말기암 환자의 합성 진통제 사용 감소는 왜 일어나는가?

생의 말년에 가까워지는 암에 걸린 사람들은 고통을 조절하기 위해 필요한 합성 진통제를 투여하지 않고 있는 것으로 새로운 연구에서 나타났다.

연구진은 2007~2017년, 생의 마지막 한 달 안에 합성 진통제 처방전을 받은 암 환자의 비율이 감소한 것을 발견했다. 그리고 같은 기간 동안 생의 마지막 한 달 동안 암에 걸린 사람들의 고통 때문에 응급실을 방문하는 건수가 급격하게 증가했다. 이 연구 결과는 임상 종양학 저널에 7월 22일 발표되었다.

연구팀을 이끌었던 다나-파버 암 연구소의 안드레아 엔징거 박사는 합성 진통제 처방 감소와 응급실 방문의 증가를 직접적으로 연관시킬 수는 없지만, 이번 방문은 탄광의 카나리아(위기를 조기에 예고해 주는 역할) 같은 것이라고 생각한다고 말했다. 그는 "우리는 환자들이 어느 정도까지 고통 받고 있는지 정확히 알지는 못하지만, 우리가 보고한 것보다 훨씬 더 고통스러울 것 같다"고 말했다.

2010년대부터 미국의 많은 주들이 아편 과다 복용으로 인한 사망자가 증가하고 있는 가운데 부적절한 합성 진통제 처방을 억제하기 위한 규정을 제정하기 시작했다. 이 규정들의 의도치 않은 결과는 암에 걸린 사람들이 심지어 생의 마지막 단계에도 진통제에 접근하는 것이 훨씬 더 어려워졌다는 것이다.

이 연구에 관여하지 않았던 NCI 암 예방국(DCP)의 로리 미나시안 박사는 "이번 연구는 합성 진통제가 주로 남용되던 시기에 통증 관리를 위해 필요한 암 환자들이 이를 얻지 못했음을 보여준다"고 말했다.

노스웨스턴대 파인버그 의과대학 암 통증 프로그램 책임자인 주디스 페이스는 오피오이드 확산에 대응하기 위해 시행된 규제들이 암 환자들을 더 힘들게 만들었다. 암 진단을 받은 사람들을 위한 오피오이드에 접근성과 관련된 옹호 작업이 분명히 필요하다고 말했다.

의도하지 않은 결과

페이스 박사는 암 관련 통증을 완화하기 위해 합성 진통제를 사용하는 것에 대한 대화가 복잡하다고 설명했다.

현재의 종양학의 놀라운 점은 많은 환자들에게 장기적인 생존으로 이어지는 특별한 치료법을 가지고 있다는 것이다. 그러나 고통은 종종 암 경험의 일부이다. 치료 도중 통증을 느끼는 사람이 있는가 하면, 치료가 멈춘 후에도 오랫동안 통증을 느끼며 살아가는 사람도 있다.

오피오이드 사용 시 주의해서 사용해야 한다. 왜냐하면 사람들의 수명이 매우 길고 오피오이드의 장기 합병증이 우려되기 때문이다. 그러나 모든 가이드라인은 오피오이드제가 말기 질환을 앓고 있는 사람들의 암 관련 통증 관리의 주요 요소라는 데 동의하고 있다.

암에 걸린 사람들의 오피오이드(합성 진통제)섭취에 대한 연구 결과가 나왔지만, 오피오이드 규제가 종종 고통이 심할 수 있는 질병으로 죽어가는 사람들에게 어떤 영향을 미쳤는지는 명확하지 않다. 그래서 엔징거 박사와 그녀의 동료들은 생이 거의 끝나가는 암에 걸린 사람들의 오피오이드 처방전 트렌드를 추적하기로 결정했다.

