구인두암 치료, 피해를 줄일 수 있는 방법의 연구

삼키고 싶지 않을 정도로 강한 화상이 목 안에 있다고 상상해 보라. 당신이 보통 삼키는 침을 몇 주 동안 계속해서 큰 컵에 뱉어야 한다.

2014년 한 때, 그런 일이 제이슨 멘델슨에게 일어났다. 44세의 나이에 진단을 받은 멘델슨은 "그 컵의 침은 너무 진하고 끈적거려 싱크대를 내려가지 않았다"고 회상하였다.

구인두 암은 목 뒤쪽에서 발생하는 두경부 암의 일종이다. 멘델슨의 종양은 편도선암의 가장 흔한 부위였다. 목에 생긴 화상은 치료의 일환으로 그가 받은 방사선 치료의 결과였다.

방사선 치료를 받기 전에 멘델슨은 목에 있는 암성의 림프절을 제거하는 수술을 받았다. 그리고 방사선 치료 외에도, 그는 화학요법도 받았고, 이로 인해 7년 정도 후에도 훨씬 가벼운 형태로 지속되는 발끝과 손가락(말초신경증이라고 알려져 있음)이 타는 듯 하고 따끔거림을 느꼈다.

어떤 면에서 멘델슨은 구인두 암의 새로운 의료 현실을 대변한다. 역사적으로, 구인두 암은 주로 흡연자나 음주를 많이 하는 60대와 70대에서 많이 진단되었다. 그러나 1990년대 중반부터, 그 경향은 극적으로 변화하기 시작했다. 2010년대 초까지, 구인두 암 진단의 약 70%는 주로 40세에서 60세 사이의 백인 남성에서 이루어졌다. 범인은 인간 유두종 바이러스, 즉 HPV이다.

멘델슨의 암은 HPV 양성이었으며, 51세의 나이에 그가 받은 치료와 관련된 몇 가지 문제를 계속 겪고 있지만, 그는 대체로 건강하며 하는 사업이 잘 풀리고 있다. 그는 가업을 경영하고 있으며 암 옹호 단체에서 매우 활동적이다.

만약 암 진단에 한 가닥 희망이 있다면, 대부분의 후두암의 원인에 있어서 이러한 변화가 있었다. 그것은 예후가 훨씬 더 낫다는 것이다.

흡연과 음주와 관련된 구인두 암 진단을 받은 사람 중 5년 이상 생존하는 사람은 절반도 안 된다. 그러나 HPV와 관련된 암에 걸린 환자들은 같은 질병을 가지고 있지 않다는 것이 10여 년 전에 이미 분명해졌다고 샌프란시스코 캘리포니아 대학의 방사선 종양학자인 수 욤 박사가 설명했다.

"그들은 우리가 이전에 보았던 환자들과 너무나 다른 생존율을 보였고, 치료에 훨씬 더 잘 반응하였다"고 욤 박사가 말했다. 많은 환자들에게, 다양한 치료법이 효과가 너무 좋아서 이제는 장기간의 생존, 심지어 치유까지 보편화되었다.

욤 박사는 "멘델슨과 마찬가지로 HPV 관련 구인두 암 환자 대다수가 치료를 마친 지 1년 안에 비교적 건강한 상태로 돌아온다"고 말했다. 그리고 불행히도 치료와 관련된 부작용은 암 경험에서 피할 수 없는 부분이다.

구인두 암의 경우, 이러한 부작용으로는 삼키기가 매우 어렵고(종종 일정 기간 동안 영양공급 튜브를 사용해야 한다), 지속적인 구강 건조와 전신을 쇠약하게 하는 치과 질환과 청력 손실 등이 있다. 일부 환자의 경우, 이러한 문제 중 일부는 수년간 지속되기도 한다.

두경부 암을 전문적으로 치료하는 피츠버그의 UPMC(피츠버그 대학 의료센터)의 힐만 암센터의 로버트 페리스 박사는 "그 안에 HPV와 관련된 구인두 암의 문제가 있다"고 말했다. 예후는 훌륭하지만 어떤 사람들에게는 치료법이 그들의 삶의 질에 해로운 영향을 미칠 수 있다.

"삼키는 것은 여러분이 위에서 설명한 부작용들이 더 이상 없을 때 당연하게 여기는 것" 이라고 페리스 박사가 말했다.

하지만 이런 치료의 절충이 필요할까? HPV 관련 구인두 암에 걸린 사람들(주로 암이 원래 종양 부위 이상으로 전이되지 않은 사람들)이 장기간의 암 없는 삶을 살 가능성을 위태롭게 하지 않고 단기 및 장기간의 치료와 관련된 건강 문제의 위험을 줄임으로써 덜 집중적인 치료를 받을 수 있을까?

