유방암 초기 여성들에 맘마프린트 치료 효과 있을까

유방암 초기 여성들은 이제 재발 위험을 추정할 수 있고 수술 후 화학요법의 혜택을 받을지 여부를 결정하는데 도움을 줄 수 있는 게놈 검사에 대한 몇 가지 옵션을 가지고 있다. 오늘 발표된 새로운 연구는 ‘맘마프린트’라고 불리는 검사를 평가하는 것이다.

맘마프린트는 유전자 발현 패턴을 이용하여 수술 후 유방암 재발 위험을 평가한다. 그런 다음 환자와 의사는 이 정보를 이용하여 보조 화학요법으로 알려진 치료법인 수술 후 화학요법이 필요한지 여부를 결정할 수 있다. 맘마프린트의 효용성은 대규모 임상 3상에서 평가되었으며, 그 결과는 미국암연구협회(AACR)의 연례 회의에서 발표되었다. 이 연구에 대한 논문은 최근 뉴잉글랜드 의학저널(NEJM)에 발표되었다.

연구에 따르면, 초기 유방암의 여성들은 종양의 크기와 등급과 같은 표준적인 임상적 측정치에 의해 재발 위험이 높은 것으로 간주되지만 맘마프린트에 의한 낮은 위험의 판정은 보조화학요법을 받았든 받지 않았든 거의 동등하게 결과가 좋았다. 종양이 이 범주에 속하고 화학 요법을 받지 않은 여성의 95% 미만이 5년 후에도 여전히 살아 있었고 원격 전이도 없었다.

화학요법은 미래의 암을 포함하여 후유증의 상당한 위험과 연관될 수 있기 때문에 종양학자들과 환자들 사이에서 불필요한 치료를 피하는 것에 큰 관심이 있다. 이러한 새로운 발견에 기초하여, 이 연구의 연구자들은 현재 화학요법을 처방받은 임상적으로 고위험 환자의 약 46%가 실제로 화학요법이 필요하지 않을 수 있다고 결론짓는다.

이것은 미국암연구협회 회의에서 큰 뉴스였고, 언론에서도 많은 관심을 받았다. 맘마프린트는 시장에 출시된 유일한 게놈 테스트가 아니다. Oncotype DX는 미국에서 가장 흔하게 사용되는 것으로, 불필요한 화학 요법으로부터 여성을 보호하는 것을 목표로 한다. 그렇다면 환자들은 각 검사의 장단점을 어떻게 이해할 수 있는지 알아보려고 심층 조사를 해보았다.

두 가지 검사 이야기

Oncotype DX는 캘리포니아에 본사를 둔 Genomic Health 사에 의해 개발되었다. 현재까지 증거 기반 치료 가이드라인을 개발하는 미국 암센터 컨소시엄인 국립 종합 암 네트워크가 공식적으로 추천한 유일한 검사다.

맘마프린트는 네덜란드에서 아젠디아라는 회사가 개발했지만 미국에서 사용할 수 있도록 FDA 승인을 받았으며 대부분의 보험이 적용된다.

두 검사 모두 재발 위험을 평가하기 위해 유전자 발현 신호를 이용하지만, 이들 사이에는 중요한 차이가 있다. Oncotype은 암의 공격성에 영향을 미치는 것으로 알려진 에스트로겐 신호와 주로 관련된 21개의 유전자의 신호를 이용한다. 맘마프린트는 좋은 결과를 낸 종양과 그렇지 않은 종양을 비교해 '불가지론적으로' 확인된 70개 유전자의 신호를 이용한다.

Oncotype은 낮은, 중간 및 높은 위험 범주로 분류되는 등급의 위험 척도를 제공하는 반면 맘마프린트는 낮은 또는 높은 위험 범주뿐이다. Oncotype은 에스트로겐 수용체(ER) 양성 종양에만 적용되며, 맘마프린트는 ER 양성 종양과 ER 음성 종양 모두에 사용될 수 있다.

아마도 두 검사 사이의 가장 큰 차이는 그들이 낮은 위험으로 분류하는 여성의 비율일 것이다. Oncotype을 사용하면 초기 유방암 여성의 약 15%가 낮은 것으로 분류되는 반면, 맘마프린트를 사용하면 초기 유방암 여성의 약 45%가 낮은 위험으로 분류된다.

그것은 큰 차이이다. 맘마프린트를 사용하면 화학요법을 피할 수 있는 더 많은 환자를 찾아낼 수 있다.

그러나 MINDACT 연구가 설계된 방식 때문에 의사와 환자가 맘마프린트에 대한 결론을 도출할 때, 그리고 두 검사 모두에서 낮은 위험으로 간주되는 사람을 해석할 때 고려해야 할 몇 가지 중요한 주의 사항이 있다.