이를 위해 그들은 2007년과 2017년 사이에 사망한 65세 이상의 예후가 나쁜 암 환자 20%의 무작위 표본 데이터를 살펴보았다. 오피오이드 위기 정도가 널리 인식되고, 입법개혁이 처음 이루어졌으며, 오피오이드 처방도 쇠퇴하기 시작한 해를 다룬 시기이기 때문에 이 시기를 선택한 것이다.

연구진은 사망 후 30일 이내에 조제된 외래 오피오이드 처방과 270,000명의 호스피스 입소자들을 모두 기록했다. 그들은 또한 광범위 방출 모르핀이나 펜타닐 패치와 같은 장기간의 오피오이드와 코데인이나 옥시코돈과 같은 단기 오피오이드로 처방전을 분석했다.

그들은 또한 처방된 약물의 용량도 조사했다. 마지막으로, 그들은 고통과 다른 이유로 같은 집단들의 응급실 방문 추이를 살펴보았다.

10년의 연구 기간 동안 한번 이상의 오피오이드 처방을 받은 말기 암 환자의 비율은 42%에서 약 35%로 감소했다. 중증 암 관련 통증 치료에 가장 효과적인 장기 작용 오피오이드 투여 비율은 18%에서 약 11%로 감소했다.

페이스 박사는 오피오이드가 오래 작용하면 통증이 없는 기간이나 현저한 통증 완화에 매우 중요하기 때문에 오피오이드의 처방 감소와 투여 감소는 기분이 나쁠 수밖에 없다고 말했다. 오피오이드의 처방을 받은 사람들의 경우도 하루 평균 투여량이 약 25% 감소하였다.

같은 10년 동안 암환자가 생의 마지막 달에 통증을 느껴 응급실에 간 비율은 약 13%에서 거의 20%로 51% 가까이 증가했다. 반면 구역질과 구토로 인한 방문은 같은 기간 증가하지 않았다.

통증 완화에 대한 상당한 장벽

엔징거 박사는 말기 암에 걸린 사람들조차 오피오이드 투여에 상당한 장벽에 직면해 있다고 설명했다. 그것은 종양 전문의들로부터 시작되었다.

지난 10년 동안, 그녀는 암 통증에 걸린 사람들에게 합성 진통제를 처방하는 것에 대한 공급자들의 불편함이 줄어들었고, 종종 덜 자극적이면서도 덜 효과적인 진통제로 바뀌기도 했다. 엔징거 박사는 안전한 오피오이드 처방에 대한 메시지가 너무 많아서 환자의 고통을 치료하는 방법을 무의식적으로 바꾸고 있는 것 같다고 말했다.

기관들은 또한 의사들이 환자와 오피오이드 약정서에 서명할 것을 요구할 수 있으며, 이제 거의 모든 주에서는 의사들이 처방전을 작성하기 전에 처방약 모니터링 포털이라고 불리는 오피오이드 약제 처방의 온라인 데이터베이스를 확인할 것을 요구하고 있다. 엔징거 박사는 평균 진료실 방문 시간이 15분에서 30분 정도밖에 되지 않는 상황에서 이러한 장애는 오피오이드 처방전을 쓰는 것을 더욱 어렵게 만든다고 덧붙였다.

더 큰 장벽은 더 넓은 의료 시스템, 특히 보험 적용 제한에서 온다고 페이스 박사는 말했다. 그는 환자에 대한 처방전을 작성할 수도 있지만 보험회사는 사전 허가 없이는 처방전에 기재한 약 값을 지불하지 않을 것이라고 설명했다. 사전 허가에 따라 보험사가 처방전을 작성하려면 허가를 받아야 한다.

페이스 박사는 이러한 서류작업이 너무 많이 진행돼 암 클리닉은 서류작업을 위해 추가 인력을 고용해야 할 정도라고 설명했다. 그리고 한번 뿐이 아니다. 승인 기간이 몇 달, 혹은 몇 주 정도밖에 되지 않을 것이라며 같은 절차를 반복해서 완료해야 한다고 말했다.

