유방암을 앓고 있는 젊은 여성을 위한 안전한 가임력 보존

20년 이상 스웨덴 여성을 추적한 대규모 연구에 따르면 유방암 치료를 시작하기 전에 여성의 출산능력을 보존하는 일반적인 방법은 젊은 여성들에게 안전하다고 한다.

이 연구에 의하면, 유방암 치료를 받기 전에 배아와 난자, 난소 조직을 냉동하기로 선택한 여성의 약 6%가 연구가 추적한 23년 동안 사망했다. 11월 19일 “JAMA Oncology”에 발표된 연구 결과에 따르면, 같은 기간 동안 생식력 보존을 받지 못한 여성 중 13%가 사망했다.

나이와 유방암 위험과 같은 몇 가지 이유로 이 두 그룹 간의 직접적인 비교는 하기 어렵다고 국립암연구소의 암 생존 국 책임자인 에밀리 토노레조스 박사가 설명했다.

토노레조스 박사는 "그러나 동시에 이것은 출산 보존과 출산 후 생존에 대한 매우 확실한 증거"라고 말했다.

이 연구에서 생식력 보존을 받은 여성 425명 중 9명(약 2%)만이 은행에 맡겨둔 배아와 난자 또는 난소 조직을 사용했다.

그러나 매년 유방암 진단을 받는 여성들의 수가 많다는 점을 감안할 때, "특히 생존의 측면에서 부정적인 면이 없기 때문에 임상적으로 의미가 있다"고 Weill Cornell Medicine과 New York-Presbetian에서 암치료 후 생식을 전공 하고 있으며 현재 연구에 참여하지 않고 있는 제니퍼 레빈 박사가 말했다.

"내 생각에도, 이러한 시술이 그것을 원하는 사람들을 위한 치료의 표준적인 부분으로 여겨져야만 한다는 것이 타당하다"고 그녀는 말했다.

연구에 따르면 유방암을 앓고 있는 젊은 여성의 약 절반이 치료를 마친 후 아이를 갖고 싶다고 말한다. 그러나 특정 종류의 화학요법과 같은 유방암 치료법은 불임을 유발할 수 있다.

유방암 진단 후 생식력 보존은 복잡할 수 있다. 남성들이 정자를 빨리 채취할 수 있는 반면, 여성에게서 난자를 채취하고 잠재적으로 보관을 위해 수정 배아를 만드는 것은 암 치료의 일부를 몇 주 또는 몇 달 동안 지연시키기도 한다.

또한, 진단 시 생식력을 보존하기 위해 사용된 방법, 즉 나중에 임신을 위한 보조 생식 기술(체외 수정 또는 체외 수정 포함)에는 에스트로겐 수치를 증가시키는 호르몬의 사용이 포함된다. 역사적으로 보건의료 제공자들은 이러한 시술이 유방암 여성, 특히 호르몬 수용체 양성 종양을 가진 여성들에게 위험을 야기할 수 있다는 우려를 가지고 있었다.

많은 여성들은 또한 유방암 수술 후 5년까지 호르몬을 차단하는 약을 복용한다. 다나-파버 암 연구소에서 젊은 유방암 생존자들을 위한 클리닉을 이끌고 있고 연구에 참여하지 않은 앤 파트리지 박사는 "만약 그들이 그 기간 동안 임신을 원한다면 치료 중단이 필요하다"고 설명했다. 그리고 임신 자체가 잠재적으로 유방암 세포의 성장을 촉진시킬 수 있는 많은 호르몬을 생산한다고 그녀는 덧붙였다.

"20년 전, 모든 사람들은 생식력 보존을 받거나 유방암 후에 임신하는 것이 화재에 기름을 붓게 될까봐 두려워했다,"고 파트리지 박사는 말했다. 이러한 우려는 대부분 사라졌지만, "임신을 하거나 유방암 이후 보조 생식 기술을 사용하는 데 있어 명백한 피해가 없었다는 것은 안심이 된다,"고 그녀는 말했다.

암 치료 후 성공적인 출산

새로운 연구에서, 스웨덴의 카롤린스카 대학의 연구원들은 진단 시 21세에서 42세의 유방암 여성 425명을 추적했고, 이들은 1994년에서 2017년 사이에 생식력 보존 시술을 받았다.

연구진은 이들 여성 각각에 대해, 비교를 위해 생식력 보존을 받지 않은 유방암 여성 2명을 확인했다. 여성은 진단 시의 연령과 진단 연도 및 거주지 등에서 연령에 따라 일치시켰다.

전체적으로, 생식력 보존을 받은 97명의 여성들이 나중에 적어도 한 명의 아이를 출산했다. 그 여성들 중 20명은 임신을 위해 어떤 형태의 보조 생식 기술을 사용했고, 그 중 9명은 암 치료 전에 정자은행에 보관한 배아, 난자, 또는 난소 조직을 사용했다.

