전이암 중에서도 치료가 더 가능한 종류가 있나?

'치유(완치)'와 '전이암'이라는 용어가 함께 사용되는 경우는 드물다. 그것은 몸에서 발병한 곳에서 다른 장기로 전이된 암이 그 질병으로 인한 사망의 원인이 대부분이기 때문이다.

그러나 1995년 두 명의 암 연구자가 논란이 되는 개념을 내놓았다. 암 전이가 반드시 치명적인 것은 아니다. 그들은 그것을 과점성 전이(소형 복합 전이)라 하며, 암이 시작된 곳에 머물러 있는 암(예 : 유방이나 대장)과 전신으로 광범위하게 퍼진 암 사이에 존재하는 암이라고 묘사했다.

복합 과점성 전이(소형 복합 전이) 암은 환자 수가 적으며, 대개 작은 전이이다. 일부 환자들의 경우, 이러한 전이성 암의 형태는 "치유 목적의 치료 전략에 받아들일 수 있어야 한다“고 시카고 대학 출신의 랄프 웨이첼바움 박사와 새뮤얼 헬먼 박사가 25년 전 쯤에 썼다.

그 당시에도, 그리고 오늘 날에도, 전이성 암에 걸린 대부분의 사람들은, 전신 치료라고 알려진, 몸 안에 있을 수 있는 모든 곳에서 암세포를 죽이기 위한 치료법으로만 치료를 받고 있다. 웨이첼바움 박사는 전이성 암에 대한 어떤 증거가 있다는 가정은 "전이는 어디에나 있으며, 또한 반드시 그런 것은 아니다"라고 말했다.

그러나 이러한 가정은 또한 개별 전이성 종양의 직접적 치료나 "국소화된" 치료는 무의미하며 환자들에게 불필요한 치료를 받게 한다는 믿음으로 전환되었다. 하지만 과점성 전이(소형 복합 전이)에 대해서는 그렇지 않을 수도 있다, 웨이첼바움 박사와 헬먼 박사는 서로 논쟁을 벌였다. 암이 만연해 보이지 않기 때문에 아마도 수술이나 표적방사선 등 전이성 종양을 직접 제거하는 치료법이 가치가 있을 것이다.

시간이 걸리긴 했지만 지난 5년여 동안 이 두 사람의 가설은 주로 소규모 임상시험에서 시험대에 올랐다.

국립암연구소 방사선 연구 프로그램의 부소장인 바드라사인 비크람 박사는 "이러한 복합 전이 종양의 직접 치료가 "환자들의 삶의 질을 연장하거나 향상시킬 수 있는가?"가 관건"이라고 말했다. "그것에 대한 자료는 현재로서는 상당히 불충분하다.

현재까지 시행된 실험은 이러한 접근방식이 환자의 수명을 향상시킬 수 있다는 것을 시사했다. 그러나 비크람 박사 등은 연구 결과의 약점으로는 이 접근법이 연구 결과를 약화시킨다고 했다.

보다 대형의 임상시험의 형태인 보다 명확한 시험이 이미 진행 중이거나 논의 중에 있다. 듀크대 의대 방사선종양학과 조셉 살라마 교수는 "이러한 연구가 환자 치료에 어떤 영향을 미치는지 구체화하는데 도움이 될 것"이라고 말했다.

살라마 박사는 복합 전이 암에 대한 개념은 "아직 비교적 새로운 것"이라고 말했다. 그는 이어 "환자에게 유망할 수 있는 것으로 보인다."면서도 "그러나 아직도 우리가 알아내려고 하는 것"이라고 덧붙였다.

모든 곳을 치료하기와 그 외 몇 곳

전이 암에 대한 공격적이고 전신적인 치료는 시간이 지남에 따라 진화해 왔다. 수십 년 동안, 그것은 주로 화학요법과 유방암과 전립선암 같은 암에 대한 호르몬 치료를 포함했지만, 이제는 점점 더 많은 표적치료법과 면역요법을 포함하고 있다.

전신 치료법에 대한 이러한 의존은 부분적으로 전이성 종양이 식별되는 방식, 즉 PET나 CT 스캔과 같은 영상 기술과 관련이 있다.

