치밀 유방을 가려내는 가장 좋은 방법은 무엇일까요?

치밀 유방을 가려내는 가장 좋은 방법은 무엇일까요?

'단축' MRI는 새로운 검진 연구에서 3D 유방조영술을 능가하지만 비싼 비용과 활용률은 여전히 큰 과제로 남아 있습니다.

가장 많은 유방암을 발견하는 데 있어서 MRI가 왕이라는 것은 의심의 여지가 없습니다.

자기공명영상(MRI)은 유방 종양을 찾아내는 데 가장 효과적인 도구 중 하나이며, 심지어 자기공명영상은 이미지화하기 힘들기로 악명 높은 밀도가 높은 조직에서 자라는 암을 찾아내는 데에서도 효과적이다. 치밀 조직은 눈보라가 눈덩이나 혹은 북극곰을 가릴 수 있는 것처럼 유방조영영상에서도 암을 가립니다. 둘 다 흰색으로 나타나기 때문입니다.

문제는 MRI에는 엄청 비싼 가격표가 붙어 있어서, 치밀 유방의 모든 여성들을 위한 사전 검진 도구로 사용하기에는 비용이 너무 많이 든다는 것입니다. 그 수는 미국 여성의 절반에 육박하는 수치입니다.

하지만 시간적으로 더 짧고, 더 능률적인 MRI 버전이라면 어떨까요? 이것이 치밀 유방이 있지만 위험도가 중간급인 여성들에게 더 낫고, 더 저렴한 방법으로 검진할 수 있는 방법이 될 수 있을까요?

대형 암 연구 그룹 ECOG-ACRIN의 연구원들은 미국의사협회에서 막 출판된 이 실험으로 이 질문에 대답하려고 노력했습니다. 이 실험은 가장 민감한 유형의 유방 촬영 검사인 디지털 유방 단층합성술(DBT 또는 "3D 유방 촬영술"이라고도 함)이 "단축"이라고 불리는 더 빠르고 더 표적이 된 자기 공명 영상과 비교되었습니다. "단축 유방 MRI," 즉 AB-MRI입니다. 두 종류의 MRI 모두 주입형 조영제를 사용하여 암을 더 밝게 보이도록 합니다.

좋은 소식은요? AB-MRI는 유방암에 매우 효과적입니다. 나쁜 소식은, 아무도 그것에 대해 비용이 얼마인지 알 수 없다는 것입니다. 그래서 그것이 3D 유방조영술보다 더 비용이 효과적인지 알 방법이 없다는 것입니다.

어쨌든 아직은 아닙니다.

"그 결과는 매우 설득력이 있다," 고 프레드 허친슨 암 연구 센터를 대표하는 방사선학자 하빕 라바르 박사가 이번 연구에 대해 말했습니다. "검사 시 조영제 기반 접근법이 비 조영제 기반의 접근법보다 유방암을 찾아내는 민감도가 더 높다는 것을 분명히 확인했습니다."

이것이 여성에게 무엇을 의미할까요?

"이것은 관행의 변경자가 될 것 같다," 고 라흐바 박사가 말했습니다. "이번 연구에 대한 반응으로 AB-MRI의 활용이 증가할 것이라는 데는 거의 의문의 여지가 없습니다. 하지만 일반 용도로 사용하기 전에 비용과 같은 몇 가지 추가 문제를 해결해야 합니다."

검진 방법의 결정적 대결 : 3D 유방조영촬영 vs. 단축 MRI.

미국의 47개 기관과 독일의 1개 기관에서 실시된 이 연구는 40세에서 75세 사이의 거의 1,500명의 여성들을 포함했고, 그들은 모두 치밀 유방조직을 가지고 있었습니다. 참가자들은 DBT 또는 AB-MRI를 받기 위해 무작위로 먼저 배정되었습니다. 그런 다음 처음에는 한 기법으로, 다음에는 다른 기법으로 검진을 받았습니다. 스터디 시작(둘 다 24시간 이내)에서, 그리고 1년 후에 다시 검사했습니다(연구자들은 3년간 추적검사를 할 것입니다).

결과는 설득력이 있었습니다.

통틀어, 1,444명의 여성들 중 17명이 침습성 유방암을 진단 받았습니다. 그리고 6명의 여성은 DCIS 즉, 즉, 유관 상피내암을 앓고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 이 암은 때로는 유방암 0기라고 불립니다.

