대장암(결장암 직장암) 치료 ②

3. 수술 (외과치료)

내시경 시술로 암의 절제가 어려운 경우 수술을 하게 됩니다. 수술은 암 부분뿐만 아니라 암이 퍼져 있을 가능성이 있는 장관 및 림프절도 절제합니다. 암이 주위의 장기에까지 미치고 있는 경우는 가능하면 그 장기도 함께 절제합니다. 장관을 절제한 후, 남은 장관을 서로 연결하도록 합니다. 장관을 연결할 수 없는 경우에는 인공 항문(스토마: 항문을 대신하는 변의 출구)을 복부에 만듭니다.

1) 결장암 수술

암의 주위에 있는 림프절을 동시에 절제하기 위해서 암의 한 부위에서 10cm정도 떨어진 곳에서 장관을 제거합니다. 암이 있는 부위에 따라 절제하는 장관의 범위가 결정되기 때문에 수술에는 회맹부 절제술과 결장 우반 절제술, 횡행 결장 절제술, 결장 좌반 절제술, S상 결장 절제술 등이 있습니다. 또한 대장이 암으로 막혀 있어 암을 절제할 수 없는 경우에는, 음식이나 변이 흐르도록 우회로를 만드는 수술(바이패스 수술)을 실시할 수 있습니다.

2) 직장암 수술

직장은 골반 내의 깊고 좁은 곳에 있으며 주위에는 전립선과 방광, 자궁, 난소가 있고 출구는 항문으로 연결되어 있습니다. 직장암 부위 및 진행상황에 따라 직장국소절제술, 전방절제술, 직장절단술, 괄약근간직장절제술 중에서 적절한 방법을 선택합니다. 직장 주위에는 배뇨기능 및 성기능을 조절하는 자율신경이 있으므로 암이 자율신경 근처에 미치지 않으면 수술 후 기능장애를 최소화할 수 있도록 자율신경을 남기는 수술을 시행합니다(자율신경 온존술).

(1)직장 국소 절제술
조기 직장암처럼 암과 그 가까운 부분만 절제하면 되는 경우, 암이 항문 근처에 있는 경우에는 암을 직접 또는 내시경으로 보면서 절제하는 경항문 절제를 실시합니다. 그 이외에 엎드린 상태에서 엉덩이 쪽에서 절개하는 경 선골 절제나 경 괄약근 절제가 있습니다.

(2)전방 절제술
복부를 절개하여 암이 있는 장관을 절제하여 봉합하는 방법입니다 .장관 절개를 상부직장(복막반전부보다 위)으로 꿰매는 것이 고위전방절제술이고, 하부직장(복막반전부보다 아래)으로 꿰매는 것이 저위전방절제술입니다. 저위전방 절제술에서는 일시적인 인공항문(스토마)을 만드는 경우가 있습니다.

(3)직장 절단술
항문에 가까운 직장암이나 항문에 생긴 암은 직장과 항문을 함께 절제하고 영구 인공 항문(스토마)을 설치합니다. 고령자는 항문 괄약근(항문을 조이는 근육)의 힘이 저하된 경우가 많아 암이 항문에서 떨어져 있어도 인공 항문 조설을 권유받을 수 있습니다. 또한 직장만 절제하고 항문을 남기는 경우에도 장은 봉합하지 않고 인공 항문을 만드는 하르트만 수술을 할 수도 있습니다.

(4)괄약근 간 직장 절제술(ISR)
항문에 가까운 하부 직장암에서도 암을 절제할 수 있고, 수술 후 항문의 기능을 유지할 수 있을 것으로 전망되는 경우에는 항문 괄약근의 일부만 절제하여 항문을 보존하고 영구적인 인공 항문을 회피하는 수술을 할 수 있습니다. 다만 암의 완치 여부, 수술 후 배변 기능이 어느 정도 유지되는지에 대해서는 아직 충분히 알지 못하므로 담당 의사와 상의하여 결정해야 합니다.

3) 복강경 수술

복강경 수술은 이산화탄소로 배를 불리고 뱃속을 내시경(복강경)으로 관찰하면서 수술을 시행합니다. 복강경 수술은 개복수술에 비해 배의 상처가 작기 때문에 수술 후 통증이 적고 회복이 빠르다는 장점이 있는 반면 개복수술에 비해 수술시간이 길어지기 쉽고 수술비용이 약간 비싸집니다. 암 부위나 환자의 체격, 환자가 이전에 받은 수술 등에 따라 수술의 어려움이 좌우되므로 복강경하수술 여부는 담당의사와 잘 상의해야 합니다.

4) 수술 후 합병증

수술 후 합병증이란 수술 후 좋지 않은 증상이나 상태를 말합니다. 봉합 부전, 상처의 감염, 장폐색 (ileus) 등입니다. 합병증이 발생한 경우에는 각각의 상황에 따라 치료가 이루어지게 됩니다.

(1)봉합 부전
장관 연결 부위(문합부)에서 변이 새는 것입니다. 주위에 복막염(복부 장기를 덮고 있는 막의 염증)이 발생하며 발열이나 복통 등의 증상이 나타납니다. 직장암처럼 항문에 가까운 곳에서 연결하는 수술은 다른 곳에 비해 봉합 부전이 발생하기 쉽습니다. 감염이나 염증이 가벼운 경우는 식사 중단이나 링거 치료로 치료될 수도 있지만, 복막염의 증상이 있는 경우에는 재수술로 뱃속을 세척하고 인공 항문을 만드는 것이 원칙입니다.

