코로나바이러스에 대응하면서, 암 연구자들은 임상시험 방식의 변화를 다시 구상한다

코로나바이러스에 대응하면서, 암 연구자들은 임상시험 방식의 변화를 다시 구상한다

코로나바이러스 대유행이 미국에서 시작되었을 때, 테네시 주 멤피스에 있는 성 주드 아동 연구 병원의 다수의 사람들을 비롯하여 수천 명의 암환자들이 임상 실험에 참여하고 있었다.

성 주드 아동 연구 병원의 연구원들은 새로운 암 약물을 실험하는 연구 등 임상 실험에 참여하는 어린이들이 COVID-19를 일으키는 바이러스에 감염될 위험을 줄이기 위한 조치를 취했다. 환자의 병원 방문을 제한하는 것도 감염 예방을 위한 하나의 전략이었다.

그래서 간호사들은 환자가 병원에 와서 일상적인 평가를 받는 대신 성 주드 아동 연구 병원이 제공한 주택에서 가족과 함께 지내는 환자들을 찾아갔다.

의료용품과 개인 보호 장비가 든 배낭을 메고 있는 간호사 팀은 어린이들을 만나 혈액 샘플 채취 등 기본적인 치료 및 관리를 했다. 간호사들은 기본적으로 환자들에게 임상실험을 해주었는데, 이 아이디어는 코로나 대유행 기간 동안 연구자들 사이에서 새로운 관심을 불러 일으켰다.

성 주드 아동 연구 병원의 수석 간호부장인 로빈 무츠는 "우리는 환자들이 이 새로운 코로나 바이러스에 노출되는 것을 막는 것에 매우 우려하고 있다"고 말했다. 성 주드 아동 연구 병원은 대유행 동안 계속 개원했었지만 의료 서비스 제공자들은 환자들이 필요하지 않는 한 병원에 오지 않는 것을 선호했다고 그녀는 덧붙였다.

또 다른 변화는 성 주드 아동 연구 병원은 원격의료라고도 알려진 의료 제공자와 환자 사이의 가상 연구 방문을 시작할 예정이었다. 세인트 주드 병원에 머물고 있는 환자들을 찾아간 간호사들 중 몇 명은 원격 진료 방문을 돕도록 훈련을 받았었다.

무츠 간호부장은 "원격 진료 및 가상 방문이 코로나 대유행 이후에도 계속되려면 COVID-19 기간 중 원격 의료 활용 규제에 대한 임시적 변화가 영구화되어야 할 것"이라고 말했다.

임상시험 조사관 2명의 조사 결과와 최근 임상시험 책임자들의 일련의 논평 결과에 따르면, 원격 의료의 더 많은 활용이 대유행이 지난 후에도 계속될 수 있는 암 임상시험의 긍정적인 변화 중 하나로 부상했다.

미래 연구에 통합될 수 있는 대유행 동안의 실험에 대한 다른 변화들로는 환자 동의서 양식에 대한 전자 서명 사용, 임상 실험 결과의 원격 모니터링, 임상 실험에 참여하는 환자에게 직접 경구 복용 약물을 배송하는 것이 있다.

NCI 암 연구센터 임상연구 담당 과학부장인 윌리엄 다후트 박사는 "우리는 몇 가지 교훈을 얻었다. 나의 희망은 우리가 암 임상실험을 하는 방식을 개선하면서 이 코로나-19 대유행의 시기에서 벗어나고 있는 것이다." 라고 말했다.

과거에는 그러한 변화가 연구 세부 계획의 위반으로 간주되었을 수 있다. 그러나 금년 3월에 국립암연구소는 코로나바이러스로부터 영향을 받는 임상 실험 활동에 대한 지침을 제공했다. 식품의약품안전청도 대유행 당시 의약품 임상시험에 대한 지침을 내렸다.

NCI 암 치료평가 프로그램의 메그 무니 박사는 "임상 조사관이 최대한 연구를 계속할 수 있는 동안 환자가 진료를 받을 수 있도록 국립암연구소가 후원하는 임상실험을 면밀히 모니터링을 해왔다"고 말했다.

국립암연구소는 시험 현장에서 환자 시험과 평가를 수행해야 하는 시기를 포함하여 시험 운영에 유연성을 부여했다.