AB-MRI는 23개의 유방암 중에서 22개를 발견했습니다. 이 연구는 17건의 유방암이 존재하는 모든 사례에서 침습성 유방암을 발견했고 6명의 여성 중 5명에게서 DCIS를 발견했습니다. 반면 DBT나 3D 유방조영술은 23개 유방암 중 9개를 발견해 여성 17명 중 7개에서 침습성 유방암을, 여성 6명 중 2개에서 DCIS를 정확히 검출했습니다.

전체적으로, AB-MRI의 침습성 암 발견에 대한 검출률은 1,000명당 11.8명이었고, DBT의 검출률은 1,000명당 4.8명이었습니다.

"단축 MRI는 암을 두 배 이상 더 탐지했습니다. 허치의 임상 치료 파트너인 시애틀 암 의료 연합의 유방조영술 담당 임상 책임자인 라흐바 씨는 "매우, 매우 유망한 일"이라고 말했습니다. "조영제 사용을 더하고 MRI와 같은 고품질 기법을 사용하면 암을 더 많이 찾아내는 것으로 확인됩니다. 하지만 단축 MRI도 DBT보다 생체검사를 하게 되는 비율이 높고 거짓 양성(양성이 아닌데 양성반응을 보이는 것)도 더 많았습니다.“

손익의 저울질

이점을 걸림돌 1번이라고 부를 수도 있어요. AB-MRI는 더 민감해서 암일 가능성이 있는 의심스러운 부위를 더 많이 발견했습니다.

이번 연구에서 AB-MRI는 107개의 생체검사를 요구했는데, 이는 유방조직을 절개하고 암세포를 분석하는 절차이며, 이는 DBT를 이용하여 유방촬영 시의 비율의 거의 4배이다(DBT 사용 시 29건 생체검사 요구함). 생체검사는 며칠 동안 가슴에 멍이 들거나 아픈 상태를 남길 수 있고, 언제나 그렇듯이 합병증이 생길 수 있습니다.

라흐바 씨는 단축 MRI를 통해 "생체검사 표본의 약 20%만이 실제로 암이었다."며 각 검사에서 양성 예측 값의 차이 또는 의심스러운 병변을 암으로 식별하는 데 얼마나 자주 맞았는지를 언급했다. "3D 유방조영술의 경우 약 35%였다"고 그는 말했다.

즉, AB-MRI로 확인된 유방암 가능성이 있는 여성의 대다수가 불필요한 조직검사를 받게 됩니다.

"단축 MRI로는 더 많은 수의 거짓 양성자들이 있다"고 Rahbar씨는 말했다. "암을 더 많이 찾아내는 높은 감도는 매우 흥미롭지만, 우리는 또한 더 많은 생체실험을 추천하고 있습니다. 그리고 불필요했던 생체검사의 비용은 더 비쌀 것입니다."

여성들이 AB-MRI를 얼마나 자주 필요로 하는지도 분명하지 않습니다. 시험은 2년 동안 진행된 연구였지만, 보고서에는 전반부 검사만 보고했습니다.

"후반부 MRI 검사에서 더 적은 수의 암이 발견될 수 있기 때문에 이 검사를 매년 실시해야 하는지는 확실하지 않다"라고 라흐바 씨는 말했다.

비용이 얼마나 들까요? 복잡한가요?

비용은 2번째 걸림돌입니다.

현재, MRI 비용은 어디에서 촬영하는지와 신체 일부를 촬영하는지에 따라 400달러에서 3,500달러까지 다양하게 어디서든 촬영할 수 있습니다. 비즈니스 데이터 사이트 Statistica에서는 2017년 평균 비용이 1,430달러로 나타나 있습니다.

허친슨 암 연구소의 건강경제학 연구원이자 정책 전문가인 게리 라이먼 박사는 "최소 MRI는 비용이 많이 든다."며 "이 때문에 이 가이드라인이 위험성이 높은 환경으로 제한하고 있다"고 말했다. 현재 유방 MRI는 가족력이 있거나 유방암 발병 위험이 20% 이상인 환자에 한해 승인됩니다."

1970년대 후반부터 MRI는 30분에서 90분 정도 걸릴 수 있으며 일정 기간 동안 정맥 주입 조영제 또는 염료와 여러 개의 이미지를 촬영할 수 있습니다. 연구에서 수행된 단축 MRI도 조영제를 사용했지만 더 적은 수의 영상을 촬영했습니다. MRI촬영에는 시간이 훨씬 더 짧았습니다. 각각 10분도 채 걸리지 않았습니다.

그러나 현재 상태로는 "단축 MRI에는 표준이 없다"고 라흐바 박사는 말했다. "이번 연구는 임상 실험에서 여러 현장에 걸쳐서 그것을 조사한 첫 번째 연구입니다. 보험코드가 없어 현실적으로 가격조차 책정되지 않고 있습니다."