"우리는 전이를 정확하게 화상으로 만드는 능력에 의해 제한을 받습니다,"라고 비크람 박사는 말했다. 그는 이어 "매년 [기술]이 좋아지는 것 같다"고 말했다. 그러나 아무리 최첨단의 접근법이라도 여전히 한계가 있고 폐와 뇌, 뼈 속에 숨어 있는 미세 전이라 불리는 종양 세포의 미세한 퇴적물의 존재를 반드시 제외시킬 수는 없다.

그 결과, 개별 전이를 치료하는 것은 통증을 조절하는 것 외에도 암 치료에서 흔한 부분이 아니었다.

복수의 전이를 직접 치료하는 것이 드문 일이 아닌 한 가지 상황은 간에 몇 개의 점으로 전이된 대장암 환자들에게 있다. 실제로 미국에서 시행된 것과 유럽r에서 시행된 것을 포함한 여러 관찰 연구에 따르면 초기에 간에서 1차 종양과 전이 종양만 제거하는 수술을 받은 환자의 약 20%가 최소 10년 동안 생존했다고 한다.

그러나 두 연구 중 어느 것도 후향적 임상시험이나 이러한 환자가 받을 수 있는 다른 치료법을 포괄적으로 문서화한 것이 아니었다.

그럼에도 불구하고, 위스콘신 대학 카본 암센터의 나탈리야 우보하 박사는 이 접근법이 현재 정기적으로 사용되고 있다고 말했다. 우보하 박사는 "원발 종양과 간 종양이 수술로 완전히 제거되면 간에 격리된 전이성[대장암] 환자 중 소수를 실제로 치료할 수 있다"고 말했다.

과점성 전이(소형 복합 전이)암을 전체 맥락에 서 이해하기

웨이첼바움 박사는 암 연구자들 사이에서도 소형 복합 전이의 개념이 항상 잘 이해되는 것은 아니라고 지적했다. 그는 "전이가 스펙트럼이라는 게 가장 중요한 생각"이라며 종양의 수와 질병이 퍼지는 속도를 모두 설명했다.

혼란의 일부 이유는 복합 전이 암에 대한 정확한 정의가 없다는 것이라고 그는 인정했다.

사실, 살라마 박사가 지적했듯이, 소형 복합 전이 암을 더 널리 퍼진 질병으로부터 분명히 묘사하는 많은 전이들에 합의된 것은 없다. 많은 연구들이 5군데로 선을 그었지만, 그 숫자는 "임의적으로 결정되었다"고 그는 설명했다.

그러나 전이성 종양의 수는 각 환자의 맥락에서 고려되어야한다. 예를 들어 전이성 종양은 어디에 위치하고 있으며 안전하게 제거할 수 있는가? 또한 타이밍의 문제도 있다. 환자가 처음에 복합 전이 암 진단을 받았는가, 아니면 국소암 진단을 받았는가, 그리고 몇 달 후 몇 번의 전신 치료 후 영상 검사에서 한두 번의 전이가 명백해졌는가?

우보하 박사는 그러한 구분은 개별 환자의 암의 생물학을 반영할 가능성이 높기 때문에 중요하다고 말했다. 그녀는 화학요법에 잘 반응하고 일정 기간이 지나면 종양이 한두 개밖에 남지 않는 전이성 암 진단을 받은 환자의 예를 들었다.

그녀는 "화학요법으로 인해 악화되는 광범위한 질병은 여전히 널리 퍼진 질병"이라고 말했다. "CT 스캔에서 보이지 않는다고 해서 완전히 사라진 것은 아니다." 그녀는 그러한 형태의 소형 복합 전이 암은 단지 몇 개의 전이만 확인된 다른 상황과는 "아주 다른 실체를 나타낸다"고 믿고 있다.

숫자가 다는 아니다

그 점까지, 웨이첼바움 박사는 이용 가능한 데이터가 보여주는 바는 단지 작은 전이성 종양의 수가 중요한 것이 아니라는 것을 암시한다고 말했다. 그는 "종양의 생물학적 특성화가 필요하다"고 말했다.

