미국암협회의 최신 자궁경부암 검진 지침에 대한 설명

일상적인 자궁경부암 검진은 자궁경부암 예방과 자궁경부암으로 인한 사망을 예방하는 데 매우 효과적이다. 2020년 7월 30일, 미국 암 협회(ACS)는 자궁경부암 검사에 대한 최신 지침을 발표했다. 지침의 권고사항은 ACS의 이전의 권고사항 및 다른 그룹의 권고사항과 몇 가지 면에서 다르다고 자궁경부암 검진 전문가인 국립암연구소 암 역학 및 유전학과의 니콜라스 웬젠센 박사가 설명하였다.

자궁경부암 검진 권고는 어떻게 변경되었는가?

미국암협회의 새로운 지침은 이전의 지침과 크게 두 가지 차이가 있다. 하나는 조금 더 나이 든 후에 검진을 시작하는 것이고, 다른 하나는 HPV(인[간] 유두종 박테리아) 검사라고 불리는 종류의 검진을 우선적으로 추천하는 것이다.

※HPV [human papilloma virus] : 인유두종바이러스. 주로 성행위를 통해 점막이나 상피에 감염을 일으키는 바이러스 무리이다. 자궁경부암(cervical cancer)의 원인이 되는 유형이 있으며 백신도 제조되고 있다.

미국암협회(ACS)는 25세부터 65세까지 모든 사람에게 5년마다 HPV 검사만으로 자궁경부암 검사를 실시할 것을 권장하고 있다. HPV 테스트만 이용할 수 없는 경우, 사람들은 5년마다 HPV/Pap 도말검사 또는 3년마다 Pap 도말검사로 검사를 받을 수 있다.

이 권고안은 2012년 ACS와 2018년 미국 예방서비스 태스크포스(USPSTF)가 제시한 권고안과는 약간 다르다.

HPV 테스트와 Pap 도말검사 및 HPV/Pap 동시 검사의 차이점은 무엇인가?

흔히 Pap smear라고 불리는 Pap 도말 검사는 자궁경부에 암을 유발할 수 있는 비정상적인 세포를 찾는다. HPV 검사는 자궁경부암을 유발할 수 있는 바이러스인 인간 파필로마 바이러스를 찾는다. HPV/Pap 동시 검사의 경우 HPV 테스트와 Pap 도말검사가 함께 수행된다.

의원 환자의 경우 주걱 형의 기구나 브러시로 자궁경부 세포 샘플을 채취하여 HPV 검사와 Pap 검사를 동일한 방법으로 수행한다.

Pap 도말검사는 수십 년간 자궁경부암 검사의 주축이었다. HPV 검사는 자궁경부암 검사의 새로운 방법이다. 2가지의 HPV 테스트가 1차 HPV 테스트로 사용되도록 식품의약국(FDA)에 의해 승인되었으며, 이는 HPV/Pap 동시 검사의 일부가 아님을 의미한다. 다른 HPV 시험은 HPV/Pap 동시 검사의 일부로 승인된다.

새 지침에서는 Pap 도말검사 또는 HPV/Pap 동시 검사를 통해 HPV 테스트를 권장하는 이유는?

세 가지 검사 모두 자궁경부암 전구체가 암이 되기 전에는 발견할 수 있다. 그러나 연구는 HPV 테스트가 Pap 테스트보다 더 정확하고 신뢰성이 높다는 것을 보여주었다. 또한, HPV 테스트로도 질병을 정말 잘 배제할 수 있기 때문에 검사를 자주 반복할 필요가 없다.

비록 Pap 검사를 통해 자궁경부암 발병률과 질병 사망률이 크게 떨어졌지만, 몇 가지 한계가 있다. Pap 테스트는 HPV 테스트에 비해 감도가 낮기 때문에 일부 암의 전구체를 놓칠 수 있어 검사를 자주 반복해야 한다. 그들은 또한 HPV와 완전히 무관한 일부 사소한 변화를 포함하여 비정상적인 세포 변화를 감지한다. 그래서 Pap 테스트 결과 비정상인 많은 사람들은 실제로 자궁경부암에 걸릴 확률이 매우 낮다.