무니 박사는 "임상을 주도하는 연구자들은 각 연구 프로토콜을 감독하는 기관 심사위원회와 협력하여 필요한 조정을 할 수 있다"고 설명했다. "이러한 수정은 환자의 안전이나 혹은 시험에 의해 수집되는 데이터의 유효성을 훼손하지 않는 유연성을 제공할 것이다."

"모르는 것이라는 생각"

임상시험은 암에 대한 연구의 진전에 매우 중요하다. 그리고 새로운 치료법을 평가하는 시도는 종종 일부 환자들에게 최선의 치료 방법 또는 유일한 치료법일 수 있다. 코로나 대유행 기간 동안에도 국립암연구소는 메릴랜드 주 베데스다에 위치한 국립보건원(국립암연구소의 상급 기관) 임상 센터가 가장 적절한 치료법을 가지고 있는 임상 실험 참가자를 계속 등록했다.

대유행의 첫 한주 동안 가장 큰 어려움은 "뭐 하나 알지 못한다는 생각"이었다고 다후트 박사는 말했다. 신종 코로나 바이러스의 확산을 줄이기 위해 시행된 여행 제한과 다른 조치들은 먼 거리를 여행하는 환자들이 약속 장소에 올 수 있도록 어떻게 관리해야 하는지에 대한 의문을 제기했다. 이 환자들은 베데스다로 여행을 해야 할까? 그들의 치료는 4주마다가 아니라 6주마다와 같이 다른 일정에 따라 이루어져야 하는가? 등 이었다.

그는 "환자의 암 치료와 여행 중 안전 사이의 균형을 찾기 위해 노력했다."고 말했다. 그러나 연구자들은 결정을 유도할 수 있는 정보는 제한적이었다고 그는 덧붙였다.

원격진료는 임상센터를 직접 방문해야 할 필요성을 줄이는 데 도움이 됐다. 다후트 박사는 신약을 복용하는 환자들은 일주일에 한 번 직접 봐야 하지만 이는 종종 가상으로 이루어질 수 있다고 지적했다.

그는 "경험이 풍부한 대부분의 조사관들은 가상의 방문 동안 그 사람을 보면 누군가가 어떻게 지내고 있는지 꽤 잘 알 수 있다"고 말했다. 그는 "가상(AI기술을 이용한)으로 보아 의사와의 면담이 필요해 보이는 환자들은 필요할 경우 즉각적인 치료를 제공할 수 있는 현지 의사들과 접촉할 필요가 있다"고 덧붙였다.

원격 의료의 또 다른 매력적인 특징은 환자와 멀리 떨어져 사는 가족 구성원들이 의사들과의 대화에 참여할 수 있는 능력이라고 다후트 박사는 말했다. 그는 "원격의료 기술을 통해 내과의사가 환자의 아들과 딸을 즉시 대화에 초대해 아이가 토론을 듣고 부모의 몸짓 언어를 볼 수 있도록 했다"고 말했다.

그와 동시에 다후트 박사와 그의 동료들은 환자의 안전과 임상 실험의 과학적 무결성을 훼손하지 않고 임상 센터에 필요한 검사와 환자 방문 횟수를 줄이려고 노력해 왔다.

이를 위해 연구자들은 각 환자를 세심하게 평가하고 임상시험이 COVID-19 이후 어떤 모습일지 다후트 박사가 공동 집필한 논문에 따르면 임상시험은 기관심사위원회 및 후원자와 협의한다.

코로나바이러스에 대응하면서, 암 연구자들은 임상시험 방식의 변화를 다시 구상한다.

임상 시험의 변화의 개요를 제공하는 설문 조사

대유행 초기에 미국임상종양학회의 지도자들은 임상시험이 영향을 받을 것이라는 것을 깨달았고, 그래서 그들은 이러한 변화들 중 일부를 포착하기 위한 조사를 시작했다. 지난 3월 말 실시된 이번 조사는 학술 프로그램을 대표하는 14명, 지역사회 프로그램을 대표하는 18명 등 32명의 조사관으로부터 반응을 이끌어냈다.

연구를 공동주관한 신시내티 “종양학 및 혈액학 케어”의 데이비드 워터하우스 박사는 "이번 조사는 당시 사람들이 보고 느끼고 있던 것을 스냅사진으로 찍어낸 것으로 임상 연구 시스템을 개선하는 데 필요한 변화를 일으키는 동기 부여 역할을 한다고 생각한다."고 말했다.