불임 보존을 받지 못한 850명의 여성들 중 74명이 결국 적어도 한 명의 아이를 낳았다. 그 여성들 중 세 명은 임신하기 위해 보조 생식 기술을 사용했다.

비록 생식력 보존 그룹의 더 많은 여성들 (23% 대 9%)이 결국 성공적인 임신을 했지만, 연구원들은 각 그룹의 얼마나 많은 여성들이 임신을 하고 싶어 하는지 분명하지 않았기 때문에 그 그룹을 직접적으로 비교할 수 없었다고 패트리지 박사는 말했다. 생식력 보존을 선택한 여성들은 아기를 갖는데 더 많은 동기부여를 받았을 것이라고 그녀는 설명했다.

"당신은 생식력 보존을 받는 여성이 아기를 갖고 싶은 욕망과는 무관하게 그렇지 않은 여성보다 임신을 할 가능성이 더 높다고 이 연구를 통해 결론을 내릴 수 없다."라고 그녀는 말했다.

두 그룹의 여성들 또한 본질적인 차이 때문에 생존의 측면에서 직접적으로 비교될 수 없다고 패트리지 박사는 설명했다. 예를 들어, 생식력 보존을 받은 사람들은 더 건강했고, 암 재발의 위험이 더 낮았는데, 이것은 건강한 모성 효과라고 불리는 현상이다.

풀리지 않은 많은 질문

레빈 박사는 "미국에서 출산율을 보존하고자 하는 암에 걸린 여성들에게 큰 장벽이 남아 있다"고 설명했다. 예를 들어, 국가 보건 시스템 하에서 스웨덴의 모든 여성들이 생식력 보존(술)을 이용할 수 있지만, 미국의 많은 보험 상품은 젊은 암 환자들에게 적용되지 않는다.

"미국의 각주들은 생식력 보존에 대한 건강보험 적용과 관련된 명령들을 발표하기 시작하고 있다,"고 레빈 박사는 말했다. "9개 주가 현재 의무조항을 가지고 있다. 그들 중 일부는 암으로 한정되어 있다." 하지만, 여전히 많은 여성들이 출산 서비스를 위해 주머니에서 돈을 내도록 강요받고 있는데, 이곳에서 청구서는 15,000 달러가 넘기 쉽다고 그녀는 설명했다.

"저는 이 연구가 모든 사람들이 생식력 보존을 추구하기 위해 보험에 가입할 수 있는 선택권을 가져야 한다는 생각을 지지한다고 주장한다."라고 레빈 박사는 덧붙였다.

"어떤 면에서는 이것은 성 평등 문제인데, 남성에게는 은행 정자가 훨씬 덜 비싸기 때문"이라고 토노레조스요 박사는 말했다. 수금 절차와 장기 보관 모두 남성에게는 비용이 덜 든다고 그녀는 설명했다.

한편, 파트리지 박사는 유방암을 앓고 있는 젊은 여성들이 출산율 보존을 필요로 할 가능성이 높은지를 알아내기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다고 설명했다. 많은 젊은 여성들은 암 치료법에 영향을 받지 않을 것이지만, 현재로선 미리 예측할 수 없어 많은 여성들이 불필요한 생식력 보존 치료를 받게 된다고 그녀는 말했다.

그리고 더 많은 연구들이 이 여성들에 대한 불임생식력 보존 후 임신을 위한 성공률을 조사할 필요가 있다고 레빈 박사는 덧붙였다. "우리가 환자들을 상담할 때, 우리는 그 정보를 가지고 있지 않음으로써 제한적"이라고 그녀는 말했다.

토노레조스요 박사는 "진단 시점에 이러한 결정을 내리는 데 많은 도움이 된다."라고 동의했다. "의료적으로 여성에게 제공되는 기회, 자신과 미래의 출산 가능성에 대해 어떻게 생각하는지 등, 이러한 것들은 사람들이 출산율 보존에 대한 결정을 내릴 때 위험성과 혜택을 이해하도록 돕는 데 매우 중요하다.

2020년 12월 22일 국립암연구소 제공

Fertility Preservation Safe for Young Women with Breast Cancer

December 22, 2020, by NCI Staff

Common methods of preserving a woman’s fertility before starting breast cancer treatment are safe for young women, according to a large study that tracked Swedish women for more than 2 decades.

About 6% of the women who chose to freeze their embryos, eggs, or ovarian tissue before undergoing treatment for breast cancer died over the 23 years covered by the study. During the same period, 13% of matched women who didn’t undergo fertility preservation died, according to the study results published on November 19 in JAMA Oncology.

For several reasons, such as age and breast cancer risk, direct comparisons between these two groups are difficult to make, explained Emily Tonorezos, M.D., director of NCI’s Office of Cancer Survivorship.

“But at the same time, this is very reassuring evidence about survival” after fertility preservation and childbirth, Dr. Tonorezos said.