HPV/Pap 동시검사는 HPV 테스트보다 약간 더 민감할 뿐 두 번의 테스트가 필요하기 때문에 효율성이 떨어진다. 그리고 그것은 암으로 변할 위험이 매우 낮은 많은 사소한 변화들을 감지한다. 전체 인구에게 한다는 것은 많은 노력과 비용이 추가적으로 든다.

HPV 테스트만으로 검진을 하는 것은 2012년 ACS에 의해 권장되지 않았다. 그 접근방식은 FDA에 의해 아직 승인되지 않았기 때문이다. 2018 USPSTF 지침에는 HPV 테스트 단독, HPV/Pap 동시 테스트 및 Pap 테스트 단독을 동등한 옵션으로 포함시켰다. 새로운 ACS 지침의 차이점은 다른 두 가지 테스트에 비해 HPV 테스트 단독만 승격시킨다는 것이다.

왜 이 새로운 지침은 21세 대신에 25세부터 심사를 시작하라고 권고하는가?

ACS는 새로운 연구에서 얻은 정보를 이용하여 자궁경부암 검사의 이점이 21세에서 24세 사이의 사람들의 해로움보다 크지 않다고 결론지었다.

이것은 HPV 백신과 관련된 중요한 변화다. 젊었을 때 HPV 백신을 접종한 여성 중 첫 번째 코호트는 현재 20대로 자궁경부암 검진 대상이다. HPV 백신은 HPV 감염 예방에 매우 능하며, 특히 대부분의 자궁경부암을 일으키는 유형인 HPV 타입 16과 18에 감염된다. 그래서 백신은 이 연령대의 HPV 감염과 자궁경부암 전구체의 감소를 가져왔다.

또한, 젊은 여성들에서는 대부분의 HPV 감염이 저절로 사라진다. 이 연령대의 사람들을 검진하면 불필요한 치료로 이어지는 경우가 많아 부작용이 생길 수 있다. ACS가 25세부터 검진을 시작하라고 권하는 이유다.

65세 이상 노인에 대한 권고사항이 변경되었는가?

아니다, 이 연령대에 대한 권고안은 전과 똑같다. 장기간에 걸쳐서 검진 결과가 정상으로 계속하여 나왔다면, 65세에 검진을 중지할 수 있다. 과거에 검진에서 이상이나 의심스러운 결과가 나왔거나 자궁경부암이나 전구체 치료를 받았다면 계속 검진을 받아야 한다.

자궁경부암 검사의 권장 연령 제한은 수년간 다른 가이드라인에 걸쳐 일관되어 왔다. 하지만 현재 나이 제한을 더 연구하려는 노력이 있는데, 그 이유는 데이터가 적은 지역이기 때문이다. 고령에 비정상적인 검진 결과가 나온 사람들을 대상으로 검진 연수가 더 필요한지, 더 빈번한 검진이 필요한지 살펴보는 데 이제는 더 많은 관심이 쏠리고 있다.

이러한 검진 검사가 생명을 구한다면, 사람들은 더 자주 그리고 더 많은 테스트를 받는 것이 더 낫지 않나?

아니다. 많은 테스트와 마찬가지로, 너무 자주 검사하면 득보다 실이 많을 수 있다. 자궁경부암 검사와 함께 발생하는 몇 가지 위험이 있다.

검진 검사와 후속검사는 신체적인 불편함을 유발할 수 있다. 또한 부정확하거나 거짓 양성인 검사 결과로 인하여 추가적인 불안과 다른 감정들이 생길 가능성도 있다. 그리고 만약 당신이 오진을 받으면, 불필요한 후속 검사나 심지어 불필요한 치료까지 받게 될 수도 있다.

자궁경부암이나 암 전구체에 대한 치료는 자궁경부를 영구적으로 바꿀 수 있다. 그것은 유산과 조산을 포함한 미래의 임신에 심각한 합병증의 위험을 증가시킬 수 있다.

따라서 더 자주 또는 더 많은 검사를 하는 것이 좋은 생각처럼 보일 수 있지만, 실제로 더 많은 위해를 초래할 수 있다.

