을 개선하는 방법에 대해 임상의를 훈련하는 방법을 시험하는 것과 일상적인 치료에 예방을 더 잘 통합할 수 있는 EHR의 더 많은 기능을 개발하는 것이 필요한 연구 영역이었다.

암 예방과 의사-환자 간 의사소통과 직접 관련된 또 다른 연구 필요 분야는 의사결정을 공유하는 것이라고 사미미 박사는 설명했다. 본질적으로, 공동 의사결정은 임상의와 환자가 개입(예: 특정 암에 대해 선별 검사를 받는 것)의 알려진 해악과 이점을 통해 해당 개입이 환자에게 적합한지 여부에 대한 결정을 내리는 데 도움을 주는 것이다.

NCI의 암 통제 및 인구 과학부는 선별 및 금연에 초점을 맞춘 연구를 포함하여 이 분야에 대한 많은 연구에 자금을 지원하고 있다.

NCI가 후원한 원탁회의 참석자들은 특히 암 검진을 둘러싼 소통에 대한 연구의 필요성을 강조했다. 누가 어떤 암을 얼마나 자주 검진을 받아야 하는지에 대한 암 검진 가이드라인의 일상적인 변화를 해결하기 위한 시스템을 개발하고 시행하고 있다.

사미미 박사는 NCI가 이러한 일들 중 일부를 실현하기 위해 수행하고 있는 노력을 강조했다.

예를 들어, 암 예방 부서는 NCI의 중소기업 혁신 연구 프로그램과 협력하여 기업이 어떤 병원이나 의사 사무실 EHR에 통합될 수 있는 암 예방 "플랫폼"을 개발할 수 있는 기회를 제공했다. 이러한 플랫폼은 위험 평가 도구 및 기타 예방 관련 기능뿐만 아니라 최신 암 선별 지침을 포함하는 도구를 제공해야 한다.

그 부서는 또한 국립 아동 보건 인간 개발 연구소와 협력하여 산부인과 임상 시험 네트워크를 활용하고 있다. 목표는 NCI가 지원하는 암 예방 연구에 더 많은 1차 진료 의사를 참여시키는 것이다. 그렇게 하는 것은 이러한 연구들이 더 많은 참가자들을 모집하는 데 도움이 될 뿐만 아니라 예방과 관련된 활동에 더 많은 일차 진료 임상의들을 참여시키는 데에도 도움이 될 것이라고 사미미 박사는 말했다.

이와 같은 맥락에서 NCORP를 통해 1차 진료 임상의가 NCORP가 지원하는 예방 중심 임상시험에 환자를 등록할 수 있는 기회에 더 잘 참여시키기 위한 노력이 진행되고 있다.

환자들로 하여금 어떤 종류의 예방에 대해서도 생각하게 하는 것은 큰 도전이라고 파콜레이드 박사는 말했다. 임상의에게 있어 지속성은 항상 그들이 자유롭게 사용할 수 있는 가장 가치 있는 도구 중 하나이다.

그녀는 성공은 종종 "단 한 번의 약속으로" 오지 않을 것이라고 말했다. 대장 내시경 검사를 받기 꺼리는 것을 극복하기 위해서든, 금연을 위해서든, 암 가족력 때문에 유전자 검사를 받기 위해서든, 그녀는 종종 환자들에게 이렇게 말할 것이다. “이보세요, 당신이 내원할 때마다, 나는 그것에 대해 당신과 이야기할 것입니다”라고 말한다.