임신 중 암 치료에 대한 오래된 의문을 제기하는 신약들

임산부 1000명 중 1명이 암 진단을 받는다. 면역요법 및 표적치료제와 같은 새로운 치료법은 이 환자 그룹에 대하여 평가되지 않았다. 2020년 가을, 레티샤 라모스 마테오는 임신 13주였는데 그녀의 암이 재발했다.

3년 전 라모스 마테오 씨는 호지킨 림프종 치료를 받았다. 하지만 그녀는 치료를 마친 후 그 병의 징후가 없었다. 현재, 31세의 나이로 첫 번째 임신 말기에, 그녀는 재발에 직면하고 있다.

뉴저지에 있는 그녀의 지역 병원의 의사들은 그녀의 상복부에 배구공 크기의 덩어리가 자라는 것을 포함하여 여러 개의 종양을 발견했다. 임신을 중단하지 않기로 결정한 라모스 마테오는 "살아나지 못할까 봐 걱정했다"고 회상했다.

하지만 그녀는 살아남았다. 그리고 그녀는 최근에 아들을 임신한 동안 어머니가 받은 치료로 인한 아무런 피해의 흔적도 없이 태어난 아들의 첫 번째 생일을 축하했다.

"아기는 건강하고 말도 많이 한다" 라고 라모스 마테오 씨가 말했다. "그는 작지만, 나 또한 작기 때문에 우리는 그의 크기에 대해 걱정하지 않는다."

라모스 마테오 씨는 면역 체크 포인트 억제제의 일종인 면역 치료제인 니볼루맙(상표명 : 옵디보)으로 치료를 받았다. 면역 체크포인트라고 불리는 단백질을 차단함으로써, 이 약은 암세포를 공격하는 면역세포의 능력을 회복시킨다.

니볼루맙은 호지킨 림프종을 치료하도록 승인되었다. 그러나 라모스-마테오 씨는 림프종에 걸린 최초의 임산부일 수 있다.

뉴저지 럿거스 암 연구소의 앤드류 이븐스 박사에 따르면 라모스-마테오의 이야기는 해피엔딩으로 끝나지만, 그녀의 경험은 임신 중 암 치료를 위해 표적치료와 면역치료제와 같은 새로운 치료법을 사용하는 것에 대해 알려진 것이 얼마나 적은지를 보여준다.

림프종 임산부 치료를 전문으로 하는 이븐스 박사는 라모스-마테오 씨가 임신 19주 때 동네 병원에서 진료를 이어받은 다학제 팀을 이끌었다.

유독 취약한 환자 집단에 집중

연구팀은 최근 American Journal of Hematology지에 라모스 마테오 씨의 치료를 설명하는 사례 연구를 발표했다. 이븐스 박사가 지난 해 과학 회의에서 이 연구를 발표한 후, 몇몇 의사들은 암환자로서 임신한 환자들을 치료하는 방법에 대한 조언을 구하려고 그에게 연락했다.

임산부 1000명 중 1명이 암 진단을 받는다. 림프종은 임신 중에 가장 많이 발생하는 암 중 하나이다.

"임신 중의 암은 아마도 보고되고 이야기되지 않기 때문에 우리가 알고 있는 것보다 더 흔할 수 있다. 비록 발표된 자료가 많지 않지만, 사람들이 증거에 기초한 의학을 실천하기를 원하기 때문에 부분적으로 우리의 연구 결과를 공유하고 있다"고 이븐스 박사는 말했다.

임산부는 자신과 발달 중인 태아가 잠재적인 독성 치료에 노출되지 않도록 신약 임상시험에서 제외된다. 그 결과 많은 새로운 암 치료법이 임신 기간 동안 안전하고 효과적인지 아무도 모른다는 것이다.

그는 "임산부 암의 표준 치료법을 평가하기 위한 국가적 노력이 필요하다. 우리의 새로운 사례 보고서는 독특하게 취약한 환자 집단을 도울 필요성을 밝히는 데 도움이 될 수 있다"고 말했다.

