유방암 치료방침의 결정 ①

유방암 치료방침의 결정

쇼와대학의학부 및 쇼와대학병원 유방센터 나카무라 세이고 선생

최신 유방암 진료의 동향

여성의 암에서는 가장 많은 16명 중 한 사람
일본의 유방암 환자 수는 대강 18만명에 약간 못미친다 (2008년 후생노동성 「환자조사」에서). 새롭게 유방암이라고 진단을 받는 사람은, 최근 30년 남짓한 세월 동안 5배로 늘었고, 여성들이 걸린 암 중에서는 가장 환자수가 많다. 지금으로는 여성 16명에 한 명이 유방암에 걸리는 시대이다.

다른 많은 암에 비해 유방암의 진료에는 마모그래피 (유방 조영술/mammography) 검사를 필두로 병리검사 (생검)나 진단, 치료의 진보가 두드러져, 국제적인 연구나 사고방식이 재빨리 반영되고 있다. 지금에 와서는 암의 성질까지 고려하여, 환자 개개인에 대해 보다 효과적인 치료를 선택할 수 있게 되어, 유방 수술을 해도 기능이나 모양의 손상을 피할 수 있게끔되고 있다.

이런 유방암 진료의 진보에 의해, 극히 조기에 발견되면, 거의 95%, 작은 멍울의 단계에 발견되면 거의 90%가 치유될 수 있다. 또한 조기는 아니라 해도 5년 생존율은 다른 암에 비해 양호하다고 말할 수 있다.

이환의 정점은 45-49세
유방암에 걸리는 사람은 30세 정도에서 늘어나기 시작하여, 45-49세에 최고조를 맞이한다. 그 후에는 조금씩 줄어가지만, 고령자에게 많고 80세를 넘어 유방암에 걸리는 사람도 있다. 단지, 최근의 경향으로 폐경 후에 유방암이 되는 여성들이 서서히 증가하고 있다.

더욱이 비율로는 1% 정도로 미미하지만, 남성들도 유방아멩 걸리는 수가 있다.

유방암이 증가하는 배경에, 고령출산, 출산 미경험 여성의 증가, 생활습관의 서구화란 것이 거론된다. 유방암 중에는 여성 호르몬 중 하나인 에스트로겐 (난포 호르몬)에 의해 성장하는 암이 있기 때문에, 여성 호르몬이 분비 되고 있는 기간이 긴, 즉 월경 횟수가 많을수록 위험도가 높아진다고 생각된다. 그래서 (1) 빠른 초경, (2) 짧은 월경주기, (3) 늦은 폐경, (4) 출산이나 수유 등의 미경험, (5) 고령출산에 해당되는 등의 경우에 위험도가 높아진다. 그 외에 비만이나 가족성, 유전성이라는 체질의 요인도 유방암 발병에 연관이 있음이 알려져 있다.

물론, 여기서 거론된 위험요인에 해당된다고 반드시 유방암을 발병시킨다는 것은 아니다. 그러나 「자신은 유방암이 될 위험도가 높다」는 자각을 하고, 매일 자기 체크를 하거나, 매년 정기적으로유방암 검진을 받거나 하여 암의 조기발견에 진력하는 것이 중요하다.

주요 원인
. 초경이 빠르다.
. 월경주기가 짧다.
. 폐경이 늦다.
. 출산 경험이 없다.
. 가족성 및 유전성의 가능성이 있다.
. 비만 등

● 유방암의 위험요소
유방암 증가의 배경에 여성들의 생활양식의 변화가 있다. 유방암에는 여성 호르몬 에스트로겐에 의해 성장하는 암이 있기 때문에, 출산의 고령화나 생에의 월경 횟수의 많은 것이 관계해 온다고 본다.

유방암의 특징을 알다
유선에 생기는 것이 유방암. 암의 병기와 확산, 암의 성격 (약물에의 감수성=약물이 어느 정도 들을지나 증식하는 능력이 어느 정도 있는지 등)이 치료방침의 결정적 한수. 그중에서도, 암의 성격을 판별하는 하위군 분류가 주목을 받고 있다.

유방암이 걸리기 쉬운 곳은 겨드랑이 아래에 가까운 장소
유방은 유즙을 분비하는 유선과 지방조직 등에서 생기고, 유방암은 그 중 유선에 생기는 악성의 종양이다. 유방암이 유방의 어디에 잘 생기는지는, 유두를 중심으로 내측과 외측, 위아래로 4등분할 경우, 겨드랑이 밑에 가까운 부분이 가장 유방암이 생기는 비율이 높아서 45%, 이어서 쇄골에 가까운 부분이 약 23%이다. 외측의 아래가 약 14%, 내측의 아래가 7%, 유두가 약 7%가 되고 있다.

