간 이식에 대한 주요 질문에 도전한 연구

밀라노 기준에 따르면, 간 이식을 받을 수 있는 간암 환자는 지름 5㎝ 이하의 간 종양 하나 또는 진단 당시 3㎝ 이하의 종양 2~3개만 있는 환자이다.

간암의 가장 흔한 유형인 간세포 암(HCC)을 앓고 있는 일부 사람들에게, 간 이식은 치료의 유일한 희망이다. 그러나 기증된 장기들이 이식을 위해 이용 가능한 것은 심각하게 제한되어 있다. 그래서 기증자의 간을 이용할 수 있게 되면, 의사와 공중 보건 전문가들은 누가 가장 혜택을 받을 가능성이 높은지를 결정해야 한다.

새로운 연구는 간암에 걸린 사람들이 간 이식을 받을 자격이 있는지 결정하기 위한 미국의 지침을 지지하는 지금까지 가장 강력한 증거를 제공한다고 그 연구의 조사원들이 말했다. 미국의 지침은 가장 엄격하고 잘 확립된 이식 기준을 넘어서는데, 이는 주로 사람이 진단받을 때 간에 존재하는 암의 범위(종양의 크기와 수)에 초점을 맞추고 있다.

치료가 환자의 종양을 축소시켜 이러한 기준(일반적으로 밀라노 기준으로 알려진)에 부합하도록 할 수 있다면, 그 사람은 이식에 적합한 후보일 수 있다고 지침은 말한다.

연구에서 간 이식 밀라노 기준에 부합할 정도로 치료 후 종양이 위축된 간세포 암 환자의 52%는 기증받은 간을 받은 10년 후에도 여전히 생존해 있었다. 그에 비해, 진단 당시 밀라노 기준을 충족한 간세포 암 환자는 다소 나았다. 간 이식 10년 후에도 약 61%가 아직 살아 있었다고 연구팀은 7월 20일 ‘미국의사협회 저널 수술(JAMA Surgery)’에서 보고했다.

수술 전에 종양의 크기와 수를 줄이기 위해 간암을 치료하는 것을 다운스테이지라고 한다.

이번 연구결과는 밀라노 기준에 부합하도록 하향 조정된 간세포 암환자에게 간이식을 제공하는 관행을 조사할 수 있는 확실한 데이터를 제공한다고 시티오브호프 메디컬 센터의 이식외과 의사 유만 퐁 박사는 이번 연구에 동반 논설에서 밝혔다.

몇몇 간암 전문가들은 지금까지 이러한 지침을 뒷받침할 수 있는 증거가 제한적이었고 전 세계적으로 채택되지 않았기 때문에 그것이 중요하다고 말했다.

새로운 연구에 참여하지 않은 시카고 노스웨스턴 메모리얼 병원의 로라 쿨릭 박사는 "10년 생존율이 50%가 넘는 것은 간암에 대한 훌륭한 치유(완치)율로 간주된다"고 말했다.

"우리는 이러한 [암의 크기와 수가 감소된] 환자들에게 이식된 후 종양이 재발할 위험에 대해 항상 긴장해 왔다. 이 연구는 우리가 기증된 장기를 낭비하거나 가장 혜택을 볼 개연성이 높은 다른 사람들에게서 장기를 빼앗아가는 것이 아니라는 것을 보여준다"고 이식 전과 후에 환자들을 평가하고 관리하는 것을 돕는 간 질환 전문가인 쿨릭 박사는 말했다.

2600명 이상의 환자를 포함한 이 연구는 "아주 긴 추적 시간과 아주 많은 수의 사람들을 관찰했기 때문에 매우 증거력이 견고하다"고 NCI의 암 연구 센터의 위장관 악성 종양 부장인 팀 그레텐 박사가 말했다.

간 이식을 위한 선택기준의 고려

전 세계적으로 암 사망의 세 번째 주요 원인인 간세포 암의 발생률이 미국과 다른 지역에서 증가하고 있으며, 이식에 대한 수요가 증가하고 있다. 이식된 간은 대부분 최근 사망한 장기 기증자로부터 나온 것이다.

간 이식 후보로는 B형 간염과 C형 간염 등 암 이외의 심각한 간질환을 가진 사람들이 있다. 불행하게도, 간 이식을 받을 자격이 있는 사람들은 기증자의 장기가 제한적으로 공급되기 때문에 경쟁하고 있다고 그레텐 박사는 말했다.