"이런 정보는 연구자들이 환자의 암이 얼마나 공격적인지에 대한 통찰력을 제공하고 치료 접근법을 안내할 수 있는 특정 분자 특징, 즉 "바이오마커"를 식별하는 데 도움이 될 수 있기를 바란다."고 그는 말했다.

바이오마커는 절실히 필요하다"고 우보하 박사는 동의했다. "지금 CT 스캔을 보고 전이의 개수를 세는 겁니다. 그걸로 충분한가요? 아니, 확실히 그렇지 않습니다."

그 주장에 따라, 웨이첼바움 박사와 헬먼 박사는 시카고 대학 등의 동료들과 협력하여 복합 전이 암에 대한 분자적 신호를 규명하기 위해 노력해 왔다.

그 연구들 중 일부는 마이크로RNA라고 불리는 분자 연구에 전념했는데, 그 분자의 주된 기능은 유전자의 활동을 중단시키는 것이다. 그들의 연구에서, 그들은 전이성 종양 세포가 통제되지 않는 확산을 계속할 수 있는지에 영향을 미치는 것으로 보이는 특정한 미세 RNA를 확인했다.

한 연구에서, 그들은 질병의 제한된 확산과 직접적으로 관련이 있는 다른 암 유형을 가진 사람들로부터 전이성 종양 샘플에서 특정 미세 RNA의 작은 그룹을 확인했다. 쥐의 유방암 모델에 대한 추가 실험은 이러한 미세RNA가 암세포의 이동 및 조직침해 능력을 차단하여 전이체(복수 전이)를 형성하는 능력을 교란시킨다는 것을 보여주었다.

보다 최근의 연구에서, 그들은 복합 전이 대장암에 걸린 사람들의 간 전이에 대한 심층적인 분자 분석에 초점을 맞추고 있다. 그 연구에서, 그들은 환자들의 생존 기간을 예측하는 것으로 보이는 전이체의 특정한 분자적 특징과 면역 시스템 반응과 관련된 것을 발견했다. 연구팀은 이러한 분자 패턴은 암이 덜 공격적이어서 전이성 종양을 직접 치료할 수 있는 좋은 후보군이 될 수 있다고 결론지었다.

웨이첼바움 박사는 이러한 결과가 유망하지만, 그러한 바이오마커를 식별하고 검증하기 위한 더 많은 연구가 필요하다고 경고한 바 있다.

임상 실험에서 개념 테스트

일반적으로 암 치료의 바늘을 움직이는 연구의 최적의 표준은 임상시험이며, 특히 참여자를 무작위로 두 개(또는 그 이상) 그룹 중 한 개에 할당하는 큰 실험으로 각각 다른 치료를 받는다.

소수의 무작위 임상시험만이 특별히 복합 전이 암 환자들을 등록시키고 전이 암에 대한 직접치료를 시험해 보았는데, 이 중 대부분은 상대적으로 작았다.

SABR-COMET이라 불리는 그러한 임상시험은 5개 이하의 전이만 있는 한 어떤 유형의 고형 암에 걸린 환자 100명을 등록시켰다. 참가자들은 자신의 전이를 치료하기 위해 특정 암(통제군)에 대한 표준 치료법 또는 표준 치료법과 SBRT(Stereotactic Body Radiation Therapy)라고 불리는 표적 방사선 형태(SBRT)에 무작위로 배정되었다.

2년 전 초기 결과가 발표됐을 때, SBRT 그룹의 환자들이 대조군 환자들보다 1년 이상 더 오래 산다고 실험 연구자들이 보고했다.

그러나 이번 시험에는 다소 비난이 쏟아졌다. SBRT 그룹에는 대조군보다 전립선암 환자가 더 많았다는 비판도 있다. 전립선암 환자는 다른 전이 암 환자(예: 폐)보다 수명이 더 길며, 이러한 "불균형"이 그 그룹에서 더 나은 결과를 설명했을 가능성이 있다고 비크람 박사는 말했다.

