암 사망률과 소득격차를 연계 가능한 8가지 요인

암 사망률과 소득의 불균형을 연계시킬 수 있는 8가지 요인

미국의 저소득 및 중산층 카운티 사람들은 고소득 카운티에 사는 사람들보다 암으로 사망할 가능성이 더 높다. 새로운 연구에 따르면, 양질의 임상 치료에 대한 접근성 부족과 식량(품) 불안정(건강을 유지하기 위한 식품을 구매하거나 섭취할 수 없는 상태). 흡연, 비만 등 8가지 요인은 카운티 수준에서 빈곤과 암 사망률의 격차간의 관계를 80% 이상 설명할 수 있다고 한다. 이러한 요인 중 일부는 암과 관련이 있는 것으로 잘 알려져 있지만, 이 연구는 식량(품) 불안정을 암 사망 위험 증가와 연관시킨 첫 번째 연구다. 그 결과는 10월 5일 ‘미국의사협회 기관지 네트워크 오픈’에 발표되었다.

암 사망률의 지리적 불균형에 영향을 미치는 요인을 이해함으로써 연구자들이 그러한 요인을 지역 수준에서 다루기 위한 개입을 개발하고 시험하는 데 도움이 될 것이다. "지리학적 차이가 정말 중요하고 더 많은 관심을 필요로 한다는 것을 지난 몇 년 동안 더 폭넓게 인식해 왔지만, 그 지리적 변화를 설명하기 위해 노력하는 것이 과제였습니다" 라고 이 연구에 참여하지 않은 국립암연구소(NCI)의 암 통제 및 인구 과학부 부장인 로버트 크로일 박사는 말했다. "나는 이 새로운 작업이 이러한 변동의 저변에 깔려있는 다양한 요소들이 엉킨 것을 풀어주고 이들의 상대적 중요성을 이해하는 데 중요한 기여라고 생각한다"고 그는 덧붙였다.

소득과 카운티 간 격차의 연관성 찾기
최근 전반적인 암 사망률의 감소는 미국 전역에서 다르다. 지난 몇 십 년 동안 그 나라의 일부 지역에서는 심지어 사망률이 증가하였다. 지난해 발표된 연구에 따르면 2014년 전체 암 사망률이 가장 높은 카운티는 전체 암 사망률이 가장 낮은 카운티보다 주민 10만 명당 암 사망률이 약 7배나 높았다. 이 새로운 연구에서 예일대 의과대학의 제레미 오코너 박사와 캐리 그로스 박사가 이끄는 연구원들은 미국 전역의 카운티의 중위수 가계 소득 수준과 2014년 이들 카운티의 암 사망률 사이의 관계를 측정했다.

그런 다음 그들은 카운티 수준의 소득과 암 사망률 사이의 관계를 잠재적으로 설명할 수 있는 요인을 찾았다. 공중 보건에 중요한 것으로 알려진 38가지 요인을 통계적 모델에서 시험했다. 그로스 박사는 "주머니에 돈이 없어서 암으로 사망하는 것이 아니다. 그 과정에서 다른 단계가 있을 것"이라고 설명했다. 이러한 중간 단계를 중재자(혹은 매개자)라고 한다. 이러한 요인들은 흡연과 신체적 활동과 같은 위험한 건강 행동에서부터 카운티에서 이용할 수 있는 의료 서비스의 가격과 질에 이르기까지 다양하다. 잠재적 중재자에 대한 데이터는 로버트 우드 존슨 재단의 카운티 보건 순위와 질병 통제 및 예방센터, 국립암연구소 및 미국 임상 종양학 협회를 포함한 여러 출처에서 수집되었다.

단순한 행태 그 이상을 표적으로 삼을 필요성을 강조
연구진은 저소득층과 중상위층, 고소득층 카운티 전체의 암 사망률의 상당한 차이를 발견해 이전 연구에서 얻은 결과를 확인했다. 저소득 카운티의 경우 2014년 평균 암 사망률이 10만 명당 230명으로 중산층 카운티 10만 명당 205명과 고소득 카운티 10만 명당 186명보다 높았다. 암 사망률이 가장 높은 지리적 '핫 스팟'을 조사했더니 연구진은 이들 중 상당수가 저소득층 군으로 구성돼 있다는 사실을 발견했다.

