유방암의 호르몬요법 ②

최근까지 유방암 재발 가능성을 줄이기 위해 보조 호르몬요법을 받은 대부분의 여성들은 5년간 매일 타목시펜을 복용했다. 그러나 임상시험에서 타목시펜과 비교를 해온 새로운 호르몬 요법이 도입되면서 호르몬 요법에 대한 추가 접근법이 보편화되었다. 예를 들어, 어떤 여성들은 타목시펜 대신에 5년간 매일 아로마타제 억제제를 복용할 수도 있다. 다른 여성들은 5년간 타목시펜을 복용한 후에 아로마타제 억제제로 추가 치료를 받을 수 있다. 마지막으로, 어떤 여성들은 2년 또는 3년 동안 타목시펜을 복용한 후에 총 5년 또는 그 이상의 호르몬 치료로 아로마타제 억제제로 전환할 수 있다. 폐경 후 유방암 초기 치료를 받은 여성의 경우 아로마타아제 억제제를 사용한 보조요법이 재발 위험을 줄이고 전반적인 생존력을 향상시킨다는 연구 결과가 나왔다.

보조 호르몬 요법의 종류와 지속 기간에 대한 결정은 개인에 따라 이루어져야 한다. 이 복잡한 의사 결정 과정은 암 치료 전문 의사인 종양학자와 대화하는 것이 가장 좋다.

진행성 혹은 전이 유방암 치료: 전이 또는 재발 호르몬 민감성 유방암을 치료하기 위해 몇 가지 종류의 호르몬요법이 승인되고 있다. 호르몬요법은 또한 치료 후 유방, 흉벽 또는 근처의 림프절에 재발한 에스트로겐 양성 유방암에 대한 치료 선택지이다(국소 재발이라고도 함).

타목시펜 및 토레미펜 이라는 두 개의 SERM은 전이성 유방암 치료용으로 승인을 받았다. 항 에스트로겐 억제제는 다른 항 에스트로겐을 사용한 치료 후 전이성 에스트로겐 수용체 양성 유방암에 걸린 폐경기 이후의 여성에 대해 승인된다. 난소 절제술을 받은 폐경 전 여성에게도 사용될 수 있다.

아로마타아제 억제제 아나스트로졸과 레트로졸은 폐경 후 여성들에게 전이성 또는 국소적으로 진행된 호르몬 민감 유방암의 초기 치료법으로 투여하는 것을 승인을 받았다. 이 두 가지 약물은 아로마타제 억제제 엑스메스테인뿐만 아니라, 타목시펜으로 치료한 후 병이 악화된 폐경 후 여성들을 치료하는 데 쓰인다.

유방암에 걸린 일부 여성들은 호르몬 요법과 표적 요법을 병행하여 치료를 받는다. 예를 들어, 표적 치료제 라파티닙(상표명 : 타이커버)은 호르몬 치료를 하라는 지시를 받은 폐경 후 여성의 호르몬 수용체 양성 HER2 양성 전이성 유방암을 치료용으로 레트로졸과 함께 사용하도록 승인되었다.

또 다른 표적 치료제인 팔보시클립(상표명 : 이브란스)은 폐경 후 여성의 호르몬 수용체 양성, HER2 음성 유방암 치료를 위한 초기 치료로서 레트로졸과 함께 사용하도록 가속 승인을 받았다. 팔보시클립은 호르몬 수용체 양성 유방암 세포의 성장을 촉진하는 것으로 보이는 두 개의 사이클린 의존적 운동(CDK4와 CDK6)을 억제한다.
팔보시크립은 호르몬 수용체 양성, HER2 음성 진행성 또는 전이성 유방암으로 다른 호르몬 치료로 암이 악화되어 있는 여성 치료의 경우 풀베스트란트 함께 사용하는 것도 승인된다.

유방암에 대한 신 보조요법: 수술 전 유방암 치료용으로 호르몬 요법(신 보조요법)을 이용하는 임상시험에서 연구되었다. 신 보조요법의 목표는 유방 종양의 크기를 줄여 유방 치유수술을 가능하게 하는 것이다. 무작위로 통제된 실험의 데이터에 따르면, 특히 아로마타제 억제제를 사용한 신 보조 호르몬요법이 폐경 후 여성의 유방 종양의 크기를 줄이는 데 효과적일 수 있다. 폐경 전 여성의 결과는 비교적 적은 수의 폐경 전 여성들과 관련된 소규모 시험만이 지금까지 행해졌기 때문에 덜 명확하다.

유방암 신 보조요법에 대한 호르몬 치료는 아직 식약청에서 승인하지 않았다.

호르몬요법은 유방암을 예방하는데 사용할 수 있을까?
그렇다. 대부분의 유방암은 에스트로겐 양성이고, 임상실험에서는 이 병에 걸릴 위험도 큰 여성들에게 호르몬요법이 유방암을 예방하는 데 사용될 수 있는지 여부를 시험해 보았다.

국립암연구소가 후원하는 대규모 무작위 임상시험인 유방암예방실험에서 타목시펜은 5년 동안 복용한 발암 위험성이 큰 폐경 후 여성에게서 침습성 유방암 발병 위험을 약 50% 줄였다. 또 다른 무작위 임상시험인 “국제유방암 개입 연구 I”의 장기 추적조사 결과, 5년 동안 타목시펜 치료를 하면 유방암 발생률이 최소 20년 감소하는 것으로 나타났다. NCI가 후원한 타목시펜과 라록시펜에 대한 후속 대규모 무작위 임상실험 결과, 5년 동안의 라록시펜(SERM)치료가 이러한 여성의 유방암 위험을 약 38% 감소시키는 것으로 나타났다.

