유방암 치료방침의 결정 ②

유방암 치료방침의 결정

쇼와대학의학부 및 쇼와대학병원 유방센터 나카무라 세이고 선생

치료법의 선택
유방암의 치료는 유방 부분절제술, 유방절제술, 방사선요법, 수술 전.후의 약물요법 등을 배합하여 진행한다.

○ 유방암의 병기

유방암의 진행도를 보는 것은 병기 (stage) 분류이다. TNM분류에서는, 0기는 멍울이 매우 작아서 마모그래피 (유방조영술)검사로 의심이 되는 단계의 비침윤암. 1기 이후는 멍울이 어느 정도 크게된 침윤암으로, 크기나 전이상태에 따라 1기-4기로 나누어진다.

일본암학회 「유방암 취굽 규약 제 16판」에서 개정

유방암의 치료는 수술, 방사선요법, 호르몬 요법, 항암제, 분자 표적제, 등에 의한 약물요법을 배합하여 진행한다. 수술이나 방사선요법은 유방의 부분에 있는 암 덩어리를 들어내거나 죽이는 치료이므로 국소요법이라 하고, 약물요법은 전신에 흩어져 있을 가능성이 있는 아주 작은 암을 공격하므로 전신요법이라 부른다.

수술만, 혹은 무언가 전신요법을 추가할지, 아니면 전신요법만이라는 암 치료의 기본적인 방침은 암의 진행도에 따라 변한다. 0기의 비침윤성 암에는 수술만으로 끝내는 것이 대부분이다.

1기-3a기의 침윤암도 수술을 전제로 생각한다. 그 경우, 수술 전후에 항암제나 분자표적제, 호르몬요법제를 사용하여, 눈에 보이지 않는 암을 공격하거나, 수술 후에 방사선으로 잔류암을 공격하거나 하는 치료가 추가된다. 유방을 전부 도려내는, 즉 전적수술을 받은 후 희망하는 사람에 대해서는 새로이 유방을 만드는 유방재건을 실시할수도 있다.

암이 3a기보다 진행된 경우, 환자의 전신상태나 의향에도 의존하지만, 대개는 수술을 하지 않고 항암제나 분자표적제, 호르몬요법제를 사용하여 전신에 퍼진 암을 공격하는 치료가 진행된다.

재발이나 원격전이된 경우는 가능하다면 수술을 하는 경우도 있지만, 대부분은 약물요법이 중심이 된다.

이것은 기본적인 치료방침이지만, 유방암에서는 그 타입이나 환자의 희망사항, 폐경 전후 여부, 자식을 바라는지 여부, 혹은 경제적 측면, 직업이나 가정의 상황이라는 생활양식까지 포함하여, 치료방침이 검토된다. 암 중에서는, 가장 「개별화 의료」가 발달된 암이라 할 수 있겠다.

멍울의 크기나 위치로 수술방식을 정한다
유방암이 수술은 크게 나누어 두 가지가 있다. 병변을 중심으로, 유방의 일부를 절제하는 유방부분절제술과 일반적으로 방사선요법과 배합하여 유방보존요법이라 부르는 수술과, 암이 생긴 쪽의 유방을 전부 절제하는 유방절제술, 일반적으로 전적이라 부르는 수술이다.

현재에는, 유방암의 병기가 0기-2기로 멍울의 크기가 3cm 이하라면 유방보존요법이 제1 선택이 되고 있다. 그러나 멍울이 3cm 이상이라도 수술 전의 약물요법으로 멍울이 3cm 이하까지 작아지면, 유방보존요법도 가능하다.

단지, 유방의 크기에는 개인차가 있고, 예를 들면 멍울의 크기가 3cm 이하라도 유방이 작은경우는, 유방보존요법이라도 유방의 모양이 손상되는 것도 고려하여, 유방절제술 (전적)을 하고 유방을 재건하는 것을 선택하는 환자도 늘고 있다.

암의 크기와 유방의 균형이나 암이 있는 위치에 따라서도 유방의 보존 여부가 좌우된다. 멍울의 수가 둘 이상으로 떨어진 장소에 있는 경우는, 유방보존요법은 적용이 되지 않는다. 또한 유방암 중에는 큰 멍울이 되는 것도 있는가 하면, 넓은 범위에 촘촘하게 뿌려진 것도 있다. 병변이 광범위 걸친 것은 유방절제술 (전적)이 적용된다. 그래서 3cm란 것은 어디까지나 기준으로, 그 이내라면 반드시 보존 가능하다고는 말할 수 없다.

극초기 비침윤암 (Tis)나 0기-1기의 작은 암 단계로 발견되면, 90%의 사람들이 치유될 예후도 좋다. 암이 전이 등 진행상태(4기)로 발견되면, 치료법의 선택이 제한된다.

지금의 유방절제술은 근육은 남기고, 유방만을 피부별로 절제하는 「흉근보존 유방절제술」이 표준치료가 되어있다. 유방재건을 하는 경우는 피부는 남겨두고 유선(젖샘)만을 파내는 「피하유선절제술」등을 하는 것도 늘어나고 있다.

수술 후에 방사선을 조사하여 잔류암을 공격한다
방사선요법은 방사선의 일종인 X선을 암세포에 조사하는 것으로, 암세포를 죽이거나, 증식을 멈추거나 하는 치료이다. 유방보존요법으로서 세트 (배합)로 행해져 유방부분절제술 후에 병용하는 외에, 림프절에 전이될 가능성이 있을 때에, 겨드랑이 밑 림프절 절제 후에도 행해진다.

