초기 자궁경부암의 경우 최소 침습적 수술은 감소 추세

거의 3년 전 한 대규모 임상시험 결과는 최소 침습 수술이 자궁경부암 초기 여성의 기존의 개방수술보다 열악했다. LACC라고 불리는 재판에서 로봇수술 등 침습적 수술이 적은 초기 자궁경부암 여성은 수술 후 3년이 지난 사람보다 암이 재발할 확률이 높았다.

새로운 연구는 ‘LACC’라는 임상시험의 결과가 초기 자궁경부암에 걸린 미국 여성들에 대한 외과의들의 치료 선택을 바꾼 것으로 보인다는 것을 보여준다. LACC 결과가 발표된 후 18개월 동안 근치 자궁 절제술로 알려진 자궁과 인근 장기를 제거하는 최소 침습 수술을 받은 여성의 비율이 58%에서 43%로 감소했다고 4월 29일 뉴잉글랜드 의학저널에 연구진이 보도했다.

이번 연구결과는 지난해 발표된 연구결과와 일맥상통하는데, 이는 LACC 결과가 당초 대규모 연구회의에서 제시됐던 2018년 초 이후 자궁경부암 초기 증후군 여성의 수가 비슷한 수준으로 감소한 것이다.

새로운 연구는 또한 최소 침습적 급진적 자궁절제술의 수가 소규모 병원보다 큰 규모의 학술적 의료센터에서 훨씬 더 크게 감소했다는 것을 발견했다.

완전히 예상하지 못했던 것은 아니지만, 이러한 불일치는 초기 자궁경부암을 앓고 있는 여성들에게 "결과를 개선할 수 있는 기회를 시사한다."고 뉴욕-개신교 병원의 공동 연구 책임자인 패트릭 루이스키 박사와 그의 동료들이 썼다.

페드로 라미레즈 텍사스대 MD 앤더슨 암센터 산부인과 종양학 교수는 "몇 가지 다른 큰 연구들이 자궁경부암 초기 여성에게서 암이 재발하고 사망할 위험이 높은 것과 최소 침습적 근치 자궁 절제술을 연관시켰다"고 말했다.

그 결과, 여러 미국과 유럽의 의료 단체들의 임상 지침은 이제 자궁경부암 초기 여성에서 근치 자궁 절제술을 위한 표준 접근법으로 알려진 개복 수술을 추천한다고 라미레즈 박사는 설명했다.

이 시점에서 이 환자 집단에 대해서는 "임상 연구 이외에 최소 침습적 수술에는 역할이 없다고 생각한다"고 그는 말했다.

그러나 그렇다고 해서 최소 침습적 수술이 초기 자궁경부암을 치료하는 데 결코 역할을 하지 못한다는 뜻은 아니다"라고 노스캐롤라이나 의과대학의 산부인과 종양학자인 엠마 로시는 말했다.

"LACC 시험의 결과는 유효하고 실제적"이라고 로시 박사는 말했다. 그러나 그녀는 특히 로봇 시스템으로 수행되는 최소 침습적 수술이 많은 산부인과 질환에 안전하고 효과적이라는 것이 입증되었다고 언급했다. 그리고 LACC 실험과 다른 연구들이 자궁경부암에서 지속적으로 더 나쁜 결과를 보여주지만, 그녀는 "그들이 그 이유를 설명하는데 실패했다"고 계속했다.

그래서 그녀는 "부정적인 효과를 피하면서 계속해서 (최소한의 침습적 수술을) 제공할 수 있는 방법을 찾기 위해 더 많은 연구가 필요하다"고 말했다.

개복 대 최소 침습적 근치 자궁 절제술에 관한 데이터

효과적인 검사와 예방 프로그램 덕분에, 자궁경부암은 미국에서 상당히 드물게 되었고, 매년 약 14,000명의 여성들이 진단을 받고 있다. 자궁경부암의 절반 가까이가 조기에 진단되는데, 이는 종양이 작고 자궁경부 밖으로 전이되지 않았다는 것을 의미한다.