그는 "전염병 대유행 기간 동안 환자를 진찰하고 치료하도록 하는 문제에 대해 원격의료가 아마도 가장 널리 채택된 해결책이었을 것"이라고 말했다.

워터하우스 박사는 모든 환자가 치료를 위해 암센터로 이동할 수 있는 것은 아니며 이로 인해 진료의 불균형이 발생할 수 있다고 언급했다. 그는 "미래의 목표는 환자를 시험에 불러내기 보다는 환자에게 임상시험이 다가가는 것"이라며 원격의료가 중요한 역할을 할 것 같다고 말했다.

이에 응답한 대다수의 조사관들은 그들의 기관들이 COVID-19 전염병과 관련된 공식적인 정책을 개발했다고 말했다. 응답자 프로그램의 4분의 3에서, 연구진은 원격으로 작업하도록 의무화되었다.

임상 연구 활동의 지연은 흔했던 것으로 조사 결과 밝혀졌다. 대다수의 응답자 프로그램들은 연구 목적으로만 수행되던 프로그램을 포함하여 특정 임상 시험에 대한 암 검진 및/또는 등록을 중단하였다.

워터하우스 박사는 "많은 암센터들이 질병의 심각성과 환자가 이용할 수 있는 치료 선택사항과 센터의 자체 인력 배치 등에 따라 어떤 임상시험이 계속적으로 환자를 등록할 수 있는지 우선 순위를 정하기 시작했다"고 말했다.

이런 조사 결과는 3월 23일부터 4월 3일까지 조사관 36명이 참여한 2차 조사 결과와 일치했다. 조사 기간 동안 활발했던 암 임상시험 환자 등록이 감소했다. 미국과 유럽의 경우 각각 20%와 14%에 그쳤다.

지역사회의 임상실험

미국에서는 연구가 진행된 지역의 COVID-19의 정도에 따라 유행병이 암 임상시험에 미치는 영향이 달라졌다.

이는 43개 주 더하기 워싱턴 DC와 푸에르토리코, 괌의 1,000개 이상의 사이트에서 임상시험을 수행하는 국립암연구소의 지역사회 종양학 연구 프로그램(NCORP)에서 확인되었다. 일부는 농촌에 있고 다른 일부는 도심에 있다. NCORP는 소수/공공 혜택이 평균 이하인 지역사회 사이트로 지정된 14개 사이트를 포함한다.

NCORP는 암 치료 실험 참여 외에도 암 예방, 검진, 증상 관리, 암 치료 전달 등에 대한 시험도 진행한다.

NCORP가 포함된 국립암연구소의 지역사회 종양학 및 예방 실험 연구 그룹의 책임자인 워타 맥카스킬-스테븐스 박사에 따르면, 대유행의 시작부터 NCORP는 암 치료를 받고 있는 환자들을 돌보는 것이 우선이라고 결정했다.

NCORP는 전염병 발생 시 시험 수정 방법에 대한 지침을 현장에 제공함으로써 원격으로 동의서 서명 및 의사들과의 가상 후속 미팅을 허용했다. 1차 임상시험장으로 이동할 수 없는 환자들은 다른 진료소나 지역 의료 사업자에게 갈 수 있도록 허용되었다.

맥카스킬-스티븐스 박사는 "NCORP가 도시와 농촌을 포함한 다양한 종양학 관행을 통해 국립암연구소는 위기 시 지역사회 조사자들의 회복력과 암 치료와 연구에 대한 헌신성에 대한 귀중한 정보를 수집하고 있다"고 말했다.

그녀는 이미 원격의료를 사용하고 있던 일부 농촌 종양학 관행은 전염병 대유행 기간 동안 가능한 한 많은 임상 관행을 유지하기 위해 이 메커니즘에 의존했다고 지적했다. 도시에 있는 일부 소수민족/공공 혜택 평균 이하 지역 커뮤니티 사이트는 코로나 대유행으로 인해 더 많은 어려움을 겪었다.

맥카스킬-스테븐스 박사는 "뉴욕시와 콜롬비아 및 몬테피오레에 있는 두 곳의 NCORP 병원은 COVID-19에 걸린 사람들을 돌보는 데 자원을 집중했다"고 말했다. "이들 병원의 의료 사업자와 직원들의 영웅적인 노력은 뉴스 매체에 의해 광범위하게 다루어졌다."

시카고에서 쿡 카운티 NCORP가 암 치료 팀의 구성원들이 코로나 바이러스에 노출되었을 가능성이 있는 후, 화학요법 부문을 일시적으로 폐쇄할 수밖에 없었다고 언급했다.