많은 연구들이 종종 치료의 "강도 감소"라는 것의 실행가능성을 조사해왔다. 그들은 방사선 치료의 양을 줄이고, 화학 요법의 양을 줄이거나, 로봇 수술이 다른 요법의 필요성을 제한할 수 있는지 여부, 그리고 최근에는 면역 요법이 잠재적인 역할을 하는 것을 살펴보았다.

"감소에는 많은 '맛'이 있다"고 페리스 박사는 말했다. 이제 목표는 어떤 것이 가장 안전하고 효과적이며 어떤 환자에게 적합한지를 알아내는 것이다.

구인두 암에 대한 치료 현황

한 때, 전통적인 절개수술은 구인두 암에 대한 일반적인 치료였고, 종종 방사선이나 화학 요법이 뒤따랐다. 그러나 이 접근법은 사람들의 전체 생존율를 개선하는 데 그리 효과적이지 않았다. 그리고 절개수술은 환자의 턱을 쪼개야 했고, 이것은 종종 심각한 부작용을 야기하였고 치료 합병증으로 사망할 위험이 높았다.

그 결과, 2000년대 초반까지, 수술은 대부분 화학 요법과 결합된 고 선량 방사선 요법에 의해 대체되었다. 이 방법은 암을 치료하는 데 효과적이었지만, 신체의 손상과 치사율은 책임지지는 못했다.

그 후 로봇수술이 등장했다.

최소한의 침습적 수술의 한 형태인 로봇 수술은 보통 작은 절개구 몇 개를 필요로 하는데, 수술 기구를 사용할 수 있는 손목과 같은 부속물이 있는 로봇 팔이 삽입된다. 의사는 수술실의 콘솔에서 이러한 로봇 팔을 제어한다.

하지만 다른 시술들을 위한 로봇 수술과는 달리, 목 부분의 암에 대해서는 카메라와 팔이 입이라는 자연스러운 구멍을 통해 들어간다. 2009년, 식품의약품안전청은 처음으로 구강 경유 로봇 수술(TORS)을 승인했다. 두 번째 구강 경유 로봇 수술 시스템은 2015년에 승인되었다.

페리스 박사는 이러한 시스템은 "고해상도 쌍안경과 확대 가능한 광학기구"와 "540도 회전"의 극도로 조종 가능한 손목이 가능하게 한다"고 말했다. 이제, 최소한의 침습적인 방법으로 외과 의사들은 "실제로 종양 전체를 제거할 수 있다"

노스캐롤라이나 대학 라인버거 종합암센터의 두경부 암을 전공한 방사선 종양학자인 비샴 체라 박사는 "로봇 수술에 이어 방사선 치료까지 HPV 관련 구인두 암 치료의 추가 표준이 됐다"고 말했다.

체라 박사는 "다양한 요인이 환자의 치료 선택지에 영향을 미칠 수 있지만, 최종 결정은 환자가 어디서 치료를 받고 있는지와 병원이나 의사가 일반적으로 선호하는 방식의 산물"이라고 설명했다.

이러한 상황은 다행스러운 현실을 반영한다고 체라 박사는 말했다. "수술과 방사선 모두 이 환자들에게 효과가 있고... 그것들은 똑같이 효과가 있다"

치료 강도 감소에 대한 답을 찾는 시험

대규모 무작위 임상 시험의 결과는 일반적으로 환자의 치료 방법에 큰 변화를 초래하는 과학적 근거의 황금 표준이다. 그러나 HPV 관련 구인두 암 환자를 위한 치료의 강도 감소에 대한 몇 가지 대규모 무작위 실험만이 완료되었다.

이 두 번의 실험에서, 연구자들은 시스플라틴을 교체했는데, 이것은 오랫동안 이 암의 표준 화학요법이었지만 청력 손상과 같은 장기적인 부작용을 일으킬 수 있다. 세툭시맙(상표명 ; 어비툭스)은 이미 진행된 두경부 암을 치료하는데 사용되고 일반적으로 장기적인 부작용을 일으킬 가능성이 낮은 표적치료제이다.

두 차례 시험에서 모두 세툭시맙으로 치료한 환자에서 부작용이 전혀 개선되지 않았을 뿐 아니라 시스플라틴으로 치료 했을 때보다 암이 재발해 질병으로 사망할 가능성이 높았다.

존스홉킨스 의대의 두경부 암 센터장을 맡고 있는 캐롤 파크리 박사는 "실험 결과가 발표될 당시 이미 많은 의사들이 HPV 초기 질환 환자들을 매일 치료하는 데 세툭시맙을 사용하기 시작했다"고 말했다.

그 경험에서 얻은 한 가지 교훈은 "임상 실험의 결과를 가정하지 말라"는 것이라고 파크리 박사가 말했다.

