여성, 골반방사선 치료의 부작용을 의외로 많이 경험한다

여성들은 골반 방사선 치료로 인한 부작용을 의외로 많이 경험한다

자궁경부암이나 자궁암에 대한 방사선 치료를 받고 있는 여성들은 새로운 임상시험의 결과에 따르면 이전에 알던 것보다 훨씬 더 심각한 부작용의 발생률이 높다고 한다. 이 정보는 여성들과 의사들이 보조요법의 잠재적 혜택 대 위해성을 보다 정확하게 평가하는 데 도움이 될 수 있다고 임상시험의 리더들이 말했다.

이 연구는 환자가 치료 중에 겪고 있는 부작용을 보고하는 데 사용할 수 있는 시스템인 PRO-CTCAE(환자가 보고한 치료결과-부작용에 대한 공통 용어 기준)를 사용했다. 국립암연구소가 개발한 PRO-CTCAE는 암 치료의 78가지 일반적인 부작용 즉, 검사에 의해서만 얻을 수 있는 것이 아니라 환자가 인지할 수 있는 증상을 유발하는 암 치료의 부작용을 포착한다. 그것은 환자들이 부작용의 빈도와 심각성, 그리고 이러한 부작용들이 그들의 일상 활동을 방해하는 정도를 보고할 수 있게 한다.

2월 19일 임상 종양학 저널에 게재된 이 연구에서 골반 부위에 방사선 치료를 받은 여성들은 “부작용에 대한 공통용어 기준(CTCAE)”이라는 시스템의 온라인 버전에서 환자의 부작용을 기록한 제공자와의 대화에서보다 PRO-CTCAE의 온라인 버전을 사용하는 경우가 훨씬 더 많았다. 예를 들어, PRO-CTCAE로 포착한 변便실금(배변 조절이 안 되는 증상) 비율은 임상의가 포착한 변실금 비율보다 15배 높았다.

"PRO-CTCAE와 CTCAE는 모두 주어진 암 치료로 발생하는 부작용을 포착하기 위해 고안되었기 때문에 이 문제는 실제로 하나의 보고 시스템과 다른 보고 시스템에 대한 것이 아니다."라고 PROC 개발을 이끈 국립암연구소의 암 통제 및 인구 과학부의 산드라 미첼 박사가 말했다. 공부하다

미첼 박사는 "이 연구가 보여주는 것은 PRO-CTCAE가 환자의 증상에 대한 중요한 정보를 포착하고, 등급을 매기는 동안 환자와 임상의 사이의 의사소통을 개선하는 데 사용될 수 있다는 것"이라고 말했다.

이번 연구를 주도한 플로리다 대학의 아나마리아 영 박사는 "환자들이 의사와의 대화에서 쉽게 꺼낼 수 없는 증상들이 있다. 그리고 그럴 경우 임상의는 그런 증상이 없다고 가정할 것."이라고 말했다.

치료로 인한 환자가 겪는 부작용의 경험에 대해 풍부한 정보로 무장한 임상의들은 사전에 환자에 대해 정확한 사전준비를 더 잘 할 수 있고 경우에 따라서는 사전에 선제적지지 케어를 하기도 한다고 미첼 박사가 설명하였다.

"만약 그들이 무엇이 정상이고, 무엇이 아닌지, 그리고 시간이 지나면서 무엇이 좋아질지 안다면, 그것은 그들이 겪고 있는 증상에 대한 사람들의 신뢰를 증진시키고 두려움을 줄일 수 있을 것입니다,"라고 미첼 박사는 말했다.

개인적 위험 대 효험의 계산

자궁경부암이나 자궁암 수술 후 암이 재발할 위험이 높은 일부 여성도 골반 부위까지 방사선 치료를 받을 수 있다. "방사선 치료를 받기로 한 결정은 종종 매우 개인적인 것이며, 여성에게는 치료의 잠재적 해악에 대한 우려와 암 재발의 위험성의 균형을 맞출 것을 요구한다."고 영 박사는 설명했다.

"내가 이 시나리오에 대해 환자들을 상담할 때 항상 하는 말은 '방사선 치료를 하면 암이 재발할 확률이 줄어들 것이다. 하지만 그것은 당신에게 나쁜 짓을 할 가능성이 있다. 따라서 이것은 여러분이 내려야 하는 결정이다; 위험과 이득(효험)의 분석이다,'라고 영 박사는 말했다. 그러나 환자들은 현명한 선택을 하기 위해 부작용의 위험이 무엇인지 알아야 한다고 그녀는 덧붙였다.

영 박사와 동료들은 골반 방사선 시술을 받은 환자가 실제로 겪는 어려움을 보다 잘 이해하기 위해 자궁암이나 자궁경부암 재발 위험이 높은 여성 250명 이상을 무작위로 배정해 골반에 강도 변조 방사선치료(IMRT)나 표준방사선을 받는 임상시험을 실시했다.

