암 환자들은 통증을 조절하는 데 필요한 합성 진통제를 제대로 받고 있을까?

종양학자와 다른 의사들은 나이든 환자들에게 오피오이드(합성 진통제) 약물을 적게 처방하고 있다는 새로운 연구 결과가 나왔다. 2013년부터 2017년까지 의료보험 수혜자에 대한 국가 오피오이드 처방률은 종양학자들 사이에서 약 21%, 다른 모든 의사들 사이에서 약 23% 감소했다.

8월 12일 국립 암 연구소 저널에 발표된 연구 결과에 따르면, 이러한 감소의 정확한 이유를 알기 위해서는 더 많은 연구가 필요하지만, 합성 진통제(오피오이드) 확산(유행)을 억제하려는 노력이 한몫을 했을 것이라고 한다.

오피오이드 확산에 대해 연구 저자들은 오피오이드의 획득을 어렵게 하는 조치가 일부 환자들이 암 통증을 관리하기 위해 오피오이드에 대한 적절한 처방을 받지 못하게 했을 수도 있다고 제안했다.

이 연구에서, 이러한 합성 진통제의 감소는 주로 옥시코돈(상표명 : 옥시콘틴)을 포함한 하이드로코돈-아세타미노펜과 장기간 작용하는 오피오이드에 대한 처방 감소에 의해 주도되었다. 5년간의 연구 기간 동안, 종양학자와 다른 의사들은 대체 비 합성 진통제인 가바펜틴에 대한 더 많은 처방전을 썼다. 이와 함께 통증 관리 전문가인 완화의료 전문의들이 쓴 오피오이드 처방도 크게 늘었다.

예일대 의대 헨리 박(M.D) 교수와 그의 동료들은 "이번 연구결과는 암환자와 생존자에게 항암제 처방과 지침이 부적절하게 적용되고 있는지에 대한 우려를 자아낸다"고 썼다.

오피오이드 처방과 비 오피오이드 진통제에 관한 의료단체의 가이드라인, 비 오피오이드 진통제 홍보 등 미국 내 오피오이드 중독의 유행에 대처하기 위해 10여 년 동안 다양한 입법 및 정책적 조치가 사용되어 왔다. 그러나 연구원들은 이러한 접근법이 암에 걸린 사람들이 오피오이드 약물을 얻을 수 있는 능력에 영향을 주었는지에 대해서는 알지 못했다.

"종양학자들이 이전만큼 오피오이드 약물을 처방하지 않고 있는 것으로 보인다." 라고 이번 연구를 공동 이끈 박 박사가 말했다. 향후 연구는 암이 없는 환자를 대상으로 한 오피오이드 처방 가이드라인이 암에 걸린 환자에게 부적절하게 적용되고 있는지 여부에 초점을 맞출 필요가 있다.

마약의 급격한 확산에 대처하기 위한 전략

연구원들은 미국 노인 환자들에 대한 진통제를 처방하는 진통제를 종양학자와 다른 모든 의사들 사이에서 비교하기 위해 메디케어(미국 의료보험) 청구 데이터를 사용했다. 이 데이터는 21,041명의 종양학자와 723,861명의 비종양학자(4,115명의 완화의료 제공자 포함)를 대변하고 있다.

조사자들은 다른 연구 결과들 중 5년(2013~2017년) 동안 종양학자들의 하이드로코돈-아세트아미노펜 처방량이 30% 감소했다고 보고했다. 옥시코돈 처방은 종양학자들 사이에서 33% 감소했다.

이 기간 동안 가바펜틴의 처방률은 종양학자의 경우 5.9%, 다른 의사들의 경우 23.1% 증가했다. 연구팀은 "가바펜티노이드는 암과 관련된 통증을 치료하는 데 효능에 대한 증거가 섞여 있지만 오피오이드에 대한 안전하고 효과적인 대안으로 종종 보여진다."고 썼다.

완화의료 제공자들 중에서는 오피오이드 처방율은 약 15% 증가했다

메디케어 데이터는 처방 추세에 대한 정확한 이유를 밝히지 않지만, "타당한 가정은 오피오이드에 대한 규정과 태도를 규정하는 데 있어서의 지각변동과 관련이 있다는 것"이라고 다나-파버 암 연구소의 안드레아 엔징거와 알렉시 라이트 박사는 연구에 동봉된 사설에서 지적했다.

그들은 "암 진단은 이러한 규정들 중 일부에서 예외를 허용하지만, 제공자들에게는 부담스러운 추가 작업이 종종 필요하다"고 썼다.

엔징거 박사와 라이티 박사는 추가 작업은 암 학자들이 오피오이드 처방을 "억제"시킬 수 있는 부담을 야기하고 이러한 책임이 완화적 치료로 옮겨갈 수 있다고 설명했다.