소규모 임상 시험에서 얻은 몇 가지 좋은 소식

그러나 비록 그것이 무작위화되지 않은 소규모 실험들에서 나왔지만, 치료 강화에 관한 일부 희망적인 소식도 있다.

예를 들어, 114명의 환자를 대상으로 한 임상실험을 예로 들 수 있다. 체라 박사는 방사선 및 화학 요법의 저 선량으로 치료한 환자는 임상 결과에서 표준 고 선량으로 치료한 환자에서 역사적으로 볼 수 있는 것과 아무런 차이가 없다는 것을 발견했다. 하지만, 심각한 부작용은 훨씬 덜 빈번하고 심각했다. 비슷한 결과가 NRG HN002라고 명명된 욤 박사에 의한 무작위 2상 시험에서 나타났다.

몇몇 실험은 로봇 수술과 관련된 강도 감소 접근법도 테스트했다. 페리스 박사가 주도한 ECOG 3311이라는 시험에서 모든 시험 참가자는 처음에 구강 경유 로봇 수술(TORS)을 받았다. 그들이 받은 추가 치료의 강도는 암이 전이될 가능성이 있는지 또는 재발할 가능성이 있는지를 예측하는 것으로 밝혀진 원발 종양의 크기나 목 림프절 암의 악성도와 같은 요인에 기초했다.

전반적으로, 시험 대상 환자의 약 70%는 일반적인 표준보다 덜 집중적인 치료(예: 낮은 방사선량 또는 무 화학요법)를 받았다. 수술 후 2년 동안, 시험에 참가한 거의 모든 환자들은 암이 재발했다는 어떠한 증거도 없이 살아있었다.

다음 차례는 면역 요법과 생체 표지자 

초기 HPV 양성 또는 구인두 암에 대한 강도 감소 요법의 임상 시험에서 일관된 주제는 면역 요법의 도입이다. 그것은 놀라운 일이 아니라고 파크리 박사가 설명했다. 몇몇 면역 체크포인트 억제제들은 이미 특정한 형태의 두경부 암에 걸린 사람들을 치료할 수 있도록 승인되어 있고, 다른 종류의 면역치료제들도 HPV와 관련된 암에 대한 가능성을 보여주었다.

그 전제는 면역요법이 발견되지 않은 암세포에 대한 잠재적인 신체 전반적 공격을 제공함으로써 의사들이 안전하게 화학요법이나 방사선량을 낮출 수 있게 해줄 수 있다는 것이다. 파크리 박사는 "많은 연구가 진행 중이기 때문에 면역 요법이 어디에 적합한지에 대해서는 "좋은 답이 없다"고 말했다.

그러한 시험 중 하나는 NRG HN005라고 불리며, HN002의 후속 시험이다. 훨씬 더 큰 규모의 연구인 HN005는 더 적은 양의 방사선 치료를 받을 환자 그룹과 시스플라틴 대신 면역 체크포인트 억제제 니볼루맙(상표명 : 옵디버)를 포함한다.

면역요법을 포함한 대부분의 다른 실험들은 규모가 더 작다. 예를 들어 존스홉킨스 병원에서는 파크리 박사가 곧 시행될 임상실험에 참여하는데, 모든 환자들은 처음에는 저용량의 화학요법과 면역 체크포인드 억제제 치료를 받게 될 것이다.

그 시험은 또한 치료의 단계적 축소 연구에서 또 다른 추세를 포함한다. 즉 치료 강도를 결정하기 위해 바이오마커를 사용하는 것이다. 화학요법과 면역요법으로 초기 치료를 한 후, 참가자들이 받는 후속 치료는 부분적으로 혈액 내 HPV DNA의 수치에 따라 달라진다.

슬론 케터링 기념 암 센터의 연구원들은 다른 종류의 바이오마커를 연구하고 있다. 그들은 최근 치료 강도를 지시하기 위해 HPV 양성 구인두 암(PET 스캔을 사용하여 측정)의 산소 수준을 사용하여 유망한 결과를 보고했다. 이 접근법에 대한 더 큰 연구는 현재 환자를 등록 중이다.

일부 치료 강도 감소 작업이 이미 실행 중

이미 복잡한 치료 환경은 어느 정도까지 치료 강도 감소는 이미 일상적인 치료의 일부라는 사실에 의해 더욱 복잡해진다. 그것은 부분적으로, 환자들 몫이다.

"'나는 화학요법을 받지 않을 거야' '절대로 수술하지 마' '방사선, 절대 받을 수 없어'라고 말하는 환자들이 있다"고 욤 박사가 설명했다. 어떤 환자들은 그들이 어떤 치료를 하고 원하지 않는지에 대해 "명백한 선을 긋고 있다"고 그녀는 말했다.