임신 중 면역요법 및 암에 대한 크라우드소싱 질문

라모스-마테오 씨의 경험은 암에 걸린 임산부들을 위한 치료 선택지를 확대해야 할 필요성을 잘 보여준다. 임신 19주부터 그녀는 첫 임신(임신 13주) 이후 암으로 임신한 여성을 치료하기 위해 사용되는 화학요법 요법을 받았다.

종양으로 인한 심한 복통과 같은 그녀의 증상은 일시적으로 호전되었다. 하지만 임신 26주째가 되자, 아기 근처에 있는 종양을 포함한 여러 종양이 억제되지 않고 자라고 있었다. 이븐스 박사는 그녀가 살아 있을 날이 몇 주에 지나지 않을 것이라고 추정했다.

니볼루맙은 호지킨 림프종을 앓고 있는 많은 환자들에게 매우 효과적이라고 이븐스 박사는 언급했다. 그는 "우리는 그 약이 효과가 있을 것으로 생각했지만, 그것이 산모와 아기에게 안전할 것이라는 확신을 갖고 싶었다"고 말했다.

재발된 호지킨 림프종의 임산부에게 면역 요법의 안전성을 입증하는 발표된 연구는 없었다. 그리고 어떤 종류의 암에 걸린 임산부의 면역치료제 사용에 대한 사례 보고도 거의 없었다.

과학 문헌을 검토한 후, 이븐스 박사는 트위터에 글을 올렸다. 의료계에서 임신 중 면역 체크포인트 억제제를 사용한 경험이 있는지 묻는 글을 올렸다. 그는 도움이 되는 답변을 받았다.

NCI의 암 치료 평가 프로그램의 엘라드 샤론 박사는 자신이 사례 시리즈에서 몇 가지 공개되지 않은 자료를 가지고 있다고 대답했다. 그는 이븐스 박사를 만난 적이 없었지만 그들은 대화를 시작했고 협업을 이끌어냈다.

샤론 박사의 팀은 면역 체크포인트 억제제를 투여 받는 동안 예기치 않게 임신을 한 9명의 NCI 후원 임상 실험 참가자들의 보고서를 확인했다. 이 여성들 중 7명은 임신을 계속하기로 결정했고, 모두 건강한 아기를 낳았다.

"이 임신들은 잘 되었다" 라고 샤론 박사가 말했다. "우리는 이것이 과학적으로 흥미롭고, 적어도 임신 중에 암을 경험하는 여성들에게 공중 보건에 잠재적으로 중요하다고 생각했다."

유사한 결과를 기술하는 일부 사례 보고서와 함께 일화적인 정보는 이븐스 박사와 그의 팀은 니볼루맙이 라모스-마테오 씨에게 도움이 될 수 있다는 확신을 주었다. 잠재적인 위험에도 불구하고, 그녀는 그 치료법을 시도해 보는 것에 동의했다.

탯줄 내 면역치료제의 혈중 수치 검사

"그 약은 내가 기대했던 것보다 더 잘 듣는다"라고 이븐스 박사가 말했다. "환자의 종양이 녹아 없어졌고, 그녀는 완전관해에 들었고, 건강한 남자아이를 낳았다."

라모스 마테오 씨는 출산한 지 몇 주 만에 줄기세포 이식을 받았고, 암은 관해 상태로 남아 있다.

라모스-마테오 씨는 림프종을 가진 최초의 임산부일 뿐만 아니라, 임신 37주 때 최종적으로 니볼루맙의 투약을 받았다. 임신 33주 이상 임산부가 면역체크포인트 억제제를 투여 받았다는 이전 보고는 없었다.

라모스 마테오 씨는 의사에게 연구를 위해 탯줄과 태반을 포함한 혈액 샘플을 채취할 수 있도록 허락했다. NCI의 암 연구 센터의 한 팀은 아마도 처음으로 임신 중 태반과 탯줄에 있는 면역 치료제의 혈중 수치를 기록했다.

"우리는 다음 환자를 위해 무엇을 할 것인지 알리기 위해 이 개별 환자의 치료로부터 우리가 할 수 있는 한 많은 것을 배우고 싶었다"고 샤론 박사는 말했다.

