유방절제술 ①

유방절제술

성루가국제병원 유방센터 야마우치 히데코

암이 있는 유방을 전부 절제하는 「전적」이라 부르는 수술이다. 유방은 없어지지만, 유방내 재발이 없고, 절제 후 재건에 의해 유방을 되찾을 수 있다.

비침윤암이나 멍울이 큰 경우의 표준치료
유방절제술은 암이 있는 쪽의 유방을 전부 절제하는 수술로, 소위 「전적」이라 부르는 수술방법이다. 일반적으로 유방보존요법 (유방부분절제술)이 어려운 경우에 행해진다.

적용대상은 원발암으로, (1) 멍울이 큰 경우 (3cm 이상), (2) 수술 전에 약물요법을 해도 멍울이 작아지지 않거나, 산산이 흩어듯이 넓은 범위에 걸쳐 퍼져 있을 때이다. 또한 유관내에 머물러 있는 모양이라도 암이 퍼져있는 비침윤암의 경우도, 유방절제술이 제1 선택이 된다.

당원에서는 이 외에, 유전자검서로 가족성 . 유전성 유방암으로 보이는 사람에게도 유방절제술을 권하고 있다.

유방부분절제술 후에 국소재발을 한 경우, 다시 유방절제술을 추가할 수 있다. 단지,뇌나 폐, 간 등에 원격전이가 나타날 때에는 수술 이외의 방법으로 치료를 진행하는 것이 보통이다. 병기 (stage)로 4기의 진행암의 경우도, 역시 수술 이외의 선택지를 생각한다.

유방절제술이란, 예전에는 할스테드 수술이라는 방법이 주류였다. 미국의 외과의 할스테드씨가 1900년대 초에 고안한 수술로, 암이 있는 유방뿐만 아니라, 대흉근, 소흉근, 주위의 지방조직과 같이 림프절을 크게 절제해 버리는 수술이다.

이 수술을 하면, 늑골이 드러나 보이는 상태가 됨은 물론, 수술한 쪽의 팔을 움직이기 어렵고, 떨리거나 통증이 나타나거나 하는 림프부종을 일으키키 쉽고, 일상생활에도 지장을 초래한다.

「암을 치료한다」는 목적이 있다 해도, 환자에게는 생애에 걸쳐 육체적으로도 정신적으로도 고통을 강요하는 수술이었다고 말할 수 있다.

● 유방암 절제술의 적용 대상
. 멍울이 3cm 이상이다
. 수술 전 약물요법으로 암이 작아지지 않음
. 비침윤암이지만 확산이 크다
. 가족성 . 유전성의 의심이 든다

(원발암)

○ 할스테드 수술 후의 상황
- 지방과 근육의 절제로 피부 밑으로 늑골이 보인다.
- 유방 및 소속 림프절, 대흉근을 절제
- 정용성이 나쁘고, 림프부종 등의 합병증이 큰 문제가 되는 할스테드 수 술은 현재 거의 하지 않는다.

림프절을 일부 남김으로써 림프부종을 경감시킨다.
지금 행해지고 있는 유방절제술은 흉근보존 유방절제술이라고도 불린다. 그렇게까지 크게 조직을 절제하는 일은 없다.

사전의 검사로 소속 림프절에의 전이가 없다고 생각되는 경우는 통상의 유방절제술을 전제로 수술을 시작한다. 이때에 함께 수술 중에 계획된 센티넬 림프절 생검을 하여, 겨드랑이 밑 림프절에 전이가 있다는 결과라면, 겨드랑이 밑 림프절을 절제하게 된다.

검사로 처음부터 림프절 전이가 확인된 때에는, 겨드랑이 밑의 림프절과 흉근을 절제하는 「페이티법」이나 또는 대흉근 및 소흉근을 남기는「오친크로스법」중 어느 하나를 선택한다. 지금은 림프부종을 방지한다는 관점에서 센티넬생검을 하는 것이 표준치료가 되어 있다.

림프절은 존재하는 장소에 따라 레벨 1-3으로 나누어져 있다. 겨드랑이 밑에 가장 가까운 곳에 있는 림프절이 레벨 1, 겨드랑이 밑에서 멀고, 쇄골까까이 에 있는 림프절은 레벨 3이다. 그 중간이 레벨 2이다. 보통, 림프절을 절제할 때는 이 레벨 1과 2를 절제하고 3은 남겨둔다. 이것에 의해 수술 후류증인 림프부종을 경감시킬 수 있게 된다.

○ 환자의 삶의 질을 높이는 수술법으로 이행

2000년대∼ + 유방재건
유방절제술
(흉근보존유방절제술)

1900년대∼ →
할스테드 수술
(흉근합병유방절제술) 유방부분절제술
(유방보존요법)

재검토된 유방절제술을 희망하는 환자들이 증가
유방절제술은 유방보존요법 (유방부분절제술+방사선요법)이 급속하게 보급된 1980년대 이후 격감되었다. 그러나 근래에 그 경향이 변해가고 있다. 유방에 풍만함을 남기는 유방보존요법에 집착하는 것이 아니라, 유방절제술이 재검토되고 있다.