이 시험의 주요 목표는 치료 중 환자가 보고한 위장의 부작용을 두 그룹으로 나누어 비교하는 것으로 5주 동안 지속됐다. 부차적인 목표는 치료 중 및 치료 후 최대 5년까지 정기적으로 환자가 보고한 부작용과 임상의가 보고한 부작용을 비교하는 것이었다.

연구진은 PRO-CTCAE 시스템을 이용해 복부 통증과 설사, 변실금 등 골반 부위에 대한 방사선의 몇 가지 잠재적 부작용과 함께 참가자들의 경험을 추적했다. 의료진은 후속 방문 시 CTCAE를 사용하여 거의 동일한 간격으로 동일한 부작용에 대한 정보를 수집하도록 요청받았다. 데이터는 234명의 환자들에게 이용 가능했다.

두 보고간의 큰 불일치

직접 자진신고를 통해 임상의와 환자로부터 수집한 자료에 따르면, IMRT를 한 여성은 표준 방사선 치료를 받은 여성보다 치료 중 통증과 설사, 변실금 등을 덜 경험했다. 그룹 간의 차이는 증상에 따라 약 6주에서 3년에 걸쳐 줄어들거나 사라졌다.

그러나 모든 시점에서, 여성들과 그들의 임상에 의해 보고된 증상들 사이의 차이는 상당히 달랐다. 전체 여성의 36%가 CTCAE를 사용하여 임상의가 보고한 바와 같이 어느 시점에 복통을 앓는 반면, PRO-CTCAE 시스템은 여성의 80%가 복통을 경험했고 70%가 최소한 정상 활동에 어느 정도 방해가 되는 고통을 경험했다고 기록하였다.

설사의 비율은 임상의 보고가 75%, 환자 보고가 87%로 나타났다. 그러나 심한 설사의 경우, 불일치가 훨씬 더 컸다. 즉, 임상의 보고에 의한 3퍼센트 미만과 환자 보고에 의한 43퍼센트였다. 임상의가 보고한 변실금 비율은 3%였으나 환자의 50% 이상이 직접 보고하였다.

방사선 종양학자인 영 박사는 이것이 그녀의 환자들이 경험해 온 것임을 전혀 알지 못했다.

그녀는 "이런 환자들에게 이렇게 변실금 발생률이 높다는 것을 미처 깨닫지 못했기 때문에 정기적으로 구체적으로 물어보는 것은 습관이 되지 않았다"고 말했다. "그러나 임상의들이 이것이 일반적인 부작용이라는 것을 안다면, 그들은 그것에 대해 더 많이 물어볼 것이다."

환자들에게 증상을 개인적으로 보고할 수 있는 방법을 제공하는 것은 또한 임상의들이 수치스러운 것으로 인식될 수 있는 증상에 대해 힘든 대화를 시작할 수 있는 방법을 제공한다고 미첼 박사는 설명했다.

"만약 [환자 리포트]에서 성적인 증상 같은 것을 본다면, 나는 그저 다음과 같이 말할 것이다: '나는 당신이 그런 사실을 보고했다는 것을 알아차렸다. 그게 나랑 얘기하고 싶은 거야? 아니면 여기 있는 다른 사람과 얘기하고 싶은 거야?'라고 그녀가 말했다. "그렇게 하면 환자들이 스스로 문제를 제기할 필요가 없고, 임상의가 대화의 출구를 제공할 수 있다."

더 나은 소통의 시작

의료진은 암 치료로 인한 부작용을 문서화하는 데 항상 중요한 역할을 할 것이라고 영 박사는 설명했다. CTCAE의 임상의 버전은 증상 외에도 주사 부위의 피부 반응처럼 실험실 테스트와 관찰 가능한 부작용의 객관적 측정에서 발견된 이상을 포착한다. 그런 것들은 환자 스스로 평가하고 등급을 매길 수 없다.

그리고 환자 보고서가 몇 가지 증상을 보다 정확하게 설명할 수 있지만, 치료 중 이러한 증상을 어떻게 할 것인가 하는 것은 환자의 치료 목표를 고려하여 환자와 그들의 임상 팀 간의 솔직하고 개방적인 의사소통으로 다룰 필요가 있다고 미첼 박사는 설명했다.

"현재 겪고 있는 부작용에 대해 완전히 개방하기 위해서는 환자들이 제공하는 정보가 환자의 의견 개진이 없이는 치료에 대한 의사결정에 이용되지 않는다는 사실을 알아야 한다."고 그녀는 말했다.