맥카스킬-스테븐스 박사는 "대유행은 우리가 알고 있는 종양학 관행에 도전했다"고 말했다.

소아 암 환자들에 대한 임상실험

국립보건원 임상센터와 다른 임상시험장처럼 성 주드 병원은 뇌종양이나 다른 공격적인 암에 걸린 어린이와 같이 치료 선택권이 거의 없는 환자를 새로운 치료법의 임상시험에 계속 등록시켜 왔다.

그러나 병원 측은 암 예방과 생존과 관련된 실험을 포함해 치료법을 평가하지 않는 임상시험에는 신규 환자 등록을 잠정 중단했다고 성 주드 병원에서 임상시험을 감독하는 엘리자베스 폭스 박사가 밝혔다.

성 주드 병원에서 COVID-19의 확산을 막으려고 노력한 또 다른 방법은, 방문 시 어린이 한 명당 가족이나 보호자 한 명만 병원에 동행하도록 요청하는 것이었다. 폭스 박사는 성 주드 병원은 "한 명의 간병인 정책이 필요했으며, 가족을 위한 희생이라는 점을 인식하고 있다"고 말했다. 주드는 미국 전역에서 온 많은 암 환자들을 치료한다.

"어느 가족이나 소아암 진단은 엄청난 스트레스를 줄 수 있다." 고 그녀가 계속 말했다. "대유행은 이들 가족들이 이미 겪고 있는 불확실성을 가중시켰을 뿐이다."

진단의 지연

성 주드 병원과 기타 시설의 조사원들은 최근 몇 달 동안 예년에 비해 소아암이 진단 사례가 줄었다는 사실을 밝혀냈다. 그러나 이것이 반드시 좋은 소식은 아니다. "우리는 소아암이 그만큼 있다는 것을 알고 있습니다," 라고 폭스 박사가 말했다.

그 수가 감소하는 이유는 사람들이 대유행 이전만큼 자주 의사를 찾아가지 않았기 때문이다. 진단의 지연은 더 진행된 단계에서 발견되는 어린이들의 암의 증가로 이어질 수 있다. 그녀는 "진행된 암은 초기 암보다 치료가 더 어렵고 더 공격적인 치료가 필요한 경우가 많아 장단기 부작용도 더 많다"고 덧붙였다.

맥카스킬-스티븐스 박사에 따르면 성인 환자에 대해서도 유사한 우려가 있다고 한다. 그는 "전체가 대유행으로 인한 진단 지연을 우려하고 있다"고 말했다.

병원의 직원 수가 줄어들면서, 새로운 치료의 임상 실험에 대한 어린이 환자들에 대한 표준 평가의 일부는 연기될 수밖에 없었다. 폭스 박사는 "일부 가정은 당연히 자녀들이 예정대로 치료를 받은 뒤 치료 효과가 있는지 여부를 알 수 있을지 의문을 품기 시작했다"면서 "이는 또 다른 스트레스 요인이었다."고 말했다.

성 주드 병원의 연구원들은 또한 시험 치료를 받고 있는 경구 복용 약물을 가족들에게 직접 배송하기 시작했으며, 그들에게 병원으로 오가는 시간을 줄여 주기 시작했다. 그리고 이것은 미래에도 이어가고 싶은 시도라고 폭스 박사가 말했다.

임상 실험의 모니터링(감시/관찰) 하기

연구자가 수집하는 데이터의 품질과 임상 연구를 위한 규정 준수를 보장하기 위해 임상시험을 감시한다. 대유행 전에 모니터(감사관)들은 일반적으로 시험 현장으로 이동하며 환자 전자 의료 기록(EMR)과 같은 연구 데이터를 검토하기 위해 현장 컴퓨터를 사용한다.

그러나 유행병에 대응하여 국립암연구소의 암 치료 평가 프로그램에서는 원격으로 연구를 모니터링 하는 방법을 채택하기 시작했다.

국립암연구소가 후원하는 임상시험 수행에 대한 가이드라인과 기준을 정하는 국립암연구소 임상시험 모니터링 분과를 이끄는 게리 L. 스미스(Gary L. Smith) 박사는 "COVID-19 이전에는 국립암연구소가 후원하는 실험을 운영하는 소수의 기관만이 전자의무기록EMR에 원격으로 접근할 수 있었다"고 말했다. "하지만 우리는 분명히 점점 더 많은 원격 감사를 보고 있다."