다른 치료 방법도 있지만 초기 질환에 대한 치료는 근치자궁절제술이 가장 많고, 치유(완치)율은 80% 정도다.

복강경 수술이라고도 할 수 있는 최소 침습 수술은 자궁경부암 초기 단계 여성에서 수십 년간 근치 자궁 절제술을 시행하는데 사용되어 왔다. 최소 침습적 시술은 수동으로 또는 로봇 시스템을 사용하여 수행할 수 있다.

로씨 박사는 2000년대 후반과 2010년대에 근치 자궁 절제술의 사용이 크게 증가했다고 설명했다. 이러한 경향은 로봇 수술의 더 큰 가용성 및 개복 수술만큼 효과적이고 수술 중 합병증 위험 감소와 수술 후 병원 체류 시간 단축 등 환자에게 몇 가지 이점이 있음을 나타내는 데이터 등 몇 가지 요인에 의해 주도되었다.

라미레즈 박사는 "2018년 11월 LACC 실험 결과가 발표될 무렵 로봇수술은 자궁경부암 초기 여성에서 근치 자궁 절제술이 차지하는 비중이 가장 컸다"고 설명했다.

그러나 LACC 시험에서 최소 침습적 시술의 대부분(84%)은 로봇 수술이 아닌 전통적인 복강경 수술로 시행되었다. 그것은 산부인과 암을 전문적으로 치료하는 몇몇 종양학자들이 그 실험이 실제의 관행을 반영하지 않았다고 주장하게 했다.

스웨덴과 덴마크에서 수행된 두 모집단 기반 연구는 이러한 비판에 대한 일부 지원을 제공하는 것으로 보였다. 로봇 보조 근치 자궁 절제술이 자궁경부암 초기 환자의 재발이나 사망 위험과 관련이 있다는 사실은 발견되지 않았다.

그러나 대부분의 다른 연구들은 LACC 실험의 결과와 일치하는 결과를 보고했다. 2,400명의 여성을 대상으로 한 미국의 대규모 연구와 3개의 마요 클리닉 병원에서 행해진 또 다른 미국 기반 연구는 같은 결론에 도달했다. 초기 자궁경부암에 대한 로봇 보조 근치 자궁 적출술을 받은 여성들은 암이 재발할 위험이 더 높고 생존이 더 나빴다는 것이다.

로시 박사는 LACC 시험의 결과는 많은 산부인과 종양학자들에게 "충격적"이었다고 말했다. 그러나 다른 모집단 기반 연구의 결과와의 일관성은 무시할 수 없으며, 의학계와 뉴스 기사에서 연구가 받은 관심을 감안할 때 의사와 환자들이 반응을 보일 것이라고 그녀는 말했다.

수술 선택의 변화가 빠르지만 균일하지 않음

새로운 연구를 수행하기 위해, 루이스키 박사와 그의 동료들은 미국 병원의 약 25%를 포괄하는 대규모 데이터베이스에서 자궁경부암 초기 여성 2500명에 대한 자료를 살펴보았다.

그들의 검토에는 2015년 11월부터 2020년 3월까지 치료한 여성이 포함되었는데, 이는 LACC 시험 결과가 발표되기 이전과 발표 후 약 1년 반 동안의 기간이다. 검토 결과에서는 임상전문의가 새로 발표된 연구결과를 학습하는 데 걸리는 시간을 보완하기 위해 시험 결과 발표 직후 3개월을 제외했다.

결과가 발표되기 전 기간 동안 자궁경부암 초기 단계 근치 자궁 절제술의 58%가 최소 침습 수술로 시행됐다. 2020년 3월까지 최소 침습 시술의 선택은 45%로 감소했다.

소규모 지역 병원에서 볼 수 있는 것에 비해 최소 침습적 근치 자궁 절제술이 훨씬 더 가파르게 감소하면서, 학술 센터는 관행을 바꿀 가능성이 훨씬 더 높았다.

케이스 웨스턴 리저브 의과대학의 데이비드 쉐인 박사는 "좀 더 작은 병원의 외과의사들 사이에서 관행이 바뀌려면 시간이 걸릴 것 같다"고 말했다.