“나는 환자들에게 다음과 같이 말해달라고 했다. 만일 내가 심각한 피로감을 보고하기 때문에 항암제 투여량이 줄어들 것이라고 생각한다면 심한 피로는 보고하지 않을 것”이라고 덧붙였다. "환자가 보고한 치료결과는 의사소통과 공동 의사결정을 강화해야 한다. 그 정보가 어떻게 활용될 것인가를 두려워하기 때문에 아무도 자신들의 정직함을 제약할 필요가 있다고 느껴서는 안 된다."

"이러한 대화는 환자 개개인의 진료 목표에 따라 달라질 것"이라고 영 박사는 말했다. "모든 환자들은 재발 위험을 줄이는 것에 비해 삶의 질이 얼마나 중요한지에 대해 의견들이 다를 것이다. [이 연구에서 우리가 수집한 것]과 같은 정보는 환자들이 의사 결정 과정에 더 많이 참여하기 위해 필요한 능력을 부여한다고 생각한다."

환자 보고의 비중 확대

국립암연구소가 후원하는 PRO-CTCAE™ 시스템은 현재 26개 언어로 제공되고 있으며, 2020년 말까지 40개 이상의 검증된 언어 버전이 제공될 것이다. "우리는 PRO-CTCAE 측정 시스템의 장벽을 더 잘 이해하기 위해 노력해왔다."라고 미첼 박사가 말했다.

이 장벽들은 과거에 언어를 포함했다. 그들은 또한 인터넷에 대한 접근을 포함할 수도 있다. 연구원들은 대화형 전화 시스템과 같이 환자들이 증상을 보고하기 위한 더 낮은 기술, 더 접근하기 쉬운 방법들을 실험해 왔다. 미첼 박사는 "이런 전화 기반 시스템은 노인들과 시골 지역 사람들에게 매우 잘 받아들여지고 있다"고 말했다. "다른 것과 마찬가지로, 우리는 사람들에게 그들의 선호도와 자원, 생활 방식에 맞는 선택권을 제공해야 한다.

"사용 가능한 언어, 어린이나 보호자가 스스로 보고할 수 있는 새로운 모듈, 그리고 데이터를 캡처할 수 있는 다양한 기술 덕분에 거의 모든 사람들이 이 도구를 사용할 수 있다"고 그녀는 말했다.

2020년 4월 8일 : 국립암연구소 제공

Women Experience More Side Effects from Pelvic Radiation than Realized

April 8, 2020, by NCI Staff

Women undergoing radiation therapy for cervical or uterine cancer have a much higher incidence of serious side effects than previously realized, according to results from a new clinical trial. This information may help women and their clinicians more accurately weigh the potential benefits versus harms of adjuvant therapy, said the trial’s leaders.

The study used the PRO-CTCAE™, a system that patients can use to report side effects they are experiencing during treatment. Developed by NCI, the PRO-CTCAE captures 78 common side effects of cancer treatment that are amenable to self-reporting—that is, that cause symptoms patients can recognize, rather than those that can only be picked up by medical tests. It allows patients to report the frequency and severity of side effects and the degree to which these side effects interfere with their everyday activities.

In the study, published February 19 in the Journal of Clinical Oncology, women who received radiation to the pelvic region reported side effects much more often using an online version of the PRO-CTCAE than they did during conversations with their providers, who recorded patients’ side effects in the clinician version of the system, called the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). For example, the rate of fecal incontinence captured with the PRO-CTCAE was 15 times higher than that captured by clinicians.

“The issue isn’t really about one reporting system versus another, since both PRO-CTCAE and CTCAE are designed to capture adverse events that occur with a given cancer therapy," said Sandra Mitchell, Ph.D., C.R.N.P., of NCI’s Division of Cancer Control and Population Sciences, who directed the development of PRO-CTCAE but was not involved with the study.

"What this study shows is PRO-CTCAE captures important information about patients’ symptoms and could be used to improve communication between the patient and the clinician doing the grading,” Dr. Mitchell said.

“There are some symptoms that patients are just not going to bring up easily in discussions with their doctors,” said Anamaria Yeung, M.D., of the University of Florida, who led the study. “And in that case, the clinician is going to assume that they don’t have those symptoms.”

Armed with more information about what side effects patients experience with a given treatment, clinicians can more accurately prepare patients in advance and, in some cases, offer preemptive supportive care, explained Dr. Mitchell.

“If they know what’s normal, what’s not, and what will get better over time, that can promote greater trust and reduce fear on people’s part about the symptoms that they are experiencing,” Dr. Mitchell said.

Personal Risk‒Benefit Calculations

After surgery for cervical or uterine cancer, some women at high risk of their cancer returning may also have radiation therapy to the pelvic region. The decision to have radiation therapy is often very personal, explained Dr. Yeung, and requires a woman to balance concerns about potential harms of treatment with the risk of cancer recurrence.