CPT 또는 "현재 절차 용어" 코드로 알려진 이 코드는 의료비 청구에 사용됩니다. 의료 청구 코드가 없습니까? 그러면 보험이 적용되지 않습니다.

"이 상황은 종양 염기서열 분석이나 바이오시밀러(동등생물의약품, 오리지널 바이오의약품의 특허 기간이 끝난 뒤 이를 본떠 만든 비슷한 효능의 복제약 )와 같은 신기술이 처음 개발되었을 때와 다르지 않습니다."라고 라이만 박사는 말했다. "시작할 코드가 없을 때, CMS[메디케어와 메디케이드 서비스 센터. 혹은 정부 후원 공공 의료 보험을 일컫는 말]가 실제로 무슨 일이 일어나고 있는지 확인하고 코드를 만들어 청구서를 작성하려면 1~2년이 걸릴 것입니다."

일반적으로 CMS는 의사 서비스에 대한 보상과 관련된 비용을 주도하고 있으며, 곧 민간 보험사들이 선례를 따릅니다.

그런 일이 일어나기 전까지, 라이먼은 "거긴 거의 서부 개척시대(무법천지 시대)입니다. 보건소들은 요금 청구 및 모범 사례 수립 측면에서 "제멋대로" 해야 할 수도 있다고 그는 말했습니다. 그리고 환자들에게 MRI의 가격을 전액 청구할 수도 있습니다. 비록 잘린 버전이 나오더라도 말이죠.

"제 생각엔 CMS가 매우 빠르게 코드를 획득하여 의료진들이 비용을 청구할 수 있도록 규정에 포함될 것 같습니다."라고 라이만 박사는 말했다. "하지만 이런 일은 1년도 안 돼 일어날 것 같지 않고 더 오래 걸릴 수도 있습니다. 다음 [연구] 검사의 결과는 환자, 보건 시스템 및 사회에 대한 이 접근방식의 성과와 그 가치를 더욱 명확히 할 것입니다. 이런 것들이 우리에게 필요한 연구 유형입니다."

이 논문의 주 저자인 메모리얼 슬론 케터링 암 센터의 크리스토퍼 컴스톡 박사는 현재 AB-MRI를 제공하는 암 센터가 일부 있다고 말했습니다.

"우리의 희망은 이번 연구가 더 많은 센터가 이 새로운 테스트를 제공할 수 있도록 동기를 부여하고 보험사들이 조기 발견을 개선하는 혜택을 보게 될 것이라는 것입니다."라고 그는 말했다.

개인의 선호도와 인구 과학의 균형을 유지합니다.

하지만 새로운 시술을 위한 가격과 세부 시행계획을 마련하는 것은 쉽지 않습니다. 특히 유방암 검사와 같은 골치 아픈 이야기를 할 때는 더욱 그렇습니다.

단축 MRI는 더 많은 암을 발견하지만, 더 많은 생체 검사를 발생시키기도 합니다. 그리고 조직검사가 음성이라면, 그것은 치료 가능한 조기 유방암의 발견과 같은 아무런 이득도 없는 추가 비용, 그리고 잠재적인 "해악"을 의미합니다.

라이만과 같은 공중 보건 연구자들은 통계적 모델을 사용하여 환자와 사회 전반의 위해성과 편익을 측정합니다. 하지만 고려해야 할 많은 요소들이 있습니다.

2020년 2월 27일

다이안 메이프스 / Fred Hutch News Service 제공

What’s the best way to screen dense breasts?

‘Abbreviated’ MRI beats 3D mammography in new screening study, but cost and utilization remain big questions

February 27, 2020

• By Diane Mapes / Fred Hutch News Service

When it comes to finding the most breast cancers, there’s no question MRI is king.

MRI, or magnetic resonance imaging, is one of the most effective tools around for finding breast tumors, even those growing in dense tissue which is notoriously hard to image. Dense tissue masks cancer on mammograms much like a snowstorm can mask a snowball — or a polar bear. Both appear white.

The problem is MRIs come with a royal price tag, making them far too costly to use as a preliminary screening tool for every woman with dense breasts. That’s nearly half of women in the U.S.

But what about a shorter, more streamlined version of MRI? Could that be a better, more affordable way to screen average-risk women with dense breasts?

Researchers from the large cancer research group ECOG-ACRIN tried to answer that question with a trial, just published in JAMA, that pitted the most sensitive type of mammogram available, digital breast tomosynthesis (otherwise known as DBT or “3D mammography”), against a faster, more targeted version of magnetic resonance imaging dubbed "abbreviated breast MRI," or AB-MRI. Both types of MRIs use an injected contrast agent to light up the cancer.