유방암은 이와 같이 유선 (젖샘)에 생기는 암이지만, 실은 상당히 이른 단계에 육안으로는 확인 불가한 정도의 극히 작은 암의 눈이 민들레의 씨앗처럼, 유선에서 흘러넘쳐, 전신으로 뿌려져 가는 것으로 알고 있다. 발생 당초에는 눈에 보이지 않아도, 시간이 지나면서 멍울로 나타나고, 이것이 유방암의 큰 특징이다. 여기서부터 유방암에 대해서는 전신의 병으로 치료에 임할 필요성이 생겨난다.

유방암의 병기는 크기와 림프절 전이의 유무로 결정한다.
유방암의 치료를 생각할 때 우선 큰 기준이 되는 것은, 암의 확산이나 병기의 진행상황, 즉 병기이다. 그것과 더불어 현재, 그 중요성이 주목을 받아, 치료선택에서 고려되는 것은 암의 성격 및 성질이다. 이것을 암의 하위군 (sub-type) 분류라 부른다.

병기 (stage)는 멍울의 크기, 림프절에 전이 유무, 원격전이 유무에 따라 결정된다. 0기에서 4기까지 있다. 이것이 국제적인 분류「TNM분류」를 기준한 것이다. T (tumor의 머리글자)는 원발소 (암이 최초로 생긴 유방의 멍울)에 관한 상태를 나타내는 것이다. 원발소의 크기와 진행도를 4단계로 나누어 표시한다. N (node의 두문자)은 원발소가 있는 유방과 연결된 림프절에의 전이를 나타내는 것이다. M (metastasis의 두문자)은 유방의 원발소에서 멀리 떨어진 장기에 전이를 나타내는 (원격전이) 것이다.

0기는 비침윤암, 1기 이후는 침윤암이러 불리고, 비침윤암은 유관의내측에만 머물러 있는 (국소성) 암이다. 이것은 수도관 속의 물처럼 유관 내에만 암이 확산되어 가기 때문에, 이 단계에는 림프절이나 다른 장기에 전이될 수 없다.

비침윤암을 방치해 두면, 대개의 경우 침윤암이 된다. 침윤암이란 암이 유관의 밖으로 스며나온 상태이다. 수도관에 금이 생겨 속에서 물이 새는 상태로, 이렇게 되면 유방내에 퍼지거나, 림프절이나 다른 장기에 전이되거나 할 위험성이 나온다. 이런 침윤암 중, 1기는 조기암, 3기 이후는 진행암 (진행성 유방암)이 된다.

호르몬 수용체나 HER2 등 암의 성격이 중요
다른 암에도 이런 병기분류가 있고, 기본적으로는 치료방침이 이 분류에 따라 세워진다.
유방암의 경우, 한층 더 세밀하게 암세포의 성격을 파악하여 유형을 나누고, 이 유형 (타입)에 맞춘 치료를 진행하게 된다.
이 타입분류를 할 때 필요한 것이 바이오 마-커나 분자생물학적인자라는 것이다.

예를 들면, 유방암 중에는 여성 호르몬의 하나인 에스트로겐으로 증식하는 유형 (호르몬 수용체 양성)이 있다. 이것은 암세포에 호르몬 수용체가 많이 있는지 여부로 판정한다. 또한 암세포의 표면에 「HER2 (인간상피증식인자수용체)」라는 단백질이 많이 있을수록 암이 증식하기 쉬운 것을 알고 있다. 최근에는 「Ki-67」이란 단백질이 암 증식의 속도에 관여하는 인자로 주목하고 있다.

그래서 이런 인자들을 조사하여, 「유방암의 하위군 분류」를 한 후 치료방침을 검토하도록 하고 있다. 환자의 암의 성질에 맞추어 효과적인 치료를 선택하여, 보다 맞춤형 치료가 가능하도록 되었다.

하위군 분류와 치료방침에 관해서는, 격년으로 스위스의 생 갈렌에서 실시되는 국제적인 유방암 전문가들이 모이는 회의 「생 갈렌 콘센서스 회의」에서 재검토되어, 새로운 합의가 이루어진다. 일본 연구자들의 다수가 그 합의를 참고하고 있다. 유방암의 치료법은 이와 같이 항상 임상연구의 결과가 실제로 치료법에 반영되어, 진화를 거듭하고 있다고 할 수 있다.