20년 이상 동안, 어떤 간세포 암 환자들이 간이식을 받을 자격이 있는지에 대한 결정은 이탈리아의 1996년 소규모 연구에 기초해 왔다. 이번 연구팀의 수석 연구원인 마운트 시나이 의대 외과의사 파리사 타브리지안 박사는 "이번 연구결과 간종양이 작으나 수술하기 어려운 사람들은 간 이식 후 암 이외의 간질환을 가진 사람들과 비슷한 효과를 보였다"고 말했다.

1996년 밀라노의 한 병원에서 실시된 연구는 간에만 국한된 간세포 암 환자들에게 간 이식의 길을 열어주었으며 "간암 환자의 생존에 지대한 영향을 미쳤다"고 타브리지안 박사는 말했다. 그것은 이식 전문가 사회가 이식으로부터 가장 이익을 얻을 가능성이 높은 사람들을 선택하는 간단한 기준 세트를 확립할 수 있게 했다.

밀라노 기준에 따르면 이식 대상자는 진단 당시 지름 5cm(약 2인치) 이하의 간세포 암 종양 하나 또는 3cm 이하의 종양 2~3개만 있어야 한다.

종양 크기가 더 작고 수가 적다는 것은 암이 간 내 혈관에 침입했을 가능성이 적다는 것을 의미하며, 따라서 간을 넘어 전이됐다가 다시 재발하거나 이식 후 재발할 가능성이 적다는 것을 의미한다고 쿨릭 박사는 설명했다. "재발이 이식 후 사망 원인의 1위" 라고 그녀가 말했다.

하지만, 타브리지안 박사는 "밀라노 기준이 너무 제한적이라는 비판을 반복적으로 받아왔다"고 말했다.

그레텐 박사는 "일부 전문가들은 종양이 밀라노 기준 이내로 하향 조정될 수 있는 사람들이 처음부터 밀라노 기준을 충족한 사람들만큼 이식 후에도 잘 지낼 수 있을지 궁금해 했다"고 말했다.

추적 시간이 짧은 이전의 소규모 연구를 바탕으로, 미국 간 질환 연구 협회의 지침을 포함한 일부 지침은 이제 암이 밀라노 기준을 충족하도록 하향 조정될 수 있는 환자를 간 이식에 고려하도록 제안한다. 그러나 그들은 이러한 초기 연구들의 증거가 강력하지 않다는 것에 주목한다.

이식 수혜자의 10년 생존

타브리지안 박사와 그녀의 동료들은 장기 이식을 받은 환자들이 어떻게 지내는지에 대한 더 많은 증거를 찾기 위해 2001년부터 2015년까지 5개의 미국 이식 센터에서 간 이식을 받은 2,645명의 간세포 암 성인 환자들의 데이터를 분석했다.

그 환자들 중 2,122명(80%)은 진단 시 밀라노 기준 내에 있었고 이식 시점까지 그 안에 머물렀으며, 341명(13%)은 이식 시점에 밀라노 기준(하위 단계 그룹) 내에서 성공적으로 하향 조정된 간세포 암 환자였다.

나머지 182명의 환자(7%)는 간세포 암을 앓고 있었는데, 간세포 암은 축소할 수 없거나 밀라노 기준을 초과하여 진행되었지만, 최종적으로 이식(밀란 기준 그룹 초과)을 받았다.

환자 그룹 (환자 수)	이식 후 5년 전체 생존	이식 후 10년 생존율	이식 후 10년 생존율
밀라노 기준 이내(2,122)	74%	62%	13%
다운스테이지(341개)	68%	52%	21%
밀라노 기준 밖 (182)	53%	43%	41%

밀라노 기준 그룹에 해당하는 사람들은 이식 후 5년과 10년이 지난 후에도 여전히 생존해 있는 사람들이 더 많았다(표 참조). 밀라노 기준 밖 그룹에 속한 사람들은 이식 후 통계적으로 낮은 단계의 그룹에 속한 사람들과 비슷한 생존율을 보였다. 그러나 이식 후 암이 재발할 가능성은 현저히 높았다.