또한 SBRT 그룹의 3명의 환자가 치료와 관련되어 사망을 했다. SBRT와 같은 종양 지향적 치료법은 "잃어버릴 게 뭐 있어?"가 아니다"라고 비크람 박사는 말했다. “위험이 없는 치료는 없다.”

다른 실험에는 특정 암에 걸린 사람들만 포함되었고, 폐암은 특히 집중적인 초점이 되었다. 지금까지의 결과는 비록 소규모 임상실험에서 나왔지만 긍정적이었다.

예를 들어, 한 무작위 임상시험에 29명의 비소세포폐암 환자를 등록했는데, 이들은 초기 항암치료를 받은 후 몇 번의 전이밖에 없었다. 그 후 복합 전이 암을 SBRT로 치료하고 추가 화학요법을 받은 환자들은 추가 화학요법만을 받은 환자에 비해 암 진행에 대한 아무런 증거도 없이 거의 3배나 더 오래 살았다. 다소 규모가 큰 임상시험(49명)에서도 비슷한 결과가 나왔다.

지금까지 완료된 모든 실험은 참가자가 받은 치료법의 차이와 같은 현저한 한계가 있었다고 비크람 박사는 말했다. 그는 또 "이 실험들은 더 대규모 시험으로 옮겨갈 때가 왔다"고 덧붙였다. 이 [접근법]이 정말 차이를 만드는가?"

그리고 그것은 일어나고 있다. 예를 들어, SABR-COMET-3라고 불리는 SABR-COMET과 비슷하지만 훨씬 더 큰 실험이 현재 진행 중이며, 고형 암 환자를 등록하고 있다. 또한 4–10군데의 전이가 있는 환자를 등록하는 SABR-COMET-10 실험도 있다.

그리고 우보하 박사는 복합 전이 식도암과 위암을 앓고 있는 사람들을 등록시키는 국립암연구소가 지원하는 임상 3상을 이끌고 있다. 참여하려면 전이성 종양이 3군데 이하가 되어야 한다. 그들은 질병의 모든 현장에 대한 추가적인 방사선과 함께 표준 화학요법이나 표준요법을 받도록 무작위로 할당될 것이다.

암과 제한적인 전이가 있는 환자들을 대상으로 한 다른 두 번의 국립암연구소 지원 실험은 비소세포 폐암 환자를 위한 실험과 삼중 음성 유방암을 가진 사람들을 위한 실험이다.

연구자들은 특히 복합 전이 암에 대한 직접치료를 면역요법과 결합할 수 있다는 전망에 흥분하고 있다. 그 아이디어는 암의 개념인 압스포칼 효과(치료되지 않은 종양의 수축이 국소화된 치료의 범위 내에서 종양의 수축과 동시에 발생하는 전이성 암 치료에 대한 가설)에 기초한다. 비록 환자에게는 거의 발생하지 않는다고 생각되지만, 압스포칼 효과는 단일 종양에 전달된 방사선이 온몸의 암에 대한 면역 반응을 유발하는 상황을 묘사한다.

비크람 박사는 국지적인 방사선 치료와 면역 관문 억제제 같은 면역 치료제의 결합을 연구하는 데 조심스럽게 열의를 보이고 있다고 말했다.

그는 "한 번에 하나의 전이성 종양, 적어도 우리가 볼 수 있는 종양을 치료하려고 하기 보다는, 그것은 "전체의 전이성을 공격하는 것을 돕기 위해" 방사선을 사용하고 있다고 말했다. 이와 같이, 그는 또한 전이 암이 만연된 환자들에게 시사하는 바가 있을 수 있다.

몇 개의 소규모 임상시험이 단지 몇 개의 전이만 있는 비소세포폐암 환자들을 대상으로 이 접근법을 시험했다. 그 실험들 중 하나는 처음에 복합 전이 진단을 받은 환자들을 등록시켰다. 모든 환자에서 개별 전이 치료에 SBRT를 사용하였으며, 이후 면역 관문 억제제 펨브로리주맙(상표명 : 키트루다)을 이용한 치료가 이어졌다.

두 가지 치료법을 병행해도 심각한 부작용의 위험은 커지지 않았으며, 그 결과 펨브로리주맙을 추가하면 암이 악화되지 않고 오래 사는 환자들이 늘어날 수 있다는 것을 알 수 있다.