한 가지 질문은 태아에게 니볼루맙이 도달했는가 하는 것이었다. 연구진은 태아에게서 혈액을 채취하지는 않았지만, 탯줄의 혈액에서 니볼루맙을 발견했는데, 이는 이 약이 태아에게 도달했다는 것을 의미한다고 샤론 박사는 말했다.

"우리는 아기에게 어떤 해로운 영향도 관찰하지 못했다. 지금 문제는 어떤 요인들이 발달 중인 태아에게 해를 끼칠 가능성이 더 높고 우리가 무엇을 조심해야 하는가 하는 것이다. 그것이 향후 연구의 초점이 될 것"이라고 샤론 박사가 말했다.

암 환자로서 임신한 여성의 등록부 구축

임신 중 암을 치료하기로 한 결정은 "태아를 약물에 노출시킬 위험과 태아를 약물에 노출시키지 않을 경우 산모의 치료되지 않은 질병에 대한 위험을 저울질하는 것"이라고 고 위험 임신을 전문으로 하는 쿠퍼 대학의 산부인과 의사인 엘리사 카도닉은 말했다.

의사들 사이에서는 암을 가진 임산부가 분만까지 치료를 미룰 수 없다면 일반적으로 2번째와 3번째 임신기에 화학요법을 사용하는 것이 안전하다는 인식이 확산되고 있다고 카도닉 박사는 말했다.

그러나 만약 여성이 임신 초기에 매우 공격적인 종양을 가지고 있다면, "불행하게도 임신 중지에 대해 논의해야 할 수도 있다. 왜냐하면 우리는 임신 중기에 공격적인 화학요법을 사용할 수 없기 때문"이라고 카도닉 박사는 덧붙였다. 화학요법은 태아의 장기의 성장발달에 영향을 미칠 수 있기 때문에 임신 초기에는 사용되지 않는다.

카도닉 박사는 임신 중 진단을 받은 암 환자들의 등록부를 운영하고 있다. 1997년에 시작된 이 데이터베이스는 현재 약 450명의 여성과 그들의 아이들의 치료와 결과에 대한 정보를 가지고 있다.

그 등록부에는 오래된 약물로 치료받은 임산부에 대한 풍부한 정보가 포함되어 있다. "새로운 약으로, 우리는 정말로 다시 시작하고 있다"라고 카도닉 박사는 말했다. "우리는 화학 요법을 한 것처럼 한 번에 한 건씩 새로운 약물에 대한 정보를 수집해야 한다."

하지만 그녀는 도전을 환영한다고 그녀는 말했다. 신약은 화학요법에 반응하지 않는 흑색종과 같은 특정 암을 가진 임산부들에게 희망을 줄 수 있다.

면역요법은 진행성 흑색종 환자들의 치료를 변화시키는데 도움을 주었다. 그리고 비록 더 많은 연구가 필요하지만, 면역치료가 그 병에 걸린 임산부 환자들에게 도움이 될 수 있다는 몇 가지 증거가 있다.

“신약이 최근 승인되기 전에, 우리는 수술 밖에서 흑색종을 앓고 있는 임산부들을 도울 수 없었다. 정말 슬펐다. 하지만 이제 면역 요법을 통해 우리는 그들에게 제공할 수 있는 다른 선택지를 갖게 되었는데, 이것은 놀라운 일이다”라고 카도닉 박사는 말했다.

임신 중 면역요법에 대한 정보의 필요성 증가

임신 중 암을 연구하는 벨기에 루벤 대학의 프레데릭 아망 박사는 "암 치료를 위한 면역요법이 확대되면서 임신 중 이 약들을 사용하는 것에 대한 정보가 크게 필요하다"고 말했다.

그는 "임신 중 면역요법에 대해 알려진 대부분의 것은 임신 초기 몇 개월 동안 환자들에게서 비롯된다."며 "여성들이 임신을 앞두고 있다는 사실을 알게 되면 면역요법을 중단하는 경향이 있기 때문"이라고 지적했다.

자궁에서 암 치료에 노출된 아이들과 그 어머니에 대한 장기적인 연구가 이 분야의 우선순위가 되어야 한다고 아만트 박사는 말했다.

