유방부분절제술 ①

유방부분절제술

성 마리안느 의과대학외과학 쯔가와 고이치로 선생

유방을 남겨두고 암을 절제한다
유방을 부분적으로 절제하는 수술이다. 조기암에 대해 유방을 남기는 수술로서 보급되었다. 수술 후의 방사선요법과 배합한 「유방보존요법」으로 행해진다.

유방부분절제술+방사선은 유방절제술과 생존율에 차이가 없다.

○ 수술의 비교

유방보존요법은 구미에서는 1980년대 초부터, 일본에서는 1980년대 종반부터 90년대 초반에 걸쳐 급속히 보급이 시작되었다. 그 당시 세계적으로 행해진 복수의 임상실험에서, 종래에 행해지던 유방을 전부 절제하는 유방절제술 (전적)과, 유방보존요법에서는 전이율이나 생존율에 차이가 없음이 명확해졌기 때문이다.

「유방암은 전신병이며, 수술뿐만 아니라 다른 치료법을 배합하는 것이 중요하다」는 사고방식이 침투해온 것도 유방보존요법을 보급시킨 하나의 요인이다.

당원에서는 2010년도에 연간 611건의 초발 유방암 수술을 실시했지만, 그 중 유방보존요법의 실시 건수는 365건, 전체의 60%에 이른다. 이것은 당병원에 한정된 것이 아니라 많은 시설에서 단지 6-7할 정도로 유방보존수술을실시하고 있다고 생각된다.

수술법은 크게 3종류가 있으며, 적용대상은 암이 3cm 이하

○ 유선은 유두로부터 포도의 방처럼 퍼진다
유방암의 대부분은 유관 안쪽의 상피세포가 증식하여 발병한다 (유관암). 소엽에 발병한 것은 소엽암아라 부룬다. 유관과 소엽은 선엽이라 부르고, 포도의 방과 같은 단위로 만들어져, 유두를 중심으로 부채꼴로 퍼진다. 이러한 선엽이 15-20개식 모여들어 하나의 유선이 된다. 이 때문에 유방부분수술에서는 유방내를 부채꼴로 잘라내는 방법이 많이 쓰인다.

유방부분절제술에는 다음과 같은 수술방식이 있다
첫 번째는 암이 있는 유선을 유두를 중심으로 부채꼴로 절제하는 「유방선상(부채꼴)부분절제」이다. 유선은 포도의 방처럼 퍼져있고, 그 끝은 유두에 연결되어 있다. 유방암은 유관에서 선엽을 따라 퍼져나가기 때문에, 부채꼴로 절제하는 것이 유방암의 잔류가 적게된다. 그러나 절제범위가 커지고, 정용성이 지켜지지 않게되는 것이 결점이다.

두 번째는 「유방원상부분절제술」로, 암을 중심으로 주변조직을 포함해 유선조직을 원형으로 도려내는 방법이다. 최근에는 유방조영술, 초음파, MRI 등의 화상진단으로 암의 확산의 진단을 하고, 원칙적으로 방사선요법을 병용한다.

또다른 한 가지는 「종류적출술」이란 수술도 있다. 이것은 암만 절제하는 수술로, 양성의 가능성이 높은 경우나 진단을 위해 실시하는 경우가 많은 방법이다.

어느 것을 하더라도, 유방부분절제술을 권하는 것은, 병기가 1-2기로, 암이 비교적 작은 경우이다.

「과학적 근거에 기초한 유방암 진단 가이드라인1. 치료편 2011년판」(일본유방암학회)에서는, 「암의 크기가는 3cm 이하가 적용대상이지만, 3cm를 넘는 경우, 절단면 음성으로 정용면도 양호한 수술이 가능하면 대상이 된다」라고 되어있다. 3cm라는 것은 암의 잔재가 없는 (절단면 음성) 부위까지 충분히 절제해도, 유방의 일그러짐이 없는 상태를 유지한다는 생각에 근거하여 산출된 일본여성에 대한 암의 크기의 기준이다.