Only 9 out of 425 women in the study who underwent fertility preservation—about 2%—later used their banked embryos, eggs, or ovarian tissue.

But, given the large number of women diagnosed with breast cancer every year, “that’s clinically meaningful, especially as there’s no downside in terms of survival,” said Jennifer Levine, M.D., who specializes in fertility after cancer treatment at Weill Cornell Medicine and New York-Presbyterian and was not involved in the current study.

“In my mind, that makes the case that these procedures should be considered a standard part of treatment for those who want it,” she said.

Residual Concerns about Risk

Studies have found that about half of young women with breast cancer say they would like to have a child after completing treatment. But some treatments for breast cancer, such as certain types of chemotherapy, can cause infertility.

Fertility preservation after a breast cancer diagnosis can be complicated. While men can bank sperm quickly, collecting eggs from a woman and potentially creating fertilized embryos for storage (via cryopreservation) requires delaying some parts of cancer treatment for weeks or months.

In addition, methods used for preserving fertility at diagnosis—and then later in assisted reproductive technology (including in vitro fertilization, or IVF) to conceive—involve the use of hormones that cause estrogen levels to rise. Historically, health care providers had concerns that these procedures could pose a risk for women with breast cancer, especially those with hormone receptor–positive tumors.

Many women also take drugs to block hormones for up to 5 years after surgery for breast cancer. If they want to get pregnant during that time, a treatment interruption is required, explained Ann Partridge, M.D., who leads a clinic for young breast cancer survivors at Dana-Farber Cancer Institute and was not involved in the study. And pregnancy itself produces a bevy of hormones for 9 months that could potentially fuel the growth of breast cancer cells, she added.

“Twenty years ago, everybody was afraid that undergoing fertility preservation, or conceiving after breast cancer, was going to add fuel to the fire,” said Dr. Partridge. Although those concerns have largely been put to rest, “it’s reassuring that there was no apparent harm in having a pregnancy or using assisted reproductive technology after breast cancer for these women,” she said.

Successful Births after Cancer Treatment

In the new study, researchers from Karolinska University in Sweden followed 425 women with breast cancer, aged 21 to 42 at diagnosis, who underwent fertility preservation between 1994 and 2017.

For each of those women, the researchers identified two other women with breast cancer who did not undergo fertility preservation for comparison. Women were matched by age at diagnosis, year of diagnosis, and where they lived.

Overall, 97 women in the fertility preservation group later gave birth to at least one child. Of those women, 20 used some form of assisted reproductive technology to conceive, and of those, 9 used embryos, eggs, or ovarian tissue banked before cancer treatment.

Among the 850 women who didn’t undergo fertility preservation, 74 eventually gave birth to at least one child. Three of those women used assisted reproductive technology to conceive.

Although a greater percentage of women in the fertility preservation group (23% versus 9%) eventually had a successful pregnancy, the researchers couldn’t directly compare the groups because it was unclear how many women in each group wanted to get pregnant, said Dr. Partridge. Women who had chosen fertility preservation were likely more motivated to have a baby, she explained.

“You can’t really conclude from this [study] that women who undergo fertility preservation are more likely to get pregnant than the women who don't, independent of a desire to have a baby,” she said.

The women in the two groups also can’t be directly compared in terms of survival because of inherent differences, explained Dr. Partridge. For example, those who underwent fertility preservation were likely healthier and at lower risk of cancer recurrence, a phenomenon called the healthy mother effect.

Many Unanswered Questions

In the United States, large barriers remain for women with cancer who want to preserve their fertility, explained Dr. Levine. For instance, while fertility preservation is available to all women in Sweden under their national health system, many insurance plans in the United States don’t cover it for young cancer patients.

“States are starting to issue mandates related to health insurance coverage of fertility preservation,” Dr. Levine said. “Nine states now have mandates: some of them are specific to cancer.” However, this still leaves many women forced to pay out of pocket for fertility services, where bills can easily run over $15,000, she explained.

“I would argue that this [study] supports the idea that everybody should have the option to be covered by insurance to pursue fertility preservation,” added Dr. Levine.

“In some ways this is a gender equity issue, because, for men, banking sperm is much less expensive,” said Dr. Tonorezos. Both the collection procedure and long-term storage are less costly for men, she explained.

On the flip side, explained Dr. Partridge, more research is needed to determine which young women with breast cancer are most likely to need fertility preservation. Many younger women won’t have their fertility impacted by cancer therapy, but currently it’s not possible to predict that ahead of time, she said, leading many to undergo unnecessary fertility treatments.

And more studies need to look at the success rate for pregnancy after fertility preservation for these women, added Dr. Levine. “We’re limited, when we counsel patients, by not having that information,” she said.

“There’s a lot that goes into these decisions around the time of diagnosis,” agreed Dr. Tonorezos. "What opportunities are available to a woman medically, how she thinks about herself and her future childbearing potential—those things are so important for helping people understand risk and benefit when making their decisions about fertility preservation.“