주 관련 법 및 합성 진통제의 동향

예일대 연구진도 주(州)에 따라 자료를 분석했다. 연구 기간 동안 43개 주에서 종양학자들의 오피오이드 처방이 감소하는 것으로 나타났다. 연구진은 오클라호마, 텍사스, 아이다호, 유타, 캘리포니아 등 5개 주에서 합성 진통제 처방이 실제로 다른 의사들보다 더 많이 감소했다고 지적했다.

일반적으로 오피오이드 처방은 주 의료 면허와 주법에 의해 규제된다고 NCI 암 예방 부서의 로리 미나시안 차장은 설명했다. 예를 들어, 일부 주에서는 오피오이드에 대한 처방이 며칠 동안 지속될 수 있는 충분한 약만 제공할 수 있다고 Minasian 박사는 설명했다.

일반적으로 합성 진통제 처방은 주 의료 면허와 주법에 의해 규제된다고 국립암연구소 암 예방 부서의 로리 미나시안 부소장은 설명했다. 예를 들어, 일부 주에서는 오피오이드에 대한 처방이 며칠 동안 지속될 수 있는 충분한 약만 제공할 수 있다고 미나시안 박사는 설명했다.

"향후 연구"는 계속해서 "오피오이드 처방을 위한 주법의 차이를 더 깊이 파고들어 보고 이러한 불균형이 종양학자와 다른 의사들 사이에서 우리가 보는 처방 패턴에 대한 통찰력을 제공할 수 있는지 알아보려고 노력할 것"이라고 말했다.

미나시안 박사는 또한 현재 미국에는 종양 전문의로부터 오피오이드 약물에 대한 처방을 받지 못할 수도 있는 암 환자들의 요구를 해결할 충분한 완화의료 전담의사가 없다고 지적했다.

이 새로운 발견은 또한 오피오이드 처방전의 패턴을 평가하기 위해 메디케어 데이터를 사용한 또 다른 최근의 연구와 일치한다. 그 연구에서, 연구원들은 또한 일반 의사와 종양학자에 의한 메디케어(의료보험) 수혜자의 오피오이드 처방률이 크게 감소한다는 것을 발견했다.

"오피오이드 정책과 옹호론은 메디케어 인구의 오피오이드 처방 범위를 줄이는데 효과적이었던 것으로 보인다."고 조사단은 미국 의사협회 지 온콜로지(JAMA Oncology)에 썼다. "일반의사와 종양 전문의들 간에 합성마약의 유사한 감소는 암 통증 관리에 대한 접근이 부주의하게 제한되었을 수 있다는 우려를 제기한다."

예일대 연구진은 2018년 암 환자와 생존자를 대상으로 실시한 설문조사를 통해 응답자의 35%가 의사가 오피오이드 처방전을 주지 않을 것이라고 응답했다. 조사에 응한 사람들 중 거의 절반은 그들의 의사가 그들의 고통을 치료하기 위한 선택권이 법률, 지침 또는 보험 적용 범위에 의해 제한된다고 설명했다고 말했다.

박 박사와 그의 동료들은 "암 생존자들의 합성 진통제(마약) 오남용에 대한 주의는 확실히 보장되지만, 적절한 통증 관리는 이러한 환자들에게 최상의 삶의 질을 보장하기 위해 똑같이 중요하다"고 썼다.

엔징거 박사와 라이트 박사는 사설에서, 질병의 다양한 단계에서 암에 걸린 환자들이 오피오이드에 대한 접근의 진화에 의해 어떻게 영향을 받는지, 그리고 "취약 환자 집단들(예: 인종/민족 소수자 또는 시골 지역에 거주하는 사람들) 사이에 접근성의 차이가 있는지"에 대해 더 잘 이해하기 위해 향후 연구가 필요하다고 썼다.

그들은 이 연구가 종국적으로 종양학자들의 오피오이드 처방 감소가 "진보를 이루었느냐, 아니면 암 고통과의 싸움에서 잃은 이득을 나타내느냐"는 질문에 답하는 데 도움이 될 수 있다고 덧붙였다.

2020년 9월 16일 : 국립암연구소 제공

Are Cancer Patients Getting the Opioids They Need to Control Pain?

September 16, 2020, by NCI Staff

Oncologists and other doctors have been prescribing fewer opioid drugs for their older patients, a new study has found. From 2013 to 2017, the national opioid prescribing rate for Medicare beneficiaries declined by approximately 21% among oncologists and by 23% among all other doctors.

More research is needed to learn the precise reasons for these declines, but efforts to contain the opioid epidemic may have played a role, according to findings published in the Journal of the National Cancer Institute on August 12.

In response to the opioid epidemic, the study authors suggested, measures to make opioids harder to obtain may have prevented some patients from receiving appropriate prescriptions for opioids to manage cancer pain.