예후 값 : 예측 값

MINDACT 연구는 유럽 9개국 111개 암센터에서 약 7,000명의 여성을 등록시킨 3상의 전향적 무작위 실험이었다. 각각의 참가자들은 두 가지 방법으로 종양을 평가받았다. 한 가지는 암의 크기와 림프절의 개입과 등급, 연령과 같은 표준 임상적 방법을 평가하는 ‘Adjuvant Online’과 나머지는 맘마프린트를 사용한다. 두 방법으로 종양의 재발 위험이 낮은 것으로 점수를 받은 여성들은 화학 요법을 받지 않았다. 두 측정 방법으로, 종양이 고 위험으로 평가 받은 사람들은 화학 요법을 받았다. 두 측정 방식 사이에 종양 위험이 일치하지 않는 사람들은 화학 요법을 받을지 결정할 때 임상 도구 또는 맘마프린트 테스트를 따르도록 무작위화되었다. 그 후, 연구원들은 이 그룹들을 5년 동안 추적하여 원격 전이가 없는 생존을 평가했다.

연구팀이 발견한 것은 화학요법을 받지 않은 임상적으로 높은 위험도의 여성이나 유전학적으로 낮은 위험도의 여성 그룹이 우수한 생존율을 보였다는 것이다. 그들 중 94.7%는 5년 후에 원격 전이의 증거가 없었다. 화학요법을 받은 다른 그룹도 생존율이 매우 좋았는데, 그들 중 95.9%가 같은 결과를 보였다. 그러나 이 연구는 두 부문 사이의 이러한 차이가 통계적으로 유의한지 여부를 알아내기 위해 고안된 연구가 아니란 것이 한계 중 하나이다.

또 다른 표현을 하자면, 맘마프린트가 예후 가치는 있지만 예측 가치는 없다는 것이다. 이는 두 가지를 모두 갖춘 Oncotype DX와는 대조된다.

Oncotype DX는 당신의 유방암이 얼마나 재발할 가능성이 있는지에 대한 위험 평가를 해준다. 이것이 그 예후 가치이다. 하지만 우리에게 진정한 가치가 있는 것은 예측 가치가 있다는 것이다. 즉, 당신이 고위험 종양을 가지고 있다는 것을 알고 있을 뿐만 아니라 화학 요법을 제공하는 것이 상당한 영향을 미칠 것이라는 것을 알고 있다. 아니면 당신이 낮은 위험 암에 걸렸다는 것을 알았고, 이제 화학요법이 도움이 되지 않는다는 증거를 가지고 있기 때문에 그것을 사용하는 것을 피할 수 있다고 MSK의 유방암 전문의인 티파니 트리아나 박사가 말한다.

이러한 이유로, 현재 Oncotype DX를 사용하는 많은 의사들은 맘마프린트도 계속 사용할 것이다.

부작용에서 요인 찾기

전이성 유방암이 거의 보편적으로 치명적이라는 점을 고려할 때, 환자들을 과소 치료하지 않는 것에 대한 큰 관심이 있다. 이것이 그들 대부분이 현재 어떤 형태의 화학 요법을 받는 이유이다. 하지만 이 접근법의 단점은 아마도 과도한 치료를 받고, 그들이 정말 필요하지 않을 때 화학요법을 받고, 결과적으로 삶의 질이 저하된다는 것을 의미한다는 것이다.

비록 모든 화학요법 약물이 심각한 부작용을 가지고 있는 것은 아니지만, 그들 중 많은 약물들이 부작용을 갖고 있다. 백혈병과 탈모, 폐경, 잠재적인 심장 손상 위험, 낮은 혈액 수치로 병원에 입원할 위험, 그리고 감염을 포함한 잠재적인 문제들에 속한다.

이러한 잠재적인 단점들은 화학요법의 잠재적인 이점들에 대한 중요한 균형추 역할을 하며, 치료 결정을 내릴 때 의사와 환자 모두가 심각하게 고려해야 한다고 그는 말한다.

일부 여성들에게, 이러한 위험들은 그들의 전반적인 생존 가능성을 향상시키기 위해 가치가 있을 수 있다. "여성들이 작은 이익을 위해 큰 대가를 치르는 것이라는 증거가 문헌에 있다. 그들은 심지어 2-3%의 결과 개선을 위해 화학요법을 받을 것"이라고 디클러 박사는 말한다. 다른 사람들에게는 삶의 질이 더 중요할 수도 있다.

수치의 의미를 평가하는 것이 의미가 있나?

많은 사람들은 여성들이 화학요법의 위험과 이점을 평가할 수 있도록 화학요법을 포기하는 "비용"을 명확하게 정량화하는 검사를 하는 것이 가치 있을 것이라는 것에 동의한다. 불행하게도, 디클러 박사와 후디스 박사가 그들의 논문에서 지적하듯이, MINDACT 연구는 이러한 종류의 계산을 허용하지 않는다고 지적한다.