예를 들면, 내가 미국에 살 때 근무하고 있던 플로리다주의 모피트 암센터에서는 2006년에는 유방부분절제술과 유방절제술의 비율이 역전되어, 유방절제술이 다수를 점하게 되었다. 미국의 다른 시설을 보아도, 동일한 경향이 있다. 일본도 마찬가지로, 당원에서도 최근 수년 유방절제술의 비율이 증가하고 있다. 유방암 수술에 점하는 유방부분절제술의 비율을 보면, 2004-08년에서는 70-80%로 높았지만, 2010년에는 58%로, 60%를 지나 하락했다.

유방절제술을 선택하는 사람들이 다시 증가하는 이유 중 하나는, 절제 후에 유방재건의 기술이 진보하여, 자연스런 유방을 만들 수 있게 된 것을 들수 있다.

유방부분수술에서는, 유방이 남는다 해도 절제하는 크기에 따라서는 다소의 일그러짐이나 오무라짐이 생기는 것은 부정할 수 없다. 그래서 어차피 모양이 변하는 것을 피할 수 없다면 「차라리 유방절제술을 받아, 수술과 동시레 유방을 재건 (1기 재건)하면 좋아」라는 생각을 하는 사람이 증가해 왔다. 1기재건이라면 수술시에 함께 재건을 시작하므로 마취에서 깨어났을 때에 가슴의 풍만함이 없어졌다는 것을 경험하지 않아, 상실감을 맛보지 않고 끝난다.

또다른 이유로는 부분절제에 따른 국소재발의 불안이다. 유방부분절제술은 재발예방을 위해 방사선요법을 배합한 유방보존요법으로 생각하지만, 유방절제술의 경우와 비재발 생존율에 차이가 없는 것은 많은 임상실험으로 분명하다.

따라서 유방부분절제술=생명의 예후를 단축할 위험이 있다는 것은 의학적으로는 근거없는 불안이지만, 환자의 심정에서 본다면 알 수 있다. 그런 불안을 안고 사는 나날의 생활을 영위하는 것은 피하고 싶은 마음이겠다.

자신의 유륜과 유두를 남겨 재건이 가능하게 된다.

또한, 유방재건을 전제로 한 새로운 수술법이 나온 것도 유방절제술을 후원하고 있다고 생각된다. 예를 들면, 유방의 피부를 남기고 유선만을 파내는 「피하유선절제술」이나 피부만이 아니라 유선이나 유두도 남기는「유륜유두보존 유방절제술」이 있다. 이 방법을 사용하면, 재건할 때에 무리하게 피부를 당기지 않고 자연스런 유방을 재건할 수 있다.

세 번째 이유는 일본에서는 아직 일반적이지 않지만, 가족성 Lc 유전성 유방암의 존재와 그 검사를 받을 수 있게 되었다. 가족성 . 유전성 유방암에서는 국소 재발율이 그렇지 않은 사람들과 비교하여 높고, 예방적 절제를 생각할 경우로 있으므로, 유방부분절제술보다 유방절제술쪽이 바람직하다고 생각된다.

내가 미국에서 귀국하여, 일본의 진료사정을 새롭게 고쳐보고 놀란 것은, 「우선 보존된다」는 것처럼, 무리한유방보존법을 하고 있는 시설이 많다는 점이었다. 유방이 크게 변형되어 애처러운 모습의 사람들도 있었다. 유방보존요법도 유방암에 대해 유효한 치료법인 것은 틀리지 않지만, 그것에 편중되지 않고, 환자별로 적절한 방법을 조사하여, 유방절제술+유방재건도 포함하여 검토해 보는 것이 중요하다고 생각한다.

나는 멍울의 크기나 위치, 진행도도 포함하여 항상, 유방보존요법과 유방절제술 두 가지에 관하여 설명하고, 환자가 납득하는 쪽을 선택하게 하고 있다.

유방절제술을 선택할 때에 알아두어야 할 점은, 그것을 해도 전신약물요법은 피할 수 있는 것이 아니라는 점이다. 유방절제술 후에 방사선요법을 하는 것은 드물지만, 전신에 퍼져있을지도 모르는 보이지 않는 암을 공격하는 치료로서 필요하다.

● 유방절제술을 선택하는 이점
. 동시 재건을 하면 유방 상실감이 없다.
. 「피하유선절제술」「유륜유두보존 유방절제술」보다 자연스런 유방을 재건할 수 있다.
. 국소재발의 불안이 없다.
. 유방부분절제술과 생존율에서 차이가 없다.
. 가족성 . 유전성 암의 경우, 동일한 유방의 재발 위험이 없다.