“What I always tell patients when I’m counseling them about this scenario is: ‘Giving you radiation will reduce the chance of your cancer recurring. But it has its own chance of doing bad things to you. So this is a decision that you have to make; a risk–benefit analysis,’” Dr. Yeung said. But patients need to know what the risks of side effects really are to make an informed choice, she added.

To better understand the difficulties that are actually experienced by patients having pelvic radiation, Dr. Yeung and her colleagues carried out a clinical trial in which they randomly assigned more than 250 women at high risk of uterine or cervical cancer recurrence to receive intensity-modulated radiation therapy (IMRT) or standard radiation therapy to the pelvis.

The trial’s main goal was to compare patient-reported gastrointestinal side effects in the two groups during treatment, which lasted for 5 weeks. A secondary goal was to compare patient-reported side effects with clinician-reported side effects during treatment and at regular intervals for up to 5 years after treatment.

The researchers used the PRO-CTCAE system to track the participants’ experiences with several potential side effects of radiation to the pelvic region, including pain in the abdomen, diarrhea, and fecal incontinence. Health care providers were asked to capture information about the same side effects using CTCAE during follow-up visits at approximately the same intervals. Data were available for 234 patients.

Large Discrepancies in Reporting

According to the data collected from both the clinicians and from the patients by direct self-report, women who had IMRT experienced less pain, diarrhea, and fecal incontinence during treatment than women who underwent standard radiation therapy. The differences between groups shrank or disappeared over about 6 weeks to 3 years, depending on the symptom.

But at all timepoints, the differences between symptoms reported by the women and by their clinicians differed substantially. Whereas 36% of women overall had abdominal pain at some point as reported by their clinicians using CTCAE, the PRO-CTCAE system recorded that 80% of women experienced any abdominal pain and 70% experienced pain that interfered at least somewhat with their normal activities.

The rate of diarrhea was 75% by clinician report and 87% by patient report. But for severe diarrhea, the discrepancy was much greater: less than 3% by clinician report and 43% by patient report. The rate of fecal incontinence reported by clinicians was 3% but was directly reported by more than 50% of patients.

Dr. Yeung, herself a radiation oncologist, had no idea that this was what her patients have been experiencing.

“I didn’t realize that there was such a high rate of fecal incontinence in these patients, so it was not my habit to ask specifically about it on a regular basis,” she said. “But if clinicians know that this is a common side effect, they’ll [be] more likely to ask about it.”

Giving patients a way to report symptoms in private, on their own terms, also provides a way for clinicians to start hard conversations about symptoms that can be perceived as shameful, explained Dr. Mitchell.

“If I see something like sexual symptoms on a [patient report], I’ll just say: ‘I noticed that you reported that. Is that something you’d like to talk about with me or someone else here?’” she said. “That way the patients don’t have to raise the issues themselves, and the clinician can offer an entrance to the conversation.”

Jump-Starting Better Communication

The medical team will always have an important role in documenting the side effects from cancer treatments, explained Dr. Yeung. In addition to symptoms, the clinician version of the CTCAE captures abnormalities found on laboratory tests and objective measurements of observable side effects, like a skin reaction at an injection site. Such things can’t be evaluated and graded by patients themselves.

And while patient reports may more accurately describe some symptoms, what to do about those symptoms during treatment needs to be handled with honest and open communication between patients and their clinical team, taking the patient’s goals for care into account, explained Dr. Mitchell.

To be fully open about the side effects they’re experiencing, patients need to know that the information they supply won’t be used to make decisions about their care without their input, she said.

“I’ve had patients say to me: ‘If I think my chemotherapy [dose] is going to be reduced because I report severe fatigue, I’m not going to report severe fatigue,’” she continued. “Patient-reported outcomes [should] enhance communication and shared decision making. Nobody should feel like they’ve got to constrain their honesty because they’re afraid of how the information will get used.”

Those conversations will be different based on individual patients’ goals for care, said Dr. Yeung. “Every patient is going to be coming from a different place in terms of how important quality of life is for them versus reducing their risk of recurrence. I think information like [what we gathered in this study] gives patients the ability they need to be a more involved participant in the decision-making process.”

Expanding Patient Reporting

The NCI-sponsored PRO-CTCAE™ system is currently available in 26 languages, and more than 40 validated language versions will be available by the end of 2020. “We’ve been trying to better understand the barriers to using the PRO-CTCAE measurement system,” said Dr. Mitchell.

These barriers have, in the past, included language. They may also include access to the internet. Researchers have been testing lower-tech, more accessible ways for patients to report symptoms, such as interactive telephone systems. Such phone-based systems “are very well accepted by older adults and [people in] rural communities,” Dr. Mitchell said. “Like anything else, we need to offer people options that fit their preferences, resources, and lifestyle.

“With an array of available languages, a new module to allow children or their caregivers to self-report, and a range of technology to capture the data, almost everyone can use this tool,” she said.