대부분의 의료 기록이 전자식이며 어디에서나 컴퓨터로 접속할 수 있게 된 지금, 스미스 박사는 "모니터(감사관)가 현장으로 다니는 것은 나에게 이치에 맞지 않는다."고 말했다. "현장 감사를 완전히 대체할 수는 없다고 생각하지만, 원격 모니터링 접근 방식으로 이러한 감사를 확대할 수 있을 것 같다."

최근 일부 사이트에서는 감사관들이 직접 방문하도록 허용하고 있다고 그는 지적했다. 그러나 시험 현장들은 COVID-19의 확산을 줄이기 위해 환자와 떨어져 있는 시설을 그들의 기관 내에 설치했다.

스미스 박사는 "우리의 주된 관심사는 현장으로 이동해야 하는 모니터(감사관)의 안전과 무증상이지만 감염된 모니터에 의해 코로나 바이러스에 노출될 수 있는 환자의 안전이었다."고 말했다.

임상 실험의 범위 확장

미국 샌프란시스코 캘리포니아대에서 전립선암 환자를 연구하고 치료하는 에릭 J. 스몰 박사는 임상시험 현장 여행은 임상시험에 참여하는 일부 환자들에게 오랜 기간 동안 부담이 되어왔다고 말했다.

그러나 스몰 박사는 "대유행이 특정 시험에 참가한 환자가 얼마나 자주 의사를 직접 대면해야 하는지를 포함하여 암 임상시험의 현재 관행을 검토할 수 있는 기회를 만들어 주었다."고 암 임상시험의 변혁이 시급하다는 논평을 통해 밝혔다.

"우리는 우리가 생각했던 것보다 훨씬 더 원격으로 할 수 있다는 것을 배우고 있다. 분명히 환자를 봐야 하는 상황도 있지만 원격의료를 이용할 수 있는 유연성을 갖추는 것이 중요하다는 것을 알게 된 것 같다." 고 스몰 박사가 말했다.

이어 "6주마다 한 번씩 치료에 대한 환자의 반응을 평가하는 것이 다소 잦을 수 있고 3개월에 한 번씩 하는 것으로도 아무런 문제가 없다는 것도 알게 됐다"고 덧붙였다.

대유행 기간 동안, 캘리포니아 대학 샌프란시스코 캠퍼스의 스몰 박사와 그의 동료들은 그들의 접근방식을 임상실험의 치료를 포함한 암환자의 치료 방식을 극적으로 바꾸었다. 그는 의료전문가가 환자의 치료가 필수적이라고 생각하는지 여부에 따라 진료 결정이 이루어졌다고 설명했다. 그런 환자들이 계속 병원에 들어와 임상시험에 등록했다.

스몰 박사는 샌프란시스코가 대유행으로 인해 동부 해안 도시만큼 큰 타격을 입지 않았으며, 캘리포니아 대학 샌프란시스코 캠퍼스(UCSF)소속의 헬렌 딜러 패밀리 종합 암 센터는 "회복 모드에 있다"고 말했다. "보류된 고위험 환자 실험을 포함하여 대부분의 임상시험이 다시 열려 있고 시험 결과가 쌓이고 있다."

그는 앞으로 몇 달, 몇 년 동안 대유행 때 배운 교훈이 원격의료의 이용 확대와 같은 변화로 이어져 "차를 타고 하루 종일 약속 장소에 달려갈 수단이 없는 사람들"이 임상시험에 더 쉽게 접근할 수 있게 될 것이라고 낙관한다.

그는 이어 "특히 농촌 지역 주민을 위해 보다 폭넓게 봉사할 수 있기를 바란다."고 덧붙였다.

2020년 6월 29일 : 국립암연구소 제공

Responding to Coronavirus, Cancer Researchers Reimagine Clinical Trials

June 29, 2020, by NCI Staff

When the coronavirus pandemic reached the United States, thousands of people with cancer were participating in clinical trials, including many at St. Jude Children’s Research Hospital in Memphis, Tennessee.

At St. Jude, investigators took steps to reduce the risk that children participating in clinical trials, including studies testing new cancer drugs, would become infected with the virus that causes COVID-19. Limiting patient visits to the hospital was one strategy for preventing infections.