HPV 백신을 맞은 사람들은 여전히 자궁경부암 검사를 받아야 하는가?

그렇다, 새로운 지침은 HPV 백신을 접종한 사람들에게 검진 검사를 권고한다. 정부는 개인이 백신을 맞았는지 여부에 따라 검진 결정을 내리는 것을 권장하지 않는다.

그러나 시간이 지나면서 자궁경부암 검진 대상자의 HPV 예방접종 비율이 증가함에 따라 향후 검진 권고사항의 변화가 더 많아질 수 있다.

자궁경부암 검진 지침이 자꾸 바뀌는 이유는 뭘까?

이것은 매우 역동적인 상황이고, 지침이 바뀌는 것은 여러 가지 이유 때문이다. 하나는 HPV 백신의 결과가 놀라워서 검진 환경을 지속적으로 변화시키기 때문이다.

우리는 또한 HPV 테스트와 같은 신기술의 대단한 발전과 검진 후 후속 작업에 사용되는 일부 2차 테스트의 개선을 보았다.

이러한 모든 개선으로 우리는 한 명의 자궁경부암 전구체와 자궁경부암에 걸릴 확률을 더 정확하게 예측할 수 있게 되었다. 우리는 또한 여성들과 의료 시스템에 더 나은 결과를 제공하기 위해 검진의 관행을 갱신할 수 있다는 확신을 우리에게 주는 대규모 연구에서 얻은 새로운 증거를 가지고 있다.

누군가가 자궁경부 검사 결과 비정상 진단을 받으면 어떻게 되는가?

검사 결과 양성이라는 이상(비정상) 또는 의심스러운 것이 발견되면 일반적으로 2차 검사를 받게 된다. 표준적인 접근법은 Pap 검사를 하는 것이지만, 이중 도말이라고 불리는 FDA가 승인한 새로운 검사도 있다. 이중 도말 테스트는 2개의 바이오마커를 사용하며, 이는 암의 전구체가 존재한다는 보다 정확한 신호를 줄 수 있다.

두 번째 테스트의 결과는 여러분이 확대경으로 자궁경부를 보고 비정상적으로 보이는 자궁경부 부위로부터 샘플을 채취하는 시술인 질경 검사를 필요로 하는지를 결정하는 데 도움이 될 것이다.

ASCCP(전에 미국 질경 검사 및 자궁경부 병리학회로 알려진 기관)는 최근 자궁경부 검사 결과가 비정상인 환자의 관리를 위한 사항의 최신 가이드라인을 발표했다. 이는 여러 임상 기관과 연방 기관 및 환자 대표가 참여하는 대규모 합의 노력이었다. 나를 포함한 몇몇 국립암연구소 과학자들은 가이드라인 개발을 지원하기 위해 광범위한 위험 평가와 체계적인 문헌 검토를 수행했다.

자궁경부암과 암 전구체의 위험에 대해 우리가 가지고 있는 모든 정보를 이용하여, 이 가이드라인은 의사들이 환자의 총 위험 수준에 기초하여 사후관리에 대한 결정을 내리는 데 도움을 주는 체계를 만든다.

2012년 ASCCP 지침은 환자가 어떤 검사를 받았는지, 어떤 결과를 얻었는지에 기초했다. 이 새로운 권고안은 더 정밀하고 나이와 과거 검사 결과와 같은 자궁경부암과 암의 전구체의 위험을 알아내는 많은 요인에 맞춰져 있다.

이제, 의사들은 개인의 위험도를 알아내기 위해 어떤 검사 결과의 조합도 사용할 수 있고, 예를 들어, 그 사람이 질경 검사를 받아야 하는지 아니면 1년 후에 다시 와서 검사를 반복해야 하는지 결정할 수 있다.