연구팀이 모델에서 테스트한 38가지 요소 중 8가지 요소는 카운티 차원의 소득과 암 사망률의 불균형 사이의 관계를 조정하였다. 가장 강력한 개인적 조정인자는 식량 불안정, 즉 신뢰할 수 있는 식량원이 부족한 카운티의 인구 비율이었다. 그로스 박사는 "이것이 최대 조정인자로 떠오를 줄은 몰랐겠지만 일리가 있다"고 말했다. "식품 불안정이 비만과 연관되어 있다는 것은 잘 알려져 있는데, 그 자체로 암의 위험 요인이 확실하다. 건강에 좋지 않은 음식에 의존해야 한다는 표시도 될 수 있다고 말했다.

두 번째로 강한 조정인자는 이용 가능한 임상 치료의 질이었고, 그 다음으로 강한 조정인자는 흡연과 신체적인 비 활동이었다. 다른 조정인자들은 저렴한 의료 서비스, 금연 정책과 메디케이드(저소득 노령보험)로부터의 주정부에의 지불, 그리고 비만이었다. 8가지의 조정인자는 모두 카운티 차원의 암 사망률에서 관찰되는 소득 관련 사망률 격차의 80% 이상을 차지했다. 

그로스 박사는 "이번 연구 결과는 암 사망률의 격차를 줄이기 위해 행태적 및 구조적 문제에 초점을 맞출 필요성을 강조한다."고 말했다. 그는 "사람들의 체중 감량과 운동, 금연과 같은 행동 요인에 초점을 맞추는 것이 중요하다"고 설명했다. "그러나 다른 한편으로, 우리는 저렴한, 고품질의 건강관리 부족과 접근 가능하고 저렴한 건강식품의 부족과 같은 이러한 구조적 문제들에 의존하고 대처할 필요가 있다."고 그는 말했다.

무슨 개입이 통하는지 이해하기
그로스 박사는 연구에서 얻은 또 다른 중요한 발견은 저소득 카운티 내에서 암 사망률에 상당한 차이가 여전히 존재한다는 것이라고 설명했다. "부자 대 빈자처럼 항상 간단한 것은 아니에요. 그는 "하위 소득 카운티들 사이에서도 일부는 다른 카운티보다 훨씬 더 잘 하고 있다"고 말했다. "일부 고소득 카운티보다 암 사망률이 더 양호한 저소득 카운티도 있었다. 그렇다면, 모방될 수도 있는 그런 카운티들로부터 무엇을 배울 수 있을까?"

이러한 발견 내용을 더 진전시키기 위해서는 현장에서 추가적인 연구가 필요하다고 크로일 박사는 말했다. 그는 "이러한 요인을 표적으로 한 개입을 테스트한 다음 그 이후의 불균형에 미치는 영향을 살펴보는 것이 암 관리 계획에 필요한 연구와 증거의 다음 단계"라고 설명했다.

국립암연구소의 ‘지방의 암 관리 연구 프로그램’은 현재 이러한 사망률의 격차를 해소할 희망을 가지고 저소득 지역사회에 초점을 맞추고 있다. NCI는 최근 지방 인구의 암 치료 범위와 질을 개선하기 위한 개입에 대한 보조금 제안 요구를 발표하였다. 이어 "앞으로도 공중보건과 행동 위험요인을 더 표적으로 삼는 추가적인 노력들을 계속하길 바란다."고 말했다. 순수한 공공 치료 상의 접근법이나 순수한 공중위생 상의 접근법 중 하나가 불공평에 대처하기에 충분하지 않을 것이라고 크로일 박사는 결론지었다.

2018년 11월 8일 : 국립암연구소 제공

Eight Factors May Link Disparities in Cancer Death Rates and Income

November 8, 2018, by NCI Staff

People in low- and middle-income counties in the United States are more likely to die of cancer than those who live in high-income counties. Eight factors, including lack of access to high-quality clinical care, food insecurity, smoking, and obesity may explain more than 80% of the relationship between poverty and disparities in cancer death rates at the county level, according to a new study.

Although some of these factors are well known to be associated with cancer, the study is the first to link food insecurity to an increased risk of cancer deathExit Disclaimer. The results were published October 5 in JAMA Network Open.