So, instead of having patients come to the hospital for routine assessments, nurses went to the patients, who were staying with their families in housing provided by St. Jude.

Teams of nurses, carrying backpacks with medical supplies and personal protective equipment, met with the children and provided basic care, such as collecting blood samples. The nurses essentially brought the clinical trials to the patients, an idea that has attracted new interest among researchers during the pandemic.

“We are very concerned about preventing our patients from being exposed to the novel coronavirus,” said Robin Mutz, R.N., chief nurse executive at St. Jude. Although St. Jude remained open during the pandemic, health care providers preferred that patients not come to the clinics unless necessary, she added.

Another change made by St. Jude was to begin virtual research visits between health care providers and patients, also known as telehealth or telemedicine. Some of the nurses who visited patients staying at St. Jude had been trained to help with telehealth visits.

For telehealth and virtual research visits to continue beyond the pandemic, said Mutz, some of the temporary changes that had been made to regulations on the use of telehealth during COVID-19 would need to become permanent.

A greater use of telemedicine has emerged as one of the positive changes to cancer clinical trials that could be continued after the pandemic has passed, according to the results of two surveys of clinical trial investigators and a series of recent commentaries by leaders of clinical trials.

Other changes to trials during the pandemic that could be incorporated into future studies include the use of electronic signatures for patient consent forms, remote monitoring of clinical trial results, and shipping oral medications directly to patients participating in clinical trials.

“We’ve learned some lessons,” said William Dahut, M.D., who is scientific director for clinical research at NCI’s Center for Cancer Research and conducts clinical trials. “My hope is that we emerge from this period with improvements in the way we conduct cancer clinical trials.”

In the past, such changes might have been viewed as violations of study protocols. But, in March, NCI provided guidance for clinical trial activities affected by the coronavirus. The Food and Drug Administration also issued a guidance on clinical trials of medical products during the pandemic.

“We have been closely monitoring NCI-sponsored clinical trials to understand how we can make accommodations so that patients can receive care while the clinical trial investigators can, as much as possible, continue the studies,” said Meg Mooney, M.D., of NCI’s Cancer Therapy Evaluation Program.

NCI has given trial sites flexibility in the operations of trials, including in the timing of when patient tests and assessments must be done.

“Investigators leading clinical trials can work with the Institutional Review Board that oversees each study protocol to make necessary adjustments,” Dr. Mooney explained. “These modifications will provide flexibility without compromising patient safety or the validity of the data being collected by the trial.”

“A Sense of the Unknown”

Clinical trials are critical for progress against cancer. And trials that evaluate new therapies are often the best, or the only, treatment option for some patients. During the pandemic, NCI continued to enroll clinical trial participants for whom the NIH Clinical Center, located in Bethesda, MD, had the most appropriate treatments.

The biggest challenge in the first weeks of the pandemic “was a sense of the unknown,” said Dr. Dahut. Travel restrictions and other measures put in place to reduce the spread of the novel coronavirus raised questions about how to care for patients who travel long distances to come to their appointments. Should these patients even make the trip to Bethesda? Should their treatments be given on a different schedule, such as every 6 weeks rather than every 4 weeks?

“We were trying to find the balance between treating patients for their cancers and ensuring that the patients were safe while traveling,” he said. But the researchers had limited information to guide their decisions, he added

Telemedicine has helped to reduce the need for in-person visits to the Clinical Center. Patients who are taking a new drug should be seen once a week, Dr. Dahut noted, but this can often be done virtually.

“Most experienced investigators can get a pretty good sense of how someone’s doing by looking at the person during a virtual visit,” he said. Patients who are seen virtually need to be in contact with local physicians who can provide immediate medical attention if necessary, he added.

Another attractive feature of telehealth is the ability for family members who live far from a patient to participate in a conversation with doctors, noted Dr. Dahut. “Through telehealth technologies, a physician could invite a son or daughter immediately into the conversation, allowing the child to hear the discussion and see the body language of the parent,” he said.

At the same time, Dr. Dahut and his colleagues have been trying to reduce the number of required tests and patient visits to the Clinical Center without compromising patient safety and the scientific integrity of the clinical trials.

To do this, the researchers carefully evaluate each patient and consult with the Institutional Review Board and sponsor of the trialExit Disclaimer, according to a commentary cowritten by Dr. Dahut on what clinical trials might look like after COVID-19.