2020년 9월 18일 : 국립암연구소 제공

ACS’s Updated Cervical Cancer Screening Guidelines Explained

September 18, 2020, by NCI Staff

Routine cervical cancer screening is very effective for preventing cervical cancer and deaths from the disease. On July 30, the American Cancer Society (ACS) published an updated guideline for cervical cancer screeningExit Disclaimer. The guideline’s recommendations differ in a few ways from ACS’s prior recommendations and those of other groups. An expert on cervical cancer screening, Nicolas Wentzensen, M.D., Ph.D., of NCI’s Division of Cancer Epidemiology and Genetics, explains the changes.

How have the cervical cancer screening recommendations changed?

The American Cancer Society’s new guideline has two major differences from previous guidelines. One is to start screening at a slightly older age, and the other is to preferentially recommend a type of screening test called an HPV test.

ACS recommends cervical cancer screening with an HPV test alone every 5 years for everyone with a cervix from age 25 until age 65. If HPV testing alone is not available, people can get screened with an HPV/Pap cotest every 5 years or a Pap test every 3 years.

These recommendations differ slightly from those given by ACS in 2012 and by the US Preventive Services Task Force (USPSTF) in 2018.

2020ACS

2012ACS

2018USPSTF

Age21-24

검진 안함

3년마다 펩

도말검사

3년마다 펩

도말검사

Age25-29

5년마다 HPV 검사(선호)

HPV/Pap 동시 검사 5년마다(허용)

3년마다 펩

도말검사(수용)

3년마다 펩

도말검서

3년마다 펩

도말검서

Age30-65

5년마다 HPV 검사(선호)

5년마다 HPV/Pap 동시 검사(허용)

3년마다 펩

도말검사(수용)

3년마다 HPV/Pap 동시 검사(허용)

3년마다 펩

도말검사(수용)

3년마다 펩도말검사,

5년마다 HPV검사

혹은 5년마다 HPV/펩 도말검사

Age65

and older

이전의 검사결과가 정상이면 검진 안 함

이전의 검사결과가 정상이면 검진 안 함

이전의 검사결과가 정상이거나 자궁경부암 위험이 크지 않으면 검진 안 함

What’s the difference between an HPV test, a Pap test, and an HPV/Pap cotest?

A Pap test, often called a Pap smear, looks for abnormal cells that can lead to cancer in the cervix. An HPV test looks for the human papillomavirus, a virus that can cause cervical cancer. For an HPV/Pap cotest, an HPV test and a Pap test are done together.

For a patient at the doctor’s office, an HPV test and a Pap test are done the same way—by collecting a sample of cervical cells with a scraper or brush.

The Pap test has been the mainstay of cervical cancer screening for decades. HPV tests are a newer method of cervical cancer screening. Two HPV tests have been approved by the Food and Drug Administration (FDA) for use as a primary HPV test, meaning it is not part of an HPV/Pap cotest. Other HPV tests are approved as part of an HPV/Pap cotest.

Why does the new guideline recommend an HPV test over a Pap test or HPV/Pap cotest?

All three tests can find cervical cancer precursors before they become cancer. But studies have shown that HPV tests are more accurate and more reliable than Pap tests. Also, you can rule out disease really well with HPV tests so they don’t have to be repeated as frequently.

Although the Pap test has led to huge drops in rates of cervical cancer and death from the disease, it has some limitations. Pap tests have lower sensitivity compared with HPV tests, so they may miss some precancers and have to be repeated frequently. They also detect a range of abnormal cell changes, including some minor changes that are completely unrelated to HPV. So, many people who get an abnormal Pap test result actually have a very low chance of developing cervical cancer.

HPV/Pap cotesting is only slightly more sensitive than HPV testing, but it is less efficient because it requires two tests. And it detects a lot of minor changes that have a very low risk of turning into cancer. For an entire population, that’s a lot of additional effort and cost.

Screening with an HPV test alone was not recommended by ACS in 2012 because that approach wasn’t yet approved by FDA. The 2018 USPSTF guideline included HPV testing alone, cotesting, and Pap testing as equal options. The difference in the new ACS guidelines is that they elevate HPV testing alone over the other two tests.

Why does the new guideline recommend screening starting at age 25, instead of age 21?

Using information from new studies, ACS concluded that the benefits of cervical cancer screening do not outweigh the harms for people aged 21 to 24 years old.