방사선요법은, 조사량이나 횟수가 정해져 있지만, 환자의 상태나 희망에 따라 1회의 조사량을 늘리고 횟수를 줄이는 「단기조사」도 할 수 있게 되었다. 또한 방사선을 사용한 유방암 치료의 시로운 시도도 시작되고 있다.

수술 전후에 행하는 미세암을 공격하는 약물요법
유방암의 치료에 사용되는 약에는, 호르몬요법제, 항암제, 분자표적제가 있다. 일본인의 유방암 환자들에는, 호르몬요법제가 잘 듣는 타입의 암이 많기 때문에, 약물요법 중에서도 호르몬요법은 중요한 위치를 점한다.

호르몬요법제는 여성 호르몬의 에스트로겐이 관계하는 세포에 작용하는 것으로서, 에스트로겐의 생산을 억제하거나 그 작용을 차단하거나 한다. 지방에서 에스트로겐이 만들어지지 않도록 하는 약도 있다. 항암제는 암세포의 DNA에 작용하여, 암세포를 죽이거나 암세포의 증식을 방해하는 약이다. 단지, 전신의 정상세포에의 영향도 피할 수 없다. 분자표적제는 가장 새로이 등장한 약으로, 암세포의 생물학적 메커니즘을 담당하는 분자 (HER2 수용체=이하 HER 등)를 저격 (겨냥하여 공격함)한다. HER2는 유방암의 발병 증가에 관여하는 단백질로 그 작용을 저해함으로써 암세포의 증식을 억제한다.

최근의 유방암 치료의 경향으로서, 어떤 환자들도 막연하게 약을 쓰지 않고, 유방암의 하위군 분류에 맞추어 보아서, 잘듣는 약을 잘듣는 사람에게만 사용한다는 생각을 중요시한다. 그리하여, 듣지 않는 약을 사용하여 부작용을 초래한다는, 환자에의 불이익을 피할 수 있게 되어 있다.

예를 들면, 치료 전에 하는 생검 (조직검사)에서, 에스트로겐을 받아들이는호르몬 수용체인 「에스트로겐 수용체」나 「프로게스트론 수용체」가 양성이라면, 호르몬요법제를 사용하는 치료가 제1 선택이 된다. 또한 HER2라는 단백질이 양성이라면, 그 단백질을 표적으로 삼는 분자표적제를 사용하는 치료가 우선시된다.

4가지의 하위 유형 분류로 치료법을 좁혀간다.

○ 유방암의 하위 (sub-type)군 분류
암의 생물학적 특성을 이용한 하위유형분류에서는, 호르몬 수용체, HER2 수용체, 바이오 (증식) 마-커를 사용한 치료법 및 예후예측을 수립한다.

하위유형분류에서는, 호르몬 수용체의 상태 , HER2의 상태 등에서 유방암 유형을 「루미랄A형」「루미랄B형」「HER2형」「기자세포양형」의 4가지로 나누어, 사용하는약이나 그 배합 등을 생각한다.

루미날A형
호르몬 수용체 양성으로, HER2 음성. 분화도 (세포의 성숙도)가 높고, 증식의 속도 (증식능력 Ki-67 등)가 늦은 성질의 암. 호르몬요법제가 잘 듣기 때문에 호르몬요법이 제1 선택이 된다. 항암제에 의한 치료를 필요로 하지 않는 것도 있고, 일본인의 유방암 환자의 약 60%가 이 유형에 해당된다.

루미날 B형
호르몬 수용체 양성으로, HER2는 음성이거나 양성. 단지, Ki-67 등이 높은 값 (증식능력이 높은)을 보이고 있기 때문에, 늘어나는 속도가 빠르다. 이 유형은, 호르몬요법제, 항암제가 기본으로, HER2가 양성이라면 분자표적제를 추가할 수 있다. 일본인 유방암 환자의 약 5%이다.

HER2형
호르몬 수용체가 음성으로, HER2가 양성의 유형. 호르몬요법에 의한 약의 효능은 별로 기대할 수 없다. 분자표적제가 잘 듣는다. 일본인 유방암 환자의 약 10%이다.

기저세포양형
호르몬 수용체 음성에, HER2 음성으로,일반적으로 「트리플 네거티브」유형이라 부른다. 트리플이라는 것은 호르몬 수용체를 에스트로겐 수용체와 프로게스트론 수용체로 나누어져 있기 때문이다. 호르몬요법제나 분자표적제로는 별 효과를 기대할 수 없지만, 항암제가 다른 유형에 비해 듣기 쉽기 때문에, 항암제 치료가 제1 선택이 된다. 일본인 유방암 환자의 약 15%이다.

항암제의 효과 여부를 조사하는 유전자 검사도 등장
호르몬 수용체, HER2 이외에도, 암세포에 있는 몇 개의 유전자를 조사함으로써, 항암제의 효과를 측정하는 검사도 등장하고 있다. 이것에 의해, 그 환자에게 항암제 치료의 효과 유무를 보다 확실하게 보여줄 수 이쎅 되었다. 단지, 이 검사는 건강보험을 이용할 수 없기 때문에, 자비 진료가 된다.

임신 희망자 등도 고려하며 임신 중에도 치료가 가능하다
젊은 유망암 환자의 경우, 임신을 희망하는 경우도 있다. 또한 임신 중에 유방암에 걸리는 경우도 있다.

이런 경우는, 뱃속의 태아에게 영향이 미치지 않도록 항암제를 잘 사용하여 임신을 계속하고, 출산 후에 수술이나 방사선요법 등을 행할 수 있다. 지금의 의료실력이라면, 출산을 포기하지 않아도 좋다