Surveys Provide a Snapshot of Changes in Clinical Trials

Early in the pandemic, leaders at the American Society of Clinical Oncology realized that clinical trials would be affected, so they developed a survey to capture some of these changes. Conducted in late March, the survey elicited responses from 32 investigators, including 14 who represented academic programs and 18 who represented community-based programs.

“The survey was a snapshot of what people were seeing and feeling at that time, and I think it serves as a motivator to make the necessary changes to improve the clinical research system,” said David Waterhouse, M.D., of Oncology Hematology Care in Cincinnati, who co-led the survey.

“Telemedicine was probably the most widely adopted solution to the challenge of getting patients seen and making sure they were taken care of during the pandemic,” he continued.

Dr. Waterhouse noted that not every patient can travel to cancer centers for treatment and that this can lead to disparities in care. “A goal for the future is to bring clinical trials to the patient rather than making the patient come to the trial,” he said, adding that telemedicine would likely play an important role.

A majority of investigators who responded said their institutions had developed formal policies related to the COVID-19 pandemic. In three-quarters of the respondents’ programs, research staff were mandated to work remotely.

Delays in clinical research activities were common, the survey found. A majority of respondents’ programs stopped cancer screening and/or enrollment for certain clinical trials, including those that were conducted for research purposes only.

“Many cancer centers began to prioritize which trials could continue to enroll patients based on the severity of the disease and the treatment options available to a patient, and also on the center’s own staffing,” said Dr. Waterhouse.

These findings were consistent with the results of a second survey involving 36 investigators that was conducted between March 23 and April 3. The enrollment of patients in active cancer clinical trials decreased during the survey periodExit Disclaimer. In the United States and Europe, only 20% and 14%, respectively, of the

institutions continued to enroll patients at the usual rate.

Clinical Trials in the Community

In the United States, the impact of the pandemic on cancer clinical trials has varied depending on the extent of COVID-19 in the areas where the studies have been conducted.

This has been seen across NCI’s Community Oncology Research Program (NCORP), which conducts clinical trials at more than 1,000 sites in 43 states plus the District of Columbia, Puerto Rico, and Guam. Some are in rural areas and others are in urban centers. NCORP includes 14 sites that are designated as Minority/Underserved Community Sites.

In addition to participating in cancer treatment trials, NCORP also conducts trials in cancer prevention, screening, symptom management, and the delivery of cancer care.

At the start of the pandemic, NCORP determined that providing care for those patients who are undergoing treatment for cancer was the priority, according to Worta McCaskill-Stevens, M.D., chief of NCI’s Community Oncology and Prevention Trials Research Group, which includes NCORP.

NCORP provided sites with guidance on how to modify trials during the pandemic, allowing the remote signing of consent forms and virtual follow-up meetings with doctors. Patients who could not travel to their primary clinical trial sites were allowed to go to another site or to a local health care provider.

“From NCORP’s diverse oncology practices, including cities and rural areas, NCI is capturing valuable information about the resiliency of community investigators during crises and about their commitment to cancer care and research,” said Dr. McCaskill-Stevens.

Some rural oncology practices that were already using telemedicine relied on this mechanism during the pandemic to maintain as much of their clinical practices as possible, she noted. Some of the Minority/Underserved Community Sites in cities were more challenged by the pandemic.

“Two NCORP hospitals in New York City, Columbia and Montefiore, focused their resources on caring for people with COVID-19,” said Dr. McCaskill-Stevens. “The heroic efforts of health care providers and staffs at these hospitals were widely covered by the news media.”

In Chicago, she noted, the Cook County NCORP was forced to temporarily close its chemotherapy unit after members of the cancer treatment team were possibly exposed to the coronavirus.

“The pandemic has challenged the practice of oncology as we know it,” said Dr. McCaskill-Stevens.

Clinical Trials for Children with Cancer

Like the NIH Clinical Center and other clinical trial sites, St. Jude has continued to enroll patients who have few treatment options, such as children with brain tumors or other aggressive cancers, on clinical trials of new therapies.

But the hospital temporarily stopped enrolling new patients on clinical trials that do not evaluate a treatment, including trials related to cancer prevention and survivorship, according to Elizabeth Fox, M.D., who oversees clinical trials research at St. Jude.

Another way that St. Jude tried to prevent the spread of COVID-19 was to request that only one family member or guardian accompany each child to the hospital during visits. “The one caregiver policy has been necessary, and we recognize that it is a sacrifice for families,” said Dr. Fox, noting that St. Jude treats patients with cancer from across the United States.