그러나 유방의 크기는 사람에 따라 크게 다르다. 유방이 큰 사람이라면, 암이 3cm 이상이라도 유방의 형태가 그렇게 변하지 않는 상태로 유방부분절제술을 하는 것이 가능하지만, 유방이 작은 사람에게는 3cm 이하라도 유방의 형태가 크게 손상을 받고 말 가능성이 있다.

이와 같은 개인차가 있기 때문에, 나 자신은 3cm라는 숫자만으로 「가. 불가」를 결정하는 것은 적절하지 않다고 생각하고 있다. 일정한 기준을 검토하기 위해서 유선의 절제량과 유방의 일그러짐과의 관계를 조사한 적이 있다. 그 결과, 유방 전체의 20∼30% 정도의 절제량은 정용성을 유지하는 (일그러짐이 없는) 한계이며, 이것을 넘으면 일그러짐이 크게되는 것을 알았다. 이 결과에서, 내가 환자에게 유방부분절제를 권하는 것은 진단시에 절제하는 양이 유방 전체의 20-30% 이내가 된다고 생각되는 환자에게 하고 있다. 그 이상의 절제가 필요한 경우는 유방절제술을 한 후 유방을 재건하는 치료법을 제시하고, 환자에게 골라주고 있다.

○유방 부분절제의 종류
유방부분절제술에는 다음과 같은 방법이 있다.
。유방 선상 (부채꼴) 부분절제술 : 암을 중심으로 주변 조직을 부채꼴로 자르는 방법.
。유방 원상 (원 모양) 부분절제술 : 암을 중신으로 주변 조직을 원형 으로 자르는 방법.
。종류적출술 : 암을 중심으로 주위 1cm 정도를 도려내듯이 자르는 방법.

어느 방법을 취할지는 암의 크기나 장소, 환자의 유방의 모양 등에서 종 합적으로 판단한다.

○ 유방보존요법의 적용대상
. 암의 크기가 3cm 이하.
. 화상진단으로 침윤암 (1-2기a)으로 확정
. 다발성 암이 아님
. 방사선요법이 가능
. 환자가 희망하고 있다.

수술 전 약물요법의 효과에 의해 유방부분절제법의 적용을 확대
그러면, 암의 크기가 커면 유방부분절제술은 불가한가라고 말하자면, 반드시 그런 것도 아니다. 암이 커더라도 수술 전에 약물요법 (수술 전 약물요법)을 실시하여 암이 작아지면 유방부분절제술을 할 수가 있다.

당원에서는 2010년도에 수술 전에 수술 전에 약물요법을 행한 환자들은 136명이지만, 그 중 암이 작아져서 유방부분절제술이 가능하게 된 사람은 그 수의 거의 절반인 74명이었다. 일반적으로도, 수술 전 약물요법을 받은 사람들의 5-6할로 유방부분절제술이 가능하다고 한다.

더욱이 수술 전 약물요법을 해도 유방부분절제술아 어려운 것은 (1) 암이 약으로 작아지지 않는다 (2) 암이 동신원으로 작게 되지 않는다 모래를 뿌리듯이 확 흩어진 상태로 작아진다는 경우이다.

조기암이라도 유방부분절제술이 맞지 않는 사례도 있다.

한편, 조기암이라도 유방부분절제술이 적절하지 않은 환자들이 있다.
예를 들면, 비침윤암은 병기로 맣하면 0기에 상당하는 조기암이지만, 암세포가 넓은 범위의 유관 내에 퍼져있는 경우가 있어, 유방부분절제술을 할 수 없는 것도 있다.

또한, 사전 문진 등으로 가족성 및 유전성 유방암이 의심스러운 사람에게는 유방절제술을 권하는 수도 있다.다발성 종양이나 유두에 암이 퍼져있는 경우도, 유방부분절제술이 어렵고, 유방절제술이 된다.

●이런 경우는 유방부분절제술이 어렵다.
. 비침윤성암으로 유관내에 광범위로 퍼져있다.※
. 가족성 및 유전성 암의 의심이 있다.
. 암이 유륜, 유두가지 퍼져있다.
. 암의 크기에 비해 유방이 작다 (정용성이 현저하게 손상을 받기 때문에)