"연구 결과가 지역 사회로 내려가는 데 때때로 5년에서 6년이 걸릴 수 있다"고 쉐인 박사는 말했다. 그럼에도 불구하고 로봇 시술로 최상의 결과를 얻었다고 느끼는 일부 외과 의사들은 일반적인 치료 패턴에서 "급전환할 가능성이 적다"고 그는 계속 말했다.

"비 학술 병원의 느린 변화 속도는 또한 종양 위원회와 같은 지속적 교육과 협력이 드문 소규모 병원의 다른 진료 환경을 반영할 수 있다"고 로시 박사는 말했다.

최소 침습 수술은 왜 생존율이 더 나쁜가?

많은 연구자들의 마음에 걸리는 한 가지 괴로운 질문은 왜 최소 침습 수술이 다른 산부인과 질환(예: 자궁암)이 아닌 이 특별한 상황에서 개복 수술보다 덜 효과적일까 하는 것이다.

가장 두드러진 이론들 중 하나는 자궁 조작기라고 불리는 장치에 책임을 돌리게 하는데, 이 장치는 때때로 최소 침습 시술 동안 자궁과 주변 구조에 접근하고 시각화하는 의사의 능력을 향상시키기 위해 사용된다. 이러한 자궁의 파열은 일부 암세포가 이탈하여 인접한 지역으로 빠져나가는 원인이 될 수 있다고 생각한다.

라미레즈 박사와 쉐인 박사는 암세포의 "넘쳐흐름"에 대한 이 생각이 증명하기 어려울 이론적인 관심사라는 데 동의했다.

로시 박사는 다른 산부인과 종양학자들이 제안한 감상에 응답하였다. 문제는 외과의사일 수 있다. "약이 만들어지고 배달되는 방식이 일관되는 것과 달리 "수술에는 그렇지 않다. 의사마다 같은 기술을 사용하더라도 다른 결과를 얻을 수 있다."고 말했다.

그녀는 "개복수술과 비교할 때 최소 침습 근치 자궁절제술은 기술적으로 훨씬 더 어려운 수술"이라며 "이것이 과연 기술에 의한 영향일까?"라고 의문을 제기했다.

이것은 좀 더 연구가 필요한 과제이다. 로씨 박사는 "안전한 방법으로 자궁경부암 초기 침습 최소 수술을 재도입하는 문을 열 수 있다"고 말했다.

소규모 병원에서는 개복 수술이 증가?

라미레즈 박사는 당분간 자궁경부암 초기 여성들에게 최소한의 침습적 수술로 더 나쁜 결과를 가져올 수 있다는 압도적인 증거가 임상관행을 바꾸어야 한다고 강조했다.

그는 최소 침습 수술에서 소규모 병원의 개복 근치 자궁 절제술로 느린 이행에 우려를 표명했다. 일의 속도를 높이려면 무엇이 필요할까?

"우리는 대중과 의사들를 교육해야 한다, 표준 관행이 준수되고 있는지 확인하는 것도 병원의 책임이다"라고 라미레즈 박사가 말했다.

쉐인 박사는 소규모 병원의 의사들이 자궁경부암 초기 단계에 대한 최소 침습적 시술의 선택을 계속 줄일 것으로 기대한다고 말했다. 하지만, 여러 가지 이유로, 그는 "아직도 약간의 저항이 있을 수 있다"고 말을 이어갔다.

변화의 중요한 한 가지 요인은 젊은 외과 의사들이 될 것이라고 로시 박사는 말했다. 소규모 병원의 많은 젊은 의사들이 종종 큰 학술 센터에서 훈련을 받기 때문에, 그들은 이 특별한 시술을 위해 개복 수술을 하도록 가르침을 받을 가능성이 있다. “이것이 지속적인 효과가 될 것이라는 것을 말해준다"고 로시 박사는 말했다. 왜냐하면 학술적 병원들은 "내일의 산부인과 의사들이 훈련할 곳이기 때문이다.