살라마 박사는 SBRT와 같은 국소 치료법과 면역 요법을 결합하는 것이 유망해 보인다는 데 동의했다.

살라마 박사는 복합전이 암 개념에 대해 여전히 해결되어야 할 많은 의문점이 있다고 덧붙였다.

그는 비록 그것이 결국 환자들의 치료를 개선함으로써 "많은 환자들에게 도움이 될 것"이라고 믿고 있지만, 일상적인 암 관리에 대한 어떤 실질적인 변화도 "우리는 이러한 [더 많은] 실험의 결과를 볼 수 있을 때까지 기다려야 한다"고 그는 말했다.

2020년 10월 5일 : 국립암센터 제공

A More Treatable Kind of Metastatic Cancer?

October 5, 2020, by NCI Staff

Rarely are the terms “cure” and “metastatic cancer” used together. That’s because cancer that has spread from where it originated in the body to other organs is responsible for most deaths from the disease.

But in 1995, two cancer researchers put forth a controversial concept: There is a state of cancer metastasis that isn’t necessarily fatal. They called it oligometastatic cancer, describing it as existing between a cancer that is contained to where it originated (e.g., the breast or colon) and one that has spread extensively throughout the body.

In oligometastatic cancer, the patient has only a few, usually small metastases (“oligo” means few). For some patients, this form of metastatic cancer “should be amenable to a curative therapeutic strategy,” Ralph Weichselbaum, M.D., and Samuel Hellman, M.D., both from the University of Chicago, wrote some 25 years agoExit Disclaimer.

At the time, and still today, most people with metastatic cancer are treated only with therapies meant to kill cancer cells anywhere they may be in the body, known as systemic treatment. The assumption being that any evidence of metastatic cancer, Dr. Weichselbaum said, “means that metastases are everywhere, and that’s not necessarily true.”

That assumption, however, has also translated into the belief that direct, or “localized,” treatment of individual metastatic tumors is pointless and only subjects patients to unnecessary treatment. But that may not be the case for oligometastatic cancer, Drs. Weichselbaum and Hellman argued. Since the cancer does not appear to be widespread, perhaps treatments that directly remove the metastatic tumors, such as surgery or targeted radiation, are worthwhile.

It’s taken time, but over the last 5 years or so, the duo’s hypothesis has been put to the test, primarily in small clinical trials.

The key question is whether direct treatment of these oligometastatic tumors “can either prolong or improve the quality of life for patients?” said Bhadrasain Vikram, M.D., associate deputy director of NCI’s Radiation Research Program. “The data for that are pretty skimpy at the moment.”

The trials done to date have suggested that this approach may improve how long patients live. But Dr. Vikram and others have cited shortcomings in the studies that they say weaken their findings.

More definitive tests—in the form of larger clinical trials—are already ongoing or are in the works. What those studies find will help to shape how this concept influences patient treatment moving forward, said Joseph Salama, M.D., professor of radiation oncology at the Duke University School of Medicine.

The notion of oligometastatic cancer “is still relatively new,” Dr. Salama said. “It looks like something that could be promising for patients,” he continued, but how best to apply it “is something we’re still trying to figure out.”

Treating Everywhere… and A Few Other Places

Aggressive, systemic treatment of metastatic cancer has evolved over time. For decades, it primarily involved chemotherapy, as well as hormone treatments for cancers like breast and prostate, but now includes a growing number of targeted therapies and immunotherapy.

This reliance on systemic therapies is linked in part to the way in which metastatic tumors are identified—namely, imaging technologies such as PET and CT scans.

“We’re limited by the ability to accurately image metastases,” Dr. Vikram said. “Each year, [the technology] seems to get better,” he continued. But even the most cutting-edge approaches still have limitations and can’t necessarily rule out the presence of tiny deposits of tumor cells, called micrometastases, hiding in the lungs, brain, or bones.

As a consequence, treating individual metastases has not been a common part of cancer care, aside from doing so to control pain.

