유방부분절제술 ②

유방부분절제술

성 마리안느 의과대학외과학 쯔가와 고이치로 선생

치료의 진행방식은?
수술로 절제한 유선은 「절단면 검사」라는 병리진단으로 암의 유무를 확인한다. 수술은 어떻게 유방의 변형을 방지할지를 고려하여 행한다.

사전에 화상으로 범위를 확정하고, 수술 중 신속진단으로 음성을 확인

○ 입원부터 퇴원까지
(겨드랑이 밑 림프절 절제 없는 경우)

입원 (수술 당일)
. 혈압 측정, 온도 측정 등
. 수술의 설명
. 샤워, 마-킹
. 21시 이후의 식음 금지
. 센티넬 림프절 생검을 맞추어 하는 경우는 RI (푸틴산테그네슘) 의 주사

수술 당일
. 조 . 주. 야 결식
. 점적 개시
. 산소흡입, 전신마취
. 수술 (약 1-2시간)
. 다음날까지 침상에서 안정

수술 다음날
. 조식부터 보통식
. 걸어서 화장실에 갈 수 있다
. 구역질, 떨림, 통증의 처지
. 상처의 상태 체크
. 방사선요법의 설명

수술 후 2일째 이후
. 2일째부터 샤워 가능
. 배액관 (상처에서 나오는 림프액이나 혈액을 밖으로 배출시키기 위한 관)을 삽입하고 있는 경우는 배출액이 40ml 이하가 될 때 뺀다.

퇴원 (수술 후 1-2주일)
다음 번의 예약

유방부분절제술은 특히 수술 전에 화상진단으로 암의 확산을 확인하는 것이 중요하다.

우선, MRI (자기공명화상)나 초음파 (에코-) 검사로, 암의 크기를 가능한 한 정확하게 파악하고, 절제범위를 정한다. 암의 잔류를 방지한다는 의미로, 이 과정이 아주 중요하다. 지금은 그런 일이 거의 없지만, 화상진단이 진보하지 않았던 시대는 암의 크기나 절제범위가 애매한 경우가 많았고, 수술 후에 암의 잔류를 알아서 재수술을 하는 수가 적지 않았다.

당원에서는, 수술의 전날 또는 당일에, 다시 한번 초음파 검사를 실시하지만, 이 때 환자에게 수술과 동일한 체위을 취하게 하여, 화상검사를 담당하는 의사 혹은기사가 매직펜으로 암의 범위를 표시한다.이 작업을마-킹, 혹은 mapping이라 한다.

수술은 전신마취로, 필요한 시간은 수술의 형식에 의해서도 다르지만, 대강 1-2시간이다. 겨드랑이 밑 림프절에 전이ㅡ이 유무를 조사하는 센티넬 림프절 생검도 이때에 하는 수가 많다.

당원에서는, 수술 중에도 병리검사를 하고 있다. 수술 중에 결과를 알기 위해 손빠르게 검사하는, 「수술 중 신속진단」이라고 부른다. 절제한 유선의 일부를 한 순간에 냉동시켜 굳힌 후, 얇게 썰어 절제한 유선의 절단면에 암세포를 노출시켜 놓지 않았을까를 체크한다. 당원의 경우, 유두측 등, 유방암이 퍼지기 쉬운 곳인 절단면이나 수술 전의 화상진단 및 수술 중에 전이가 걱정되는 곳을 골라 검사체로, 수술 중 신속진단을 하고 있다. 이 부분에 암세포가 발견되지 않는 「절단면 음성」이 되면, 암의 잔류가 없다고 생각되므로 그대로 절개한 부분을 봉합하여 수술을 종료한다.