“For any family, a diagnosis of childhood cancer can be enormously stressful,” she continued. “The pandemic has only added to the uncertainty that these families were already experiencing.”

Delays in Diagnosis

Investigators at St. Jude and elsewhere have found that fewer childhood cancers have been diagnosed in recent months compared with previous years. But this is not necessarily good news. “We know that childhood cancer is out there,” said Dr. Fox.

The likely reason for the declining numbers is people have not been going to the doctor as often as they did before the pandemic. Delays in diagnosis could lead to an increase in cancers in children that are detected at more advanced stages. Advanced cancers are more difficult to treat than early-stage cancers, she added, and often require more aggressive treatments, which tend to have more short- and long-term side effects.

There are similar concerns about adult patients, according to Dr. McCaskill-Stevens. “The entire cancer community is concerned about delays in diagnosis as a result of the pandemic,” she said.

With a smaller staff at the hospital, some of the standard assessments for children on clinical trials of new treatments had to be delayed. “Some families understandably began to wonder whether their children would be able to receive their treatments on schedule and then learn whether the treatments were effective,” said Dr. Fox. “This was another source of stress.”

Researchers at St. Jude have also begun to ship oral drugs directly to the families of patients testing these medicines, sparing them a trip to the hospital. “This is something we’d like to continue in future trials of oral drugs,” said Dr. Fox.

Monitoring Clinical Trials

Clinical trials are monitored to assure the quality of the data being collected by researchers and compliance with regulations for clinical research. Before the pandemic, monitors would typically travel to trial locations and use on-site computers to review data from the studies, such as patient electronic medical records (EMRs).

In response to the pandemic, however, NCI’s Cancer Therapy Evaluation Program has begun to adopt remote approaches to monitoring studies.

“Before COVID-19, only a handful of institutions running NCI-sponsored trials would allow auditors to access EMRs remotely,” said Gary L. Smith, who leads NCI’s Clinical Trials Monitoring Branch, which sets guidelines and standards for the conduct of NCI-sponsored clinical trials. “But we are definitely seeing more and more remote audits.”

Now that most medical records are electronic and can be accessed from a computer anywhere, “it doesn’t make sense to me to have monitors traveling to sites,” Smith said. “I don’t think we can completely replace on-site audits, but I think we can augment these audits with remote monitoring approaches.”

Some sites have recently been allowing auditors to visit in person, he noted. But trial sites have set up facilities within their institutions that are apart from patients to reduce the possible spread of COVID-19.

“Our main concern,” Smith said, “has always been the safety of the monitors who have to travel to the sites and the safety of patients in trials who might be exposed to the coronavirus by an asymptomatic but infected monitor.”

Expanding the Reach of Clinical Trials

Travel to clinical trial sites has been a longstanding burden for some patients participating in clinical trials and may contribute to disparities in who is served by these studies, noted Eric J. Small, M.D., who studies and treats patients with prostate cancer at the University of California, San Francisco.

But the pandemic has created an opportunity to review current practices in cancer clinical trials, including how frequently patients in certain trials need to be seen for in-person assessments, Dr. Small wrote in a commentary on the urgent need for transformation in cancer clinical trials.

“We’re learning that we can do a lot more remotely than we might have thought,” Dr. Small said. “Obviously, there are some situations where we have to see the patient, but I think we have learned that having the flexibility of being able to use telemedicine is important.”

He added, “We’ve also learned that assessing the patient’s response to treatments every 6 weeks might be a little too often and that nothing is lost by doing it every 3 months.”

During the pandemic, Dr. Small and his colleagues at UCSF dramatically changed their approach to treating patients with cancer, including those in clinical trials. Care decisions were driven, he explained, by whether a health care professional deemed a patient’s treatment essential. Such patients continued to come into the hospital and to enroll on clinical trials.

San Francisco has not been hit as hard as cities on the East Coast by the pandemic, and the UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center is “in recovery mode,” said Dr. Small. “Most of our clinical trials, including those high-risk, in-patient trials that were placed on hold, are again open and accruing.”

He is optimistic that, in the coming months and years, the lessons learned during the pandemic will lead to changes, such as the expanded use of telemedicine, that make trials more accessible to people “who don’t have the means to get in the car and drive all day to an appointment.”

He added, “My hope is that we can be more broadly inclusive to serve underserved populations, particularly people in rural areas.”