One situation where directly treating metastases is not uncommon is in patients with colorectal cancer that has spread to a limited number of spots on their liver. In fact, several observational studies, including one conducted in the United StatesExit Disclaimer and one in EuropeExit Disclaimer, have reported that approximately 20% of patients initially treated with surgery to remove only their primary tumors and metastatic tumors on their liver survived for at least 10 years.

Neither study was a prospective clinical trial, however, or comprehensively documented other treatments these patients may have received.

Nevertheless, the approach is now regularly used, said Nataliya Uboha, M.D., Ph.D., of the University of Wisconsin Carbone Cancer Center, who specializes in treating gastrointestinal cancers. “We can actually cure a small percentage of patients with metastatic [colorectal cancer] that is isolated to the liver when the primary and liver tumors are completely removed surgically,” Dr. Uboha said.

She cautioned, however, that nearly all these patients would also get 3 to 6 months systemic therapy at some point during their treatment.

Putting Oligometastatic Cancer in Context

Even among cancer researchers, Dr. Weichselbaum noted, the oligometastatic concept is not always well understood. “The most important idea is that metastasis is a spectrum,” he said, both in the number of tumors and the speed at which the disease spreads.

Part of the confusion is that there’s no precise definition of oligometastatic cancer, he acknowledged.

In fact, as Dr. Salama noted, there isn’t an agreed upon number of metastases that clearly delineates oligometastatic cancer from more widespread disease. Many studies have drawn the line at five, he explained, but that number was “arbitrarily decided upon.”

But the number of metastatic tumors has to be placed in context for each patient. For example, where are the metastatic tumors located and can they safely be removed? There is also the matter of timing. Was the patient initially diagnosed with oligometastatic cancer, or was she diagnosed with a localized cancer and one or two metastases became apparent on imaging tests several months later, after a few rounds of systemic treatment?

Such distinctions are important, Dr. Uboha said, because they likely reflect the biology of the individual patient’s cancer. She cited the example of a patient initially diagnosed with widely metastatic cancer who responds well to chemotherapy and, after a period, has only one or two remaining tumors.

“Widespread disease that is down-staged with chemo, in my opinion, is still widespread disease,” she said. “Just because we don’t see it on CT scans doesn’t mean it’s completely gone.” That form of oligometastatic cancer, she believes, “represents a very different entity” than other situations in which only a few metastases have been identified.

Number Isn’t Enough

To that point, Dr. Weichselbaum said, the available data suggest that it’s not just the number of small metastatic tumors that matters. “You need to do biological characterization of the tumors,” he said.

Such information can hopefully help researchers identify specific molecular features, or “biomarkers,” that can offer insights into how aggressive a patient’s cancer is and guide the approach to treatment, he continued.

Biomarkers are desperately needed, Dr. Uboha agreed. “Right now, we look at the CT scan and we count the spots. Is that good enough? No, it’s definitely not.”

Along those lines, Drs. Weichselbaum and Hellman, in collaboration with colleagues at the University of Chicago and elsewhere, have been trying to identify molecular signatures of oligometastatic cancer.

In some of that work, they have homed in on molecules called microRNAs, whose primary function is to turn off the activity of genes. In their research, they have identified specific microRNAs that appear to influence whether metastatic tumor cells can continue their uncontrolled spread.

In one study, they identified a small group of specific microRNAs in metastatic tumor samples from people with different cancer types that was directly linked with limited spread of the disease. Further experiments in mouse models of breast cancer showed that these microRNAs blocked cancer cells’ ability to move and invade tissue, disrupting their ability to form metastases.

In more recent work, they have focused on in-depth molecular analyses of liver metastases from people with oligometastatic colorectal cancer. In that research, they discovered specific molecular features of the metastases, and those related to the immune system response, that appeared to predict how long patients survivedExit Disclaimer. Such molecular patterns, the team concluded, could identify patients whose cancer is less aggressive and could thus be good candidates for direct treatment of their metastatic tumors.

While these results are promising, Dr. Weichselbaum cautioned, more research to identify and validate such biomarkers is needed before they can be used to guide everyday patient care.

Testing the Concept in Clinical Trials

The gold standard for research that typically moves the needle of cancer care is a clinical trial, particularly a large trial that randomly assigns participants to one of two (or more) groups, each of which receive different treatments.