In the study, the declines were driven mainly by fewer prescriptions for hydrocodone-acetaminophen and long-acting opioids, including oxycodone (OxyContin). During the 5-year study period, oncologists and other doctors wrote more prescriptions for gabapentin, an alternative nonopioid medication. At the same time, there was a rise in the number of opioid prescriptions written by palliative care doctors, who are experts in managing pain.

“The findings raise concerns about whether opioid prescribing legislation and guidelines intended for the noncancer population are being applied inappropriately to patients with cancer and survivors,” Henry Park, M.D., of the Yale University School of Medicine and his colleagues wrote.

For more than a decade, various legislative and policy measures have been used to address the epidemic of opioid addiction in the United States, including guidelines from medical groups on opioid prescribing and the promotion of nonopioid pain medicines. But researchers have not known whether these approaches may have affected the ability of people with cancer to obtain opioid drugs.

“It appears that oncologists are not prescribing opioids as much as they did previously,” said Dr. Park, who co-led the study. “Future research needs to focus on whether opioid prescribing guidelines intended for patients without cancer are being applied inappropriately to patients who have had cancer.”

Strategies to Address an Epidemic

The researchers used Medicare claims data from the Centers for Medicare and Medicaid Services to compare pain medicine prescribing trends for older patients in the United States among oncologists and all other doctors. The data represented 21,041 oncologists and 723,861 non-oncologists (including 4,115 palliative care providers).

Among other findings, the investigators reported a 30% decrease in the prescribing of hydrocodone-acetaminophen by oncologists over the 5-year study period (2013 through 2017). Oxycodone prescribing declined by 33% among oncologists.

During this period, the rates of prescribing gabapentin increased by 5.9% among oncologists and 23.1% among other doctors. “Gabapentinoids are often seen as safe and effective alternatives to opioids, although evidence regarding their efficacy in treating cancer-related pain has been mixed,” the study team wrote.

Among palliative care providers, the opioid prescribing rate increased by about 15%.

The Medicare data do not reveal the precise reasons for the prescribing trends, but “a reasonable assumption is that it is related to the seismic shifts in prescribing regulations and attitudes toward opioids,” noted Andrea Enzinger, M.D., and Alexi Wright, M.D., of the Dana-Farber Cancer Institute in an editorial accompanying the study.

“Although a cancer diagnosis permits exceptions from some of these regulations, onerous amounts of additional work are often required of providers,” they wrote.

The extra work, Drs. Enzinger and Wright explained, creates a burden that may “disincentivize” oncologists from prescribing opioids and could lead to a shifting of this responsibility to palliative care.

State Laws and Opioid Prescribing Trends

The Yale researchers also analyzed the data according to state. During the study period, 43 states showed a decrease in opioid prescribing by oncologists. In five states (Oklahoma, Texas, Idaho, Utah, and California), opioid prescribing actually decreased more among oncologists than among other doctors, the researchers noted.

In general, opioid prescribing is regulated by state medical licenses and state laws, explained Lori Minasian, M.D., deputy director of NCI’s Division of Cancer Prevention, who was not involved in the research. For example, Dr. Minasian explained, in some states prescriptions for opioids can provide only enough medication to last a few days.

“Future studies,” she continued, “could dig deeper and try looking at the disparities in state laws for prescribing opioids and see whether these disparities may provide insights into the prescribing patterns we see among oncologists and other physicians.”

Dr. Minasian also pointed out that there currently are not enough palliative care physicians in the United States to address the needs of patients with cancer who may not be able to obtain prescriptions for opioid drugs from an oncologist.

The new findings are consistent with another recent study that also used Medicare data to assess patterns of opioid prescriptions. In that study, researchers also found large declines in opioid prescription rates for Medicare beneficiaries by physicians in general and by oncologists.

“Opioid policy and advocacy appear to have been effective in reducing the extent of opioid prescribing in the Medicare population,” the investigators wrote in JAMA Oncology. “Similar declines between generalists and oncologists raise concern that access to cancer pain management may have been inadvertently restricted.”

The Yale researchers pointed to a 2018 survey of people with cancer and survivors that found that 35% of respondents reported that their physicians would not give them an opioid prescription. Almost half of those surveyed said that their physicians explained that their options for treating pain were limited by laws, guidelines, or insurance coverage.

“While caution against opioid misuse in cancer survivors is certainly warranted, appropriate pain management is equally as critical to ensure the best quality of life for these patients,” Dr. Park and his colleagues wrote.

In their editorial, Drs. Enzinger and Wright wrote that future research is needed to better understand how patients with cancer at various phases of the disease are affected by evolving access to opioids—and “whether there are disparities in access among vulnerable patient groups (e.g., racial/ethnic minorities, or those residing in rural areas).”

This research, they added, could ultimately help answer the question of whether reductions in opioid prescribing by oncologists “represent progress made, or gains lost in the fight against cancer pain.”