한편, 암세포가 발견되어 「절단면 양성」이되면, 암이 완전히 절제되지 않았을 가능성이 있기 때문에, 범위를 약간 더 넓게 절제하고, 수술을 종료한다. 환자에게는 수술 전에 유방을 보존하는 「유방부분절제술을 하낟」고 설명하여, 동의를 얻어놓았기 때문에, 절단면 양성이 되었다 해도 수술 중에 유선을 전부 절제하는 유방절제술로 변경하는 일은 없다.

수술로 절제한 유선은 포르말린에 담아 표본을 만들어, 5mm 폭으로 썰어서 암의 종류나 최종적인 암의 확산, 모든 절단면에 암의 전이 유무에 관하여 다시 병리검사를 한다. 그 결과를 알 수 있느 srjt이 2-3주일 후이다. 이 결과를 기초로, 재수술의 필요성 유무를 검토하거나, 다음의 치료 (방사선요법이나 수술 후 약물요법)의 방침을 정하거나 한다.

● 수술의 수순
절제 범위를 마-킹한다.
전신마취 하에 유방의 피부를 절개한다.

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피하지방을 붙인 피변을 만든다.

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유선을 박리하여 암조직의 절단면 부분을 절제한다.

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절단면을 수술 중 신속병리진단에 돌린다.

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유방의 공동을 주위 지방조직으로 묻는다.

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배액관을 유치시키고 피부를 봉합한다.

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움푹파인 유방의 모양을 정돈하는 방법도 수술의 일부

유방부분절제술을 한 후에 생각하지 않으면 안될 것은, 「암을 완전히 잡는다」는 것과 「유방 모양을 가급적 정돈한다」는 것. 이 두 가지가 양립하는 것을 바란다.

유방보존법이라 들으면 마치 유방을 그대로의 상태로 남겨둔다는 이미지를 떠올리는 사람도 있지만, 실제는 유반을 보존 가능하다 해도, 암과 그 주벼느이 유선은 파내야하기 때문에, 어느 정도의 일그러짐이나 푹 파임 (함몰) 등의 변형은 피할 수 없다. 구미 여성들처럼 유방에 점하는 지방의 비율이 높으면, 유산을 부분적으로 절제해도 얼른 보기에 위화감을 느낄 정도의 변형은 보이지 않지만, 지방의 비율이 비교적 낮은 일본인 여성에게는 정직하게 말하자면, 그렇게 말하기는 쉽지 않다. 특히 유방은 좌우에 하나씩 있는 물건이기에, 치료를 하지 않은 쪽의 유방과 비교할 때에, 변형이 아무래도 눈에 띄기 쉽게된다.

당연하지만 환자는 유방에 대해 상상이나 집착을 갖고 있다. 그래서 많은 유선 외과의들은 유방부분절제술 이 시작된 이래 쭉 어떻게 하면 변형 혹은 절개시의 상처를 가능한 한 눈에 띄지 않게할까, 그것을 생각하여, 각자 궁리를 거듭하고 있다.

나의 경우는, 보존으로 남은 조직의 일부를 함몰된 곳에 이동시키는 것으로, 모양을 정돈하는 방법 (유방절제 후의 결손부의 주변조직에 의한 충전) 등을 도입하고 있지만, 그 때에 유방을 A부터 D까지 4개의 영역으로 나누어 생각한다. 암이 어느 영역에 생겼나로, 어디에서 충전할 조직을 이동시켜갈지 등 대응이 변한다. 유방을 영역별로 대응한다는 사고방식은 최근의 유선 외과의 사이에서는 일반적인 일이다.

예를 들면, 유방의 상 . 내측에 위치하는 A영역은, 유선의 양도 적고, 일어설 때에는 그대로 있어도 비교적 변형이 눈에 띄기 어렵다고 한다. 단지 유두의 치우침은 눈에 띄므로, 주변의 조직의 일부를 물리어 유륜 및 유두부가 함몰되지 않게 모양을 정돈한다.