Only a handful of randomized clinical trials have specifically enrolled patients with oligometastatic cancer and tested direct treatment of their metastatic tumors, and most of these have been relatively small.

One such trial, called SABR-COMET, enrolled approximately 100 patients with any type of solid cancer as long as they had five or fewer metastases. Participants were randomly assigned to the standard treatment for their particular cancer (control group) or the standard treatment and a targeted form of radiation called stereotactic body radiation therapy (SBRT)—also known as SABR—to treat their metastases.

When initial results were published 2 years ago, trial researchers reported that patients in the SBRT group lived more than a year longer than those in the control group.

The trial has received some criticism, however. Among the critiques is that there were many more patients with prostate cancer in the SBRT group than the control group. Prostate cancer patients with metastases live longer than patients with other metastatic cancers (e.g., lung), Dr. Vikram said, and this “imbalance” could likely have accounted for the better outcomes in that group.

In addition, three patients in the SBRT group had treatment-related deaths. Even tumor-directed treatments like SBRT “are not ‘what-do-you-have-to-lose,’” Dr. Vikram said. “It is not a risk-free enterprise.”

Other trials have only included people with specific cancers, with lung cancer being a particularly intense focus. The results thus far, albeit from small clinical trials, have been positive.

One randomized trial, for example, enrolled 29 patients with non-small cell lung cancer who had only a few metastases that after they received initial chemotherapy. Patients whose oligometastatic tumors were then treated with SBRT and additional chemotherapy lived nearly three times longer without any evidence of their cancer progressingExit Disclaimer than patients who only got additional chemotherapy. A somewhat larger trial (49 patients) had similar results.

All the trials completed to date have had notable limitations, Dr. Vikram said, such as differences in treatments that participants received. The time has come, he continued, “to move past those to larger trials, to show: Does this [approach] really make a difference?”

And that is happening. For example, a trial similar to but much larger than SABR-COMET, called SABR-COMET-3, is currently underway that is enrolling patients with any solid tumor. There is also the SABR-COMET-10 trial, which is enrolling patients with 4–10 metastases.

And Dr. Uboha is leading an NCI-funded phase 3 clinical trial enrolling people with oligometastatic esophageal and gastric cancer. To participate, patients must have no more than three metastatic tumors. They will be randomly assigned to receive either standard chemotherapy or the standard therapy along with additional radiation to all sites of their disease.

Two other NCI-supported trials of people with cancer and limited metastases include one for patients with non-small cell lung cancer and another for those with triple-negative breast cancer.

Researchers are particularly excited about the prospect of combining direct treatment of oligometastatic tumors with immunotherapy. The idea builds on a concept in cancer called the abscopal effect. Although it is thought to rarely occur in patients, the abscopal effect describes a situation where radiation delivered to a single tumor kick-starts an immune response against the cancer throughout the body.

Dr. Vikram said he is cautiously enthusiastic about studying the combination of localized radiation therapy with immunotherapy treatments like immune checkpoint inhibitors.

Rather than trying to treat “one metastatic tumor at a time, at least the ones we can see,” he said, it’s using the radiation “to help attack metastases all over the body.” As such, he continued, it may also have implications for patients with widespread metastatic cancer.

Several smaller clinical trials have tested this approach in people with NSCLC who have just a few metastases. One of those trials enrolled patients who were initially diagnosed with oligometastatic disease. In all patients, SBRT was used to treat individual metastases, which was then followed by treatment with the checkpoint inhibitor pembrolizumab (Keytruda).

Combining the two therapies did not increase the risk of serious side effects, and the results suggest that the addition of pembrolizumab may increase how long patients live without their cancer getting worse.

Dr. Salama agreed that combining local treatments like SBRT with immunotherapy looks promising. “But these [results] need to be confirmed,” he said.

There are many questions about the concept of oligometastatic cancer that still need to be answered, Dr. Salama added.

Although he believes it will eventually “help many patients” by improving their treatment, any substantial changes to everyday cancer care should wait until “we see the results of these [larger trials],” he said.