Understanding the factors that influence geographical disparities in cancer death rates should help researchers develop and test interventions to address those factors at the local level.

“There's been broader recognition over the last few years that geographic-based disparities are really important and need more attention, but the challenge has been to try to explain that geographic variation,” said Robert Croyle, Ph.D., director of NCI’s Division of Cancer Control and Population Sciences, who was not involved with the study.

“I think this new work is an important contribution towards disentangling the different factors underlying these variations and understanding their relative importance,” he added.

Looking for Links Between Income and County-Level Disparities

Recent declines in overall cancer death rates vary across the United States. Rates have even risen in some regions of the country over the last few decades. A study published last year showed that, in 2014, the county with the highest overall cancer mortality rate had about 7 times as many cancer deaths per 100,000 residents as the county with the lowest overall cancer mortality rate.

In the new study, researchers, led by Jeremy O’Connor, M.D., M.H.S., and Cary Gross, M.D., of the Yale University School of Medicine, measured the relationship between median household income levels in counties across the United States and cancer death rates for these counties in 2014, obtained from the National Center for Health Statistics.

They then looked for factors that could potentially explain the relationship between county-level income and cancer death rates. Thirty-eight factors known to be important to public health were tested in statistical models. "It's not simply that the lack of dollars in the pocket [directly] causes someone to die from cancer—there must be other steps in the process," explained Dr. Gross. Such intermediate steps are referred to as mediators.

These factors ranged from risky health behaviors, such as smoking and physical inactivity, to the affordability and quality of medical care available in a county. Data on potential mediators were gathered from sources including the Robert Wood Johnson Foundation County Health RankingsExit Disclaimer, the Centers for Disease Control and Prevention, NCI, and the American Society of Clinical Oncology.

Highlighting the Need to Target More than Just Behaviors

The researchers found substantial variations in cancer death rates across low-, medium-, and high-income counties, confirming findings from previous studies. In low-income counties, the average cancer death rate in 2014 was 230 per 100,000 people, compared with 205 per 100,000 in middle-income counties and 186 per 100,000 in high-income counties.

When they looked at geographic “hot spots” with the highest cancer death rates, the researchers found that many of these were composed of low-income counties.

Out of the 38 factors the team tested in their models, eight mediated the relationship between income and disparities in cancer death rates at the county level. The strongest individual mediator was food insecurity, or the percentage of the population in a county that lacks a reliable source of food.

“I would not have expected this to pop up as the largest mediator, but it makes sense,” said Dr. Gross. “It's well known that food insecurity is associated with obesity, which in and of itself is certainly a risk factor for cancer. It could also be a marker for having to rely on unhealthy foods.”

The second-strongest mediator was the quality of available clinical care, and the next strongest were smoking and physical inactivity. Other mediators were the availability of affordable health care, smoke-free policies, payments to states from Medicaid, and obesity. Together, the eight mediators accounted for more than 80% of the income-related disparities observed in county-level cancer death rates.

The study results highlight the need to focus on both behavioral and structural issues to reduce disparities in cancer death rates, said Dr. Gross.

“It is critical that we focus on behavioral factors like helping people lose weight and exercise and stop smoking,” he explained. “But on the other hand, we also really need to lean in and address these structural issues, such as lack of affordable, high-quality health care and lack of accessible, affordable healthy food,” he commented.

Understanding What Interventions Work

Another important finding from the study, explained Dr. Gross, was that within the low-income counties, there was still substantial variation in cancer mortality. “It's not always as simple as rich versus poor. Even among lower-income counties, some are doing much better than others,” he said. “There were some low-income counties that had a better cancer mortality rate than some of the higher-income counties. So, what can we learn from those counties that could perhaps be emulated?”

Additional research is needed in the field to advance these findings, Dr. Croyle said. “Testing interventions that target these factors, and then looking at the subsequent impact on disparities—that's really the next phase of research and evidence that's needed for cancer control planning,” he explained.

NCI’s rural cancer control research program is currently focusing on low-income communities with the hope of addressing these disparities. NCI recently released a request for grant proposals for interventions to improve the reach and quality of cancer care in rural populations.

“We hope in the future to follow on with additional efforts that are more targeted to public health and behavioral risk factors. Either a purely health care approach or a purely public health approach will be insufficient to address inequities,” Dr. Croyle concluded.