페이스 박사는 또 다른 장벽으로는 아편성분들의 수와 종류를 제한하는 약국들, 약국들 간에 이전될 수 없는 처방들, 그리고 감당할 수 없는 본인 부담금이 있다고 덧붙였다. 페이스 박사는 2017년 이후 이 모든 장애들이 지속돼 왔으며, 어떤 경우에는 더 악화된 것으로 보인다고 말했다.

이 연구는 노인들의 처방 패턴만을 조사했다. 65세 이상의 사람들이 암으로 인한 사망의 대부분을 차지하지만, 젊은 사람들도 말기 질병에 직면할 수 있다. 젊은 사람들은 진통제 접근상의 문제에 직면하게 되는데, 이 상황은 그들에게 더 심각할 수 있다.

DCP의 프로그램 책임자인 알렉시스 바코스 박사는 소수인종이나 소수 민족의 암환자들이 말년에 이미 오피오이드 처방을 받을 확률이 현저히 낮기 때문에 이 또한 건강 불균형 문제라고 덧붙였다.

생의 말기에 편안함을 찾기

엔징거 박사는 다른 모든 장벽에 더하여, 환자들은 심지어 수명이 다했을 때에도 오피오이드 진통제를 처방 받으면 이를 구입하는데 종종 불편함을 느낀다고 말했다.

아주 진행된 암 환자들이 '중독되는 것이 두렵다'고 말하는 것을 듣는다. 그러나 그것은 이 집단에게는 매우 드문 문제이기 때문에 통증 관리에 대한 결정을 저울질해서는 안 된다고 그녀는 말했다.

생의 말년에 암환자들의 과다복용 위험은 드물지만 여전히 사람들을 두렵게 하고 있다. 펜타닐과 관련하여 환자의 이런 공포를 아주 강하게 봐왔다. 그러나 암이 진행된 사람에게 펜타닐 패치를 처방하는 것은 과다 복용으로 이어지지 않는다고 페이스 박사는 말했다.

생명이 끝날 무렵 환자들에게 오피오이드제가 삶의 질을 향상시키는 데 어떻게 도움을 줄 수 있는지에 대해 교육하는 데 많은 시간을 할애한다. 오피오이드는 그들이 움직이게 하고, 편안하게 하고, 삶의 마지막 며칠과 몇 주 또는 몇 개월 동안 해야 할 일을 하게 할 수 있다. 왜냐하면 그들의 고통이 덜해졌기 때문이다.

공동체로서, 종양학자들은 오피오이드 확산의 대유행이 있다는 것을 알고 있다. 우리는 의사들에게 피오이드의 적절한 사용에 대해 교육할 필요가 있다는 것을 이해한다고 그녀는 말했다. 그러나 이 백서는 부적절한 아편성분 사용을 줄이기 위해 시행된 정책이 적절한 사용조차 줄이고 있다는 것을 보여준다. 오피오이드 남용을 줄이면서도 환자가 말년에 통증 완화를 위해 오피오이드 투여를 받을 수 있도록 하기 위한 연구가 더 필요하다.

이 질문들이 암에 걸린 사람들에게만 적용되는 것은 아니다. 삶이 끝날 때 진통제를 복용할 수 있는 다른 질병들도 많이 있다.

이 분야는 결국 통증 관리를 위한 비 오피오이드 요법 연구에 자금을 지원하고 있는 ‘국립보건원의 HEAL Initiative’와 같은 노력의 도움을 받을 수 있다. 엔징거 박사는 현재로서는 암에 걸린 사람 중 진단 후 어느 시점에서든 통증을 겪고 있는 사람은 완화의료 전문의에게 의뢰하는 것이 도움이 될 것이라고 설명했다.

많은 암환자들이 완화의료 전문가와 대화를 나누지 못하고 있다. 하지만 통증 관리를 포함한 좋은 보조적 치료를 제공한다면 사람들은 실제로 더 오래 살 수 있다는 것이 계속해서 입증되었다.