그러나 일부 전문가들은 이러한 결정을 근거로 삼을 충분한 데이터가 나오기 전에 보다 덜 집중적인 치료로 너무 빨리 진행하지 말라고 주의를 당부했다.

실제로, 과거에 치료했던 HPV 양성 구인두 암의 다양한 병기의 환자의 결과를 살펴본 2018년 한 연구는 그러한 경고를 뒷받침한다. 이번 연구에서 고 선량 방사선 치료만 받거나 수술만 받는 등 한 가지 양식만으로 치료받았던 환자는 재 권장 사항과 일치하는 치료법인 결합 치료를 받은 환자만큼 오래 살지 못했다.

욤 박사와 파크리 박사는 환자들이 강도 감소 접근법을 시험하는 임상시험에 속하지 않은 한 시술에서 대부분의 환자들이 현재 치료 표준 중 하나를 받는다고 강조했다. 그리고 그것은 환자들의 희망과 일치하고 있다.

"환자들에게 그들이 무엇을 원하는지 물어보면, 그들은 하나 같이 치유(완치)를 원한다"고 파크리 박사는 말했다.

페리스 박사는 일상 진료에서 강도 감소로의 움직임은 부분적으로 2018년 두경부 암에 사용된 국가 표준의 변화에 의해 추진되었을 가능성이 높다고 언급했다. HPV 관련 암의 더 나은 예후를 반영한 변화는 과거에 3, 4기로 진단받았을 사람들이 현재 1기로 간주되고 있다는 것을 의미했다.

페리스 박사는 "이 같은 변화를 강도 감소 치료법을 연구하는 여러 연구들과 결합하면 일부 종양학자들이 치료를 덜 하게 될 수도 있다"고 말했다.

그럼에도 불구하고, 페리스 박사는 적절한 환자들에게서 최소한 치료제를 적게 투여하는 것이 치유를 할 수 있다고 믿는 사람들 중 한 명이다. 그는 ECOG 3311 실험의 데이터를 기반으로 로봇 수술만 사용하거나 저 선량 방사선이 일부 저 위험 환자에게 적합하다고 생각한다. 하지만, 그는 외과의사가 구강 경유 로봇 수술(TORS)에 대해 많은 경험을 가져야 한다고 강조했다.

"저는 더 많은 치료를 원하는 종양학자는 더 많은 치료가 환자에게 어느 정도의 생존의 이익을 제공한다는 것을 보여줘야 한다고 생각한다"라 그는 말했다.

체라 박사는 이에 동의하면서, 많은 환자들에게 그는 일상적으로 전통적인 기준보다 적은 방사선을 공급한다고 언급했다.

“이것은 합리적인 사람들이 반대할 수 있는 부분이다. 나는 저 선량 방사선이 환자를 치료하는데 편하다. 우리는 그 결과를 보았다. 이게 효과가 있다는 걸 이미 알고 있다”고 그가 말했다.

중요한 논의

이 중 어느 것도 치료 강도의 감소 임상실험이 중요하지 않다고 주장하는 것은 아니라고 몇몇 연구자들은 말했다. 실험은 낮은 방사선량에서 어떤 환자가 덜 또는 더 집중적인 치료가 필요한지를 가장 잘 예측하는 바이오 마커에 이르기까지 해결되지 않은 많은 문제에 대한 보다 확실한 답변을 제공하는 데 중요하다.

욤 박사는 "모든 것을 정리하는 데는 시간이 걸릴 것"이라고 주의를 환기하였다.

"많은 데이터를 갖고 있지만 직접 비교할 수 없는, 모든 결과가 합리적으로 보이고 치료제 교체가 완전히 명확하지 않은, 매우 어두운 시기가 올 수도 있다고 생각한다. 환자와의 데이터에 대해서는 상당히 개별화된 상담과 투명성이 있어야 할 것이다."라고 욤 박사가 말했다.

멘델슨은 "이 같은 논의는 환자들에게 매우 중요할 것"이라고 강조했다. 그는 두경부 암 옹호 단체에 참여했기 때문에 새로 진단을 받은 사람들로부터 많은 질문을 받는다.

"저는 결코 의학적인 조언을 하지 않는다"라고 그는 말했습니다. "하지만 나는 그들에게 의사와 상의하고 의사의 말을 잘 들으라고 말한다." 그들의 담당 종양 전문의들이 더 적은 치료를 위한 가능한 옵션에 대해 이야기하거나 덜 집중적인 치료를 위한 임상 실험 테스트에 참여할 것을 제안할 수 있다. 멘델슨은 두 가지 선택 모두 "적어도 논의의 일부가 되어야 한다"고 말했다.