비록 이식 후 다운스테이지 그룹에 속한 사람들은 밀라노 기준 그룹에 속한 사람들보다 생존율이 낮고 재발률이 높았지만, 그들은 "그래도 성공적인 다운스테이지(종양의 수적 감소와 크기의 축소) 후에 의미 있는 장기적 결과를 얻을 수 있었다"고 연구팀은 썼다.

타브리지안 박사는 "이들은 치유 목적의 치료가 고려되지 않았을 뿐 아니라 이식 외의 다른 치료 선택지로도 오래 살지 못했을 환자들"이라고 말했다.

반면에, 그녀는 종양을 다운 스테이지(수를 줄이거나 크기를 축소하는 치료)할 수 없는 사람들은 아마도 이식을 위해 고려되어서는 안 된다고 말했다.

"우리는 환자들이 얼마나 잘 회복할지를 예측할 때 중요한 것은 단지 종양들의 크기와 수만이 아니라는 것을 점점 더 많이 배우고 있다"라고 타브리지안 박사는 말했다.

예를 들어, 그녀는 밀라노 기준에 맞게 종양을 축소하는 능력은 치료에 잘 반응하지 않는 종양보다 암이 덜 공격적이라는 것을 나타내는 것으로 생각된다고 설명했다.

타브리지안 박사의 팀은 또한 진단 시 3개 이상의 간 종양을 가지고 있는 것과 같은 몇 가지 환자 요인들을 확인했는데, 이는 한 사람의 암이 다운스테이지를 목표로 하는 치료에 잘 반응하지 않을 가능성과 관련이 있다. 이러한 요인들은 "의사결정과 위험/편익 평가에 도움이 될 수 있다"고 연구팀은 썼다.

연구팀은 또한 살아있는 기증자로부터 간을 받은 이식 환자들(일부 사람들에게는 선택 사항)이 죽은 기증자로부터 간을 받은 환자들과 비슷하게 비용이 든다는 것을 발견했다.

살아있는 기증자 이식에서는 건강한 사람의 간 중 한 부분을 제거하고 환자의 병든 간을 대체하는데 사용된다. 간은 기증자와 수혜자 모두에서 빠르게 재생될 수 있기 때문에 이러한 접근법이 가능하다. 하지만, 그 수술은 기증자에게 여전히 약간의 위험이 있다.

장기기증은 간암 환자들에게 삶의 새로운 기회를 제공한다

새로운 연구 결과는 간세포 암과 다른 간 질환이 있는 사람들에게 장기를 할당하는 결정을 더 잘 알려줄 수 있는 데이터를 제공한다고 퐁 박사는 사설에서 썼다.

그는 초기에 밀라노 기준을 벗어난 간세포 암 종양 환자들을 위해 알파-페토 단백질 등과 같은 추가 종양 마커 패널을 어떤 환자가 이식을 통해 "장기 사용을 최적화하는 데 도움이 될 수 있다"고 썼다.

타브리지안 박사는 "이러한 단계적 축소 정책을 전세계적으로 수용할 수 있도록 하기 위해서는 여전히 더 강력한 연구가 필요하다"고 말했다. "바라건대, 우리는 [이 환자들을 위한] 훌륭한 결과를 계속 보여줄 수 있고 이것을 전 세계적으로 치료의 표준으로 만들 수 있다."

"그리고 종양 생물학과 이 질병에 대한 우리의 이해를 향상시키면서, 우리는 이식 자격을 위한 기준을 계속 확대하고 치료율을 높일 수 있기를 희망합니다."라고 그녀가 계속했습니다.

건강한 장기 기증자의 부족이 여전히 도전과제로 남아 있지만, 그녀는 인식을 높이고 장기 기증을 늘림으로써 이 문제가 해결될 수 있기를 바란다.

마지막으로, 쿨릭 박사는 이번 연구가 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 이식을 받을 가능성을 높이기 위해 간암 치료와 이식 분야의 전문가들에게 간암에 걸린 사람들을 보는 것의 중요성을 강조한다고 말했다. 원격진료와 화상상담의 증가로 인해 이 일은 더 쉬워졌다고 그녀는 덧붙였다.

그리고 그녀는 "우리는 사람들이 이식을 받고 새로운 삶의 기회를 얻은 후에 그러한 차이를 봅니다"라고 계속했다.