이러한 실험의 결과로, 타목시펜과 라록시펜은 모두 암의 위험이 높은 여성에게서 유방암에 걸릴 위험을 줄이는 용도로 FDA의 승인을 받았다. 타목시펜은 폐경 상태에 관계없이 이 용도로 승인되었다. 라록시펜은 폐경 후 여성들에게만 사용하도록 승인되었다.

두 가지 아로마타제(방향화 효소) 억제제(엑스메스테인과 아나스트로졸)도 폐경 후 여성의 유방암 발병 위험을 감소시키는 것으로 확인되었다. 무작위 임상시험에서 3년간 추적검사를 한 결과, 위약을 복용한 여성보다 유방암에 걸릴 확률이 65% 낮았다. 또 다른 무작위 임상시험에서 7년간 추적검사를 한 결과, 유방암에 걸리기 위해 플라시보(가짜 약)를 복용한 여성보다 아나스트로졸을 복용한 여성의 확률이 50%나 낮았다. 엑스메스테인과 아나스트로졸은 모두 에스트로겐 수용체 양성 유방암에 걸린 여성의 치료용으로 FDA의 승인을 받았다. 두 가지 약제가 모두 유방암 예방에도 사용되지만, 두 가지 모두 예방약으로는 어느 것도 구체적으로 승인받지 않았다.

호르몬요법의 부작용은 무엇인가?
호르몬 요법의 부작용은 크게 특정 약이나 치료의 종류에 따라 달라진다. 호르몬 치료를 받는 것의 유익성과 위해성은 각 여성 별로 신중하게 따져봐야 한다. 보조요법에 사용되는 일반적인 (치료법) 전환 전략은 환자가 2년 또는 3년간 타목시펜을 복용한 후 2년 또는 3년간 아로마타제 억제제를 복용하면 이 두 가지 유형의 호르몬 치료의 유익성과 위해성의 균형을 최적으로 맞출 수 있다.

일과성 발열과 도한盜汗 및 질 건조는 호르몬 요법의 일반적인 부작용이다. 호르몬 치료는 폐경 전 여성의 월경 주기를 방해하기도 한한다.

호르몬요법제의 흔하지는 않지만 심각한 부작용은 아래에 열거할 수 있다.

타목시펜
• 폐와 다리에 혈전의 위험성
• 뇌졸중
• 백내장
• 자궁내막 및 자궁암
• 폐경 전 여성의 뼈의 약화
• 기분의 변화와 우울증 및 성욕 상실
• 남성: 두통, 구역질, 구토, 피부 발진, 발기부전, 성적 관심 감소

라록시펜
• 폐와 다리에 혈전의 위험성
• 특정 부위에 뇌졸중

난소 억제
• 골격 손실
• 기분의 변화와 우울증 및 성욕 상실

아로마타제 억제제
• 심장마비, 협심증, 심부전, 고지혈증의 위험
• 골격 손실
• 관절 통증
• 기분의 급변과 우울증

풀베스트런트
• 위장관 증상
• 힘의 저하
• 통증

다른 약들이 호르몬 치료를 방해할 수 있을까?
흔히 처방하는 여러 항우울제(선택적 세로토닌 재흡수 억제제 또는 SSRI라고 하는 범주에 있는 약)를 포함한 특정 약물은 CYP2D6이라는 효소를 억제한다. 이 효소는 타목시펜 자체보다 훨씬 활동적인 분자나 대사물로 타목시펜을 대사하거나 분해하기 때문에 몸이 타목시펜을 흡수하는데 중요한 역할을 한다.

CYP2D6을 억제함으로써 SSRI가 타목시펜의 신진대사를 지연시키고 그 효과를 감소시킬 수 있는 가능성은 유방암 환자의 4분의 1이 임상적 우울증을 경험하고 SSRI로 치료받을 수 있다는 점을 고려할 때 우려된다. 또한 SSRI는 호르몬 치료로 인한 일과성 열감을 치료하기 위해 가끔 사용된다.

많은 전문가들은 타목시펜과 함께 항우울제를 복용하고 있는 환자들은 의사와 치료 방법을 의논해야 한다고 제안한다. 예를 들어, 의사들은 염화 패록세틴(상표명 : 팍실) 같은 CYP2D6의 강력한 억제제인 SSRI에서 세르트랄린(상표명 : 졸로프트)과 같이 억제 작용이 없거나 벤라팍신(상표명 : 이펙소르)) 또는 시탈라모프(상표명 : 클렉사)와 같은 억제 작용이 없는 SSRI로 전환할 것을 권장할 수 있다. 또는 폐경 후 환자가 타목시펜 대신 아로마타제 억제제를 복용할 것을 제안할 수도 있다.

CYP2D6을 억제하는 다른 약물에는 다음과 같은 것이 있다.
• 비정상적인 심박(심장 리듬)을 치료하는 데 사용되는 퀴니딘
• 항히스타민제인 디펜하이드라민
• 위산을 줄이기 위해 사용되는 시메티딘

타목시펜을 처방받은 사람들은 담당 의사와 다른 모든 약의 사용에 대해 의논해야 한다.