아만트 박사는 암과 불임, 임신에 관한 국제 네트워크(INCIP)를 이끌고 있는데, 이 연구는 임신 중 암에 걸린 여성과 그 자녀에 대한 정보를 전 세계에서 수집하는 기관이다. 2015년, INCIP는 자궁 내 화학요법에 대한 노출이 출생 후 암의 발병 또는 인지적 문제의 위험을 높이지 않는다고 보고했다.

임신 중 암 치료에 대한 질문이 있는 의사와 임산부에 대한 안내와 지원이 가능하다. 예를 들어, 암, 불임, 임신에 관한 자문 위원회는 암 진단을 받은 임산부의 의료와 가임 보존에 관한 전문가 조언을 의사들에게 제공한다.

임산부를 임상시험에 포함시키는 것에 대한 질문 탐구

전문가들은 암에 걸린 임산부의 관리를 개선하기 위해, 새로운 연구, 특히 혈액과 같은 생물학적 샘플을 수집하는 연구가 필요하다는 데 동의한다.

그러한 연구는 임신이 다른 종류의 암의 생물학에 어떻게 영향을 미치는지를 포함하여, 임신 중 암 치료의 모든 측면을 새롭게 조명할 수 있다.

샤론 박사에 의하면, 비록 좋은 의도였지만, 암 치료의 임상 실험에 임산부가 참여하지 못하게 하는 관행은 의도하지 않은 결과를 가져왔다.

"임상시험에서 임산부를 제외함으로써, 우리는 다음 임산부를 치료하는데 도움이 될 수 있는 어떤 것도 배우지 못하고 있다. 그리고 그것은 아마도 우리가 의학 연구를 수행하는 방법의 결함일 것"이라고 샤론 박사는 말했다.

한 가지 해결책은 "관찰 전용 시험"을 실시하는 것이라고 그는 설명했다. 이러한 실험에서, 임신 중이고 치료를 받을 수밖에 없는 암 환자들은 새로운 약물의 유익성과 위해성을 평가하기 위해 감시를 받을 수 있었다. "이것은 우리가 같은 상황에 처한 미래의 환자들을 도울 수 있도록 더 많은 것을 배울 수 있게 해 줄 것" 이라고 샤론 박사가 말했다.

임신 및 수유 참가자를 임상시험에 포함시키는 것은 6월 16일부터 17일까지 워크숍에서 논의될 것이다. National Academy of Science, Engineering, and Medicine이 주최하는 이번 회의에서는 임신과 수유 중 약물 사용에 대한 지식의 격차뿐만 아니라 임신 중이거나 수유 중인 사람들을 임상시험에 포함시키기 위한 장벽과 기회를 강조할 예정이다.

한편, 라모스 마테오 씨는 자신의 이야기가 암 진단을 받은 다른 임산부들에게 도움이 되기를 바라고 있다. 그녀는 이븐스 박사와의 다음 약속에 아들을 데리고 올 계획이다.

"코로나 제한 때문에, 이번스 박사는 아기를 본 적이 없다. 하지만 그들은 곧 만날 것이고, 그것은 축복이 될 것"이라고 라모스-마테오 씨가 말했다.

비 침습 태아 검사를 통해 발견된 암의 연구

임산부가 태아의 일반적인 염색체 이상을 감지하기 위해 사용하는 비 침습적 태아검사(NIPT)도 산모가 암에 걸렸을 가능성을 시사할 수 있다. 비 침습적 태아 검사에서 태아의 염색체 이상이 아닌 암 진단을 받지 않은 산모의 염색체 이상이 검출된 것은 흔한 일이 아니다.

NCI의 암 연구 센터 여성 악성 종양 분과의 연구원인 크리스티나 아눈지아타 박사는 이러한 암의 생물학에 대해 더 배우기 위해 연구를 이끌고 있다. 아눈지아타 박사는 "우리가 답하고자 하는 큰 질문은 '태아 전 검진 결과 이상 염색체가 발견되고 아기의 염색체가 정상일 때 암 발생 빈도는 얼마나 되느냐'는 것"이라고 말했다.

비록 참가자의 수는 여전히 적지만, 시범 연구에 등록한 많은 여성들은 암에 걸렸다. 그녀의 팀은 총 100명을 등록할 계획이라고 아눈치아타 박사는 말했다.