왜 그런지 알아보려면, 연구 설계에 대해 조금 더 알아야 한다. 이 연구의 주요 목표는 맘마프린트 검사가 생존율 측면에서 미리 결정된 기준보다 더 나은 결과를 얻을 수 있다는 것을 보여주는 것이었다. 그 기준은 5년 동안 92%의 원격 전이가 없는 생존율이었다. 실제 연구 결과 94.7%가 기준치를 초과해 시험은 성공으로 평가됐다. 그러나 통계적 오차범위는 그 수치의 어느 쪽이든 플러스마이너스 2.2%포인트로, 92.5% 또는 96.2%까지 변동할 수 있음을 의미한다. 그래서 화학요법을 포기하기로 한 결정은 부분적으로 그 정도의 불확실성에 얼마나 환자가 편안할 수 있는지에 대한 문제가 된다.

화학요법에 반대하는 주장은 주관적인 것이다. 92%가 화학적 이점을 배제하기에 충분한가 라는 질문에 후디스 박사의 대답은, "나는 모르겠다."이다

이에 비해 Oncotype DX를 평가한 시험은 화학요법을 받지 않은 저 위험군으로 분류된 여성의 99%가 5년째에도 생존해 있고 질병이 없다는 매우 우수한 통계적 증거를 발견했다(그러나 이 범주에 속하는 여성의 수는 16%로 상대적으로 적다)

Oncotype에서 중간 점수(11~25)를 받은 여성에서 화학요법의 이점(또는 그 반대)을 평가하는 대규모 무작위 연구가 진행 중이며 더 많은 여성이 불필요한 화학요법을 피할 수 있는지에 대한 질문에 답하는 데 도움이 될 것이다.

시험 전반에 걸쳐 저 위험에 대한 다양한 정의와 화학요법의 영향을 평가하는 증거의 상대적인 강도와 그리고 환자와 의사가 위험과 유익성에 대한 평가에 가져오는 주관성을 고려할 때, 지금 당장은, Oncotype DX와 MammaPrint가 판단한 저 위험 환자 수를 비교하는 것은 사과와 오렌지를 비교하는 것과 같다고 후디스 박사가 말한다.

맞춤형 치료

유전자 발현 신호를 사용하여 치료 결정을 내리는 것은 개별 환자에 맞게 치료를 조정하기 위한 긴 노력의 최신 결과를 대표한다. 유방암 초기의 여성들은 유방 조직과 주변 림프절, 심지어 흉벽의 근육을 포함하여 유방암 세포가 국소적으로 퍼졌을 가능성이 있는 모든 곳을 제거해야만 치료가 가능하다는 이론에 따라 정기적으로 근치 유방 절제술을 받았다. 특히 MSK 외과 의사들은 수십 년 동안 이 접근법을 지지했다.

1970년대 중반까지, 수술 후 몸에 남아있는 순환 종양 세포를 죽이기 위해 고안된 방사선 및 화학요법과 같은 보조요법과 결합된 덜 침습적인 수술을 선호하는 경쟁적인 견해가 나타났다. 1990년대까지 유방암 초기 단계의 거의 모든 여성들은 재발 방지에 도움이 되도록 보조화학요법으로 치료를 받고 있었다.

과학자들은 이제 유방 종양의 공격성이 크게 다르다는 것을 알고 있다. 예를 들어, HER2 단백질을 과도하게 발현하는 종양은 그렇지 않은 종양보다 훨씬 더 공격적이다. 매우 작은(1cm 미만) HER2 양성 종양도 매우 위험할 수 있으며 전문적인 치료가 필요하다. 하지만 다른 종양들, 심지어 큰 종양들도 더 나태할 수 있다. 유전체 검사는 의사들이 더 많은 종양과 덜 공격적인 종양을 구별하는 것을 돕고, 따라서 재발 위험을 평가한다.

더 나은 검사법이 있나?

Oncotype DX는 재발 위험을 평가하기 위해 이용 가능한 최초의 게놈 검사였다. 바젤가 박사는 많은 여성들이 불필요한 화학요법을 받지 않도록 했다고 말한다. 이 검사는 종양이 5 밀리미터 이상이고 에스트로겐 수용체 양성인 환자에 대해 MSK에서는 표준 치료 부분으로 수행된다.

맘마프린트는 화학요법을 받지 않은 사람이 암을 헤쳐 가는 방법을 분별하는 데 일부 사례에는 유용할 수 있는 추가적인 정보가 될 수 있다.

비록 한계가 있지만, 이 검사는 일부 여성들이 화학요법을 포기하기로 한 그들의 결정에 더 편안함을 느끼도록 도울 수 있다.

이것은 복음이 아니라 환자들이 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 돕기 위해 환자들에게 보여주는 것이라고 말하는 전문가도 있다.