The good news? AB-MRI is extremely effective at catching breast cancers. The bad news: nobody knows what to bill for it so there’s no way to tell if it’s more cost-effective than 3D mammography.

Not yet, anyway.

“The results are very compelling,” said radiologist Dr. Habib Rahbar, the investigator representing Fred Hutchinson Cancer Research Center on the study. “We’ve clearly confirmed that a contrast-based approach to screening has a higher sensitivity to catch breast cancers than a noncontrast-based approach.”

What could this mean for women?

“This will likely be practice-changing,” Rahbar said. “There’s little question in my mind that we’ll see increased use of AB-MRI in response to this study. But before we recommend it for general use, some additional issues like cost need to be worked out.”

“This will likely be practice-changing. There’s little question in my mind that we’ll see increased use of AB-MRI in response to this study. But before we recommend it for general use, some additional issues like cost need to be worked out.”

Seattle Cancer Care Alliance radiologist and study co-author Dr. Habib Rahbar

Screening smackdown: 3D mammogram vs. abbreviated MRI

The study, conducted at 47 institutions in the U.S. and one in Germany, included nearly 1,500 women, ages 40 to 75, all of whom had dense breast tissue. Participants were randomized first to receive either DBT or AB-MRI. Then they were screened, first with one modality, then the other, at study start (both within a 24-hour period) and again after a year (researchers will do a three-year follow-up).

Results were compelling.

All told, 17 out of 1,444 women were diagnosed with invasive breast cancer (either ductal or lobular) and six women were found to have DCIS, or ductal carcinoma in situ, sometimes referred to as stage 0 breast cancer.

AB-MRI detected 22 out of these 23 breast cancers. It found invasive breast cancers in all 17 cases where it was present and found DCIS in 5 of the 6 women. DBT or 3D mammography, on the other hand, found 9 out of 23 possible breast cancers, accurately detecting invasive breast cancers in 7 out of 17 women and DCIS in 2 of 6 women.

Overall, the detection rate for finding invasive cancers (the study’s primary endpoint) for AB-MRI was 11.8 per 1,000 women versus DBT’s detection rate of 4.8 per 1,000 women.

“Abbreviated MRI caught over two times more cancers. That’s very, very promising,” said Rahbar, clinical director of breast imaging at the Hutch’s clinical-care partner, Seattle Cancer Care Alliance. “It confirms that when we add contrast and use a higher quality technique like MRI, we catch more cancers. But the abbreviated MRI also had a higher biopsy rate and more false positives than DBT.”

Weighing the harms and benefits

You might call that sticking point No. 1. The AB-MRIs are more sensitive so they found more suspicious spots that could potentially be cancer.

In the study, AB-MRI called for 107 biopsies, a procedure where breast tissue is excised and analyzed for cancer cells, which was nearly four times the rate of DBT (it called for 29). Biopsies can leave the breast bruised and sore for a few days, and as always, complications can happen.

Rahbar said with abbreviated MRIs “only about 20% of the biopsies were actually cancer,” referring to the positive predictive value of each test, or how often it was right in identifying a suspicious lesion as a cancer. “In 3D mammography, it was about 35%,” he said.

In other words, the majority of women who have a potential breast cancer identified by AB-MRI will undergo an unnecessary biopsy.

“There’s a higher number of false positives with abbreviated MRI,” Rahbar said. “While the high sensitivity is very exciting — they’re catching more cancers — we’d also be recommending more biopsies. And they will be more expensive.”

It’s also unclear how frequently women would need AB-MRIs. The trial was a two-year study, but the paper reported only the first round of screening.

“It’s possible fewer cancers will be identified in subsequent rounds of MRI, so it’s not clear if this test should be done yearly,” Rahbar said.

How much will it cost? It’s complicated

That brings us to sticking point No. 2: cost.

Currently, the cost for an MRI can run anywhere from $400 to $3,500 depending on where in the country it’s done and what part of the body is being imaged. The business data site Statista lists the average cost in 2017 at $1,430.

“Breast MRI is expensive,” said Dr. Gary Lyman, a health economics researcher and policy expert with the Hutchinson Institute for Cancer Outcomes Research, or HICOR. “That’s why the guidelines limit it to high-risk settings. Currently, breast MRI is only approved for patients with a family history or a risk of 20% or greater for developing breast cancer.”