This is an important change that is related to HPV vaccines. The first cohort of women who received the HPV vaccine when they were younger are now in their 20s and are eligible for cervical cancer screening. HPV vaccines are very good at preventing HPV infections, particularly infection with HPV types 16 and 18, the types that cause most cervical cancers. So, the vaccines have led to a drop in HPV infections and cervical precancer in this age group.

Also, in young women, most HPV infections go away on their own. Screening people in this age group often leads to unnecessary treatment, which can have side effects. That’s why ACS recommends starting screening at age 25.

Have the recommendations for those who are 65 years old or older changed?

No, the recommendations for this age group are the same as before. If you’ve had a series of normal screening test results over a long period of time, then you can stop screening at age 65. If, in the past, you had an abnormal result or anything suspicious on a screening test, or had treatment for cervical cancer or precancer, then you should continue to be screened.

The recommended age limit for cervical cancer screening has been consistent across different guidelines over the years. But there are current efforts to study the age limit more because it’s an area where we have less data. There is more interest now in looking at people who had an abnormal screening test result at an older age to see if they require more years of screening or more frequent screening.

If these screening tests save lives, isn’t it better for people to get tested more often and with more tests?

No. As with many tests, there is the potential to do more harm than good if they are applied too frequently. There are a few risks that come with cervical cancer screening tests.

Screening tests and follow-up tests can cause physical discomfort. There’s also the possibility of added anxiety and other emotions from incorrect, or false-positive, test results. And if you have an incorrect result, you may end up getting unnecessary follow-up tests or even unnecessary treatment.

Treatment for cervical cancer or precancer can permanently alter the cervix. That may raise the risk of serious complications in a future pregnancy, including pregnancy loss and preterm birth.

So, while testing more often or with more tests may seem like a good idea, it can actually lead to more harms. ACS carefully evaluated the potential benefits and harms of each screening test for each age group to come up with their updated recommendations.

Do people who got the HPV vaccine still need to get cervical cancer screening?

Yes, the new guideline recommends screening for those who have had the HPV vaccine. It does not recommend making a screening decision based on whether an individual has had the vaccine.

But, over time, as rates of HPV vaccination increase among people who are eligible for cervical cancer screening, we may see more changes in screening recommendations down the road.

Why do the guidelines for cervical cancer screening keep changing?

It’s a very dynamic situation, and that’s for multiple reasons. One is we have amazing results from the HPV vaccine, so that continually changes the picture for screening.

We also have seen great development of new technologies like HPV testing and improvement in some of the secondary tests that are used for following up after screening.

All these improvements have allowed us to make more accurate predictions of a person’s chances of getting cervical precancer and cancer. We also have new evidence from large studies that really give us the assurance that we can update screening practices to provide better outcomes for women and for the health care system.

What happens after someone gets an abnormal cervical screening test result?

If something abnormal or suspicious was found, also called a positive test result, you will typically get a second test. The standard approach is to do a Pap test, but there is also a new FDA-approved test, called dual stain. The dual stain test uses two biomarkers that can give a more accurate sign that precancer is present.

The results of the second test will help decide if you need a colposcopy—a procedure to look at the cervix with a magnifying lens and take samples from spots on the cervix that look abnormal.

ASCCP (formerly known as The American Society of Colposcopy and Cervical Pathology) recently published updated guidelinesExit Disclaimer for the care of patients with abnormal cervical screening test results. This was a large consensus effort involving several clinical organizations, federal agencies, and patient representatives. Several NCI scientists, including myself, performed extensive risk assessment and systematic literature reviews to support the development of the guidelines.

Using all the information that we have on the risk of cervical cancer and precancer, the guidelines create a framework that helps doctors make decisions about follow-up care based on a patient’s total risk level.

The 2012 ASCCP guidelines were based on which test a patient got and what the results were. The new recommendations are more precise and tailored to many factors that determine a person’s risk of cervical cancer and precancer, such as their age and past test results.

Now, doctors can use any combination of test results to determine an individual’s risk and decide whether that person should, for example, get a colposcopy or come back in a year to repeat the screening test.