한편, 겨드랑이 밑에 가까운 C영역은, 겨드랑이 지방을 가져다 모양을 정돈한다. 유방의 아래 절반에 해당되는 B영역과 D영역에서는, 유방 내의 지방조직을 비틀어 가져오지만, 볼륨이 있는 부위인 만큼, 변형이 되지 않을만큼의 양을 다른 곳에서 가져오는 것은 어려울뿐 아니라, 너무 많이 가져와서 원래의 장소가 옥죄이게 될 위험이있다. 이 영역에 관해서는 어떻게 해도 변형은 크게 되므로, 사전에 충분히 설명하고, 환자의 사전 승낙을 얻어서 수술하고 있다.

나아가, 변형을 방지하는 방법으로는, 지금 설명한 방법 (유방내의 조직으로충전하는 방법) 이외에 상복부의 피하지방의 일부를 지방판으로서 이동시키는 방법을 시술할 수도 있다.

상처가 눈에 띄지 않게 유륜의 언저리나 겨드랑이 밑을 절개
가슴이 크게 열린 양복을 입거나 수영복 차림을 할 때에도, 되도록 눈에 띄지 않도록 절개하고 있다.

기본은 유륜의 언저리를 자르는 「방유륜 절개」를 하고 있다. 그 때에 좌우가 아닌 유륜의 위나 아래를 옆으로 자르면, 피부할선 (진피의 섬유가 지나고 있는 방향)을 따라가기 때문에 상처가 눈에 듸기 어렵게 된다. 또한 암은 유관을 따라 유두 방향으로 나아가는 수가 많기 때문에 방유륜절개라면 유두 부근의 암도 잡기 쉽고, 유용한 절개방법이다. 암이 있는 위치에 따라, 겨드랑이 밑에 가까운 곳이나 유방의 밑부분을 잘르는 수도 있다. 내측상부 영역의 피부는 긴장이 강하고, 상처의 부분이 켈로이드 (굵고 위로 솟은 상처의 흔적) 모양이 되어 남을 위험이 있으므로, 암이 피부 가까이, 혹은 침윤되지 않는 한, 그 영역의 피부를 자를 수는 없다.

치료 후의 경과는?
수술 자체는 어렵지 않고, 수술 성적도 양호하다. 수술 후의 유방의 변화에 환자가 납득하는 것이 중요하다.

유방부분절제술은 수술시간도 1시간 정도로 짧고, 수술 후의 회복도 다른 암의 수술과 비교하여 빠르다고 말할 수 있다. 상처의 구멍에서 나오는 혈액이나 림프액을 밖으로 배출하는 배액관 (drain)이란는 튜브를 삽입하는 경우도 있지만, 다음날에는 식사도 정상으로 한다. 단 병원에서는 수술 전날이나 전전날에 입원하여, 수술 후 1주일 정도로 퇴원한다.

상처가 아물면, 재발 예방을 위해 방사선요법을 한다. 암의 유형에 따라서는 약물요법을 하는 수도 있다.

유방을 남기면 그 부분에 재발하는 (국소재발)건 아닐까라고 불안을 느끼는 사람들도 있다고 생각하지만, 유방보존요법과 유방절제술의 치료성적을 비교한 수 많은 임상실험에서 국소재발율이나 생존율은 거의 변함이 없음이 증명되고 있다.

오히려 문제는 유방의 변형에 따른 환자의 정신적 하락이다. 수술 다음날에는 본인에게 상처를 보게 하지만, 역시 동요하는 환자도 있다. 물론 수술 전의 설명에서는 동일한 치료를 환자의 사진을 몇 번이고 보여줌으로써, 이미지를 파악하게 하고, 반드시 납득을 받은 후에 수술을 받도록 한다. 그러도 상상하고 있던 이미지와 달라졌다고 생각하는 사람도 있다. 역으로, 수술한 것 조차 알 수 없을 정도로, 작고 예쁜 흉터에 만족하는 사람도 있다. 각 사람들의 생각을 치료에 반영해 가는 것이 중요하다고 생각하고 있다.