In use since the late 1970s, MRIs can take anywhere from 30 to 90 minutes and involve an IV-injected contrast agent or dye and multiple images taken over a period of time. The abbreviated MRIs performed in the study also used a contrast agent but took fewer images. They were also much shorter — each took less than 10 minutes.

But as it now stands, “there’s no standard for an abbreviated MRI,” Rahbar said. “This is the first study to examine it across many sites in a clinical trial. We don’t even have a realistic price for it because there’s no insurance code.”

That code, known as a CPT or “current procedural terminology” code, is what’s used for medical billing. No medical billing code? No insurance coverage.

“This situation is not dissimilar to other new technologies when they first get developed, like tumor sequencing or biosimilars,” Lyman said. “When there’s no code to begin with, it will take a year or two for CMS [the Centers for Medicare and Medicaid Services] to see what’s happening in practice and create a code so it can then be billed.”

Generally, CMS — also known as government-sponsored public health insurance — leads the charge with regard to reimbursement for physician services, with private insurers soon following suit.

Until that happens, Lyman said, it’s pretty much the Wild West. Health centers may have to “fly on their own” in terms of billing and establishing best practices, he said. And patients could potentially be charged full price for an MRI, even though they’re getting a truncated version.

“My guess is CMS will very quickly get a code and be put into the regulations so clinicians can bill for it,” Lyman said. “But this is unlikely to happen in less than a year and could take longer. The results of the next [study] screening will further clarify the performance of this approach and its value to patients, health systems and society. These are the types of studies that we need.”

Dr. Christopher Comstock of Memorial Sloan Kettering Cancer Center, lead author of the paper, said only a few cancer centers currently offer AB-MRI.

“Our hope,” he said, “is that the study will provide the impetus for more centers to provide this new test and that insurers will see its benefit to improve early detection.”

Balancing personal preference with population science

But coming up with a price and protocol for a brand-new procedure is not easy, especially when you’re talking about something as fraught as breast cancer screening.

Abbreviated MRIs find more cancers, but they also spawn more biopsies. And if the biopsy is negative, that means additional costs — and potential “harm” — with no benefit, such as the discovery of an early, treatable breast cancer.

Public health researchers like Lyman use statistical models to weigh the harms and benefits to patients — and society at large. But there are many factors to consider. Some women may prefer the more sensitive AB-MRI, even if it means unnecessary biopsies and bruising (some worry about radiation from mammograms). Others may prefer mammography as their go-to screening since it comes without the MRI’s injected contrast (others worry about gadolinium).

“Assessing cost effectiveness is very challenging,” Rahbar said. “It’s a moving target and creating a consensus for society can be controversial and hard to measure. But it’s important work that needs to be done.”

And it most likely will be done very soon, Lyman said. Some researchers are already trying to figure out AB-MRI’s value.

“Before there’s a new code for this, HICOR or someone else will most likely do an economic analysis to see if it’s cost effective,” he said. “You have to model the whole thing out with all the probabilities and cost figures to see if it’s saving you money or costing you money. It may not save you money, but the added cost is worth it because you’re saving lives.”

Are you dense?

In the meantime, more and more women are learning about their breast density, thanks to the efforts of patient advocates like Dr. Nancy Cappello, who founded the nonprofit AreYouDense.org and worked to pass mandatory density notification legislation in all 50 states.

Cappello died last year due to complications from myelodysplastic syndrome treatment, but her husband, Joseph Cappello, has continued on with the advocacy work he and his wife performed for nearly two decades.

To him, offering women a “mini-MRI” is a no-brainer.

“It’s obvious it’s better than a 2D or 3D mammogram,” said the retired real estate broker from Woodbury, Connecticut. “It takes less time, therefore it costs less and insurance companies will be more inclined to take a peek at it. I see nothing but good.”

Does he worry about the false positives and unnecessary biopsies? After all, AB-MRIs might scare women or cause them to suffer needlessly.

“You know what scares women?” he said. “Cancer scares women. When a doctor tells you you’ve got cancer, but they couldn’t find it with a mammogram, that’s scary. Believe me, there are no problems when women get information. Women deserve all the information they can get about their breasts.”

What advice does Rahbar have for women with dense breasts? Keep in mind, there are varying levels. Find out more about breast density.

“There’s a great momentum of evidence in this direction and that evidence will soon be fully in practice,” he said. “Right now, patients should talk to their provider and get a full risk assessment. In some cases, women with dense breasts may qualify for a standard MRI.”

Other than that, he said to stay tuned.

“We’ll likely soon have cheaper screening options paid by insurance, including abbreviated MRI,” he said. “This is going to move the needle and make people think differently about ways to do screening. It’s clear there’s real value here.”