(2)수술 상처의 감염
수술 때 생긴 배의 상처의 봉합 부분에 세균 등에 의한 감염이 일어날 수 있습니다. 빨갛게 부어 고름이 나오거나, 통증이나 발열 등의 증상이 발생할 수 있습니다. 실밥 제거나 절개에 의해 고름을 짜내고 항생제를 투여하는 등의 방법으로 개선됩니다.

(3)장 폐색
수술 후 장의 움직임이 나쁘고, 장의 어딘가가 유착 등으로 좁아지는  이유로, 변이나 가스가 잘 나오지 않게 되고, 배의 통증이나 구역질과 구토가 일어나게 됩니다. 식사나 수분을 섭취하지 않고 링거를 하거나 코로 튜브를 위와 장에 넣어 위액이나 장액을 배출하거나 하는 것으로 대부분이 개선됩니다.

유착 : 본래는 붙어 있지 않은 곳이 염증 등으로 인해 붙어 버리는 것입니다. 유착이 있어도 특별한 증상이 없으면 문제가 없는 것입니다.
장에 유착이 발생하면 장내의 흐름이 나빠지기 때문에 장 폐색을 일으킬 수 있습니다.

(4)배뇨 장애
수술 내용에 따라 배뇨를 조절하고 있는 자율 신경이 영향을 받을 수 있으며, 요의를 느끼지 못하고, 배뇨를 해도 시원하지 않은 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 또한 소변을 볼 수 없게 될 수도 있습니다. 약으로 개선되는 경우가 많은데 도뇨導尿(카테터라는 가느다란 관을 요도에서 방광으로 삽입하여 소변을 채취하는 처치)가 필요할 수 있습니다.담당 의사와 상담하여 필요에 따라 비뇨기과 의사의 진찰을 받는 것이 좋습니다.

(5)배변 장애
수술 후에는 장을 절제한 영향이나 유착에 의해 배변이 불규칙해지거나 설사나 변비, 가스가 잘 나오지 않아 배가 붓거나 하는 증상이 나타날 수 있습니다. 많은 경우 수술 후 1~2달 경과를 살핍니다.

직장암 수술 후에는 하루에도 몇 번씩 변의를 느낄 수 있습니다. 설사가 난 경우는 탈수를 피하기 위해 수분을 넉넉하게 섭취합니다. 담당의로부터 정장제를 처방받을 수 있습니다.

가스가 잘 나오지 않아 배가 땅기거나 변비가 된 경우에는 배를 따뜻하게 하거나 마사지를 하거나 수분을 충분히 섭취하는 것이 중요합니다. 담당의로부터 완하제(변을 부드럽게 하는 약)를 처방받을 수 있습니다. 배변이나 배기가스가 전혀 없는 경우는 장폐색의 전조일 가능성이 있습니다. 즉시 담당의사와 상의합시다.

(6)성 생활에 영향
골반 내에는 성기능에 관련된 신경이 있기 때문에, 남성에서는 직장암 수술 후 발기부전이나 사정장애 등의 성기능 장애가 발생할 수 있습니다. 여성은 감각이 약해질 수 있지만, 큰 장애가 되는 일은 없습니다. 많은 환자가 겪는 고민으로 치료 등으로 기능이 회복되는 경우도 있기 때문에 부끄러워하지 말고 담당의사와 상담해 봅시다.

(7)인공 항문(스토마)
인공항문(스토마)을 배에 만드는 경우에는 많은 사람들이 불안해 합니다. 스토마는 얼핏 '아파' 보이지만, 통증을 전달하는 신경이 없기 때문에 배설되거나 만졌을 때 통증을 느끼는 일은 없습니다. 수술 후 간호사와 함께 변을 파기하는 방법이나 케어 방법을 연습합니다. 변을 모아 두는 스토마 봉투에는 방취 가공이 되어 있기 때문에, 화장실에서 변을 파기할 때 이외에는 냄새가 거의 없고, 외출, 목욕 등 정상적인 생활을 보낼 수 있습니다.

4. 방사선 치료

직장암의 골반 내 재발을 억제하고 인공 항문을 피하는 등의 목적으로 실시하는 '보조 방사선 치료'와 통증이나 메스꺼움, 구토, 현기증 등의 암 재발이나 전이에 의한 증상을 완화하는 것을 목적으로 한 '완화적 방사선 치료'가 있습니다.

1) 보조방사선 치료

절제가 가능한 직장암이 대상입니다. 방사선 치료는 주로 수술 전에 하고(수술 전 조사), 약물요법과 함께 하는 경우도 있습니다.

2) 완화적 방사선치료

직장암 등의 골반 내 종양에 의한 통증이나 출혈, 변통 장애, 뼈로의 전이에 의한 통증이나 골절의 예방, 뇌로의 전이에 의한 메스꺼움, 구토, 현기증 등의 신경 증상 등을 개선할 목적으로 시행됩니다. 대부분의 경우 증상이 개선됩니다.

부작용에 대해
방사선 치료의 부작용은, 방사선을 조사하고 있는 기간 중에 일어나는 것(조기 합병증)과 치료가 종료하고 수개월에서 몇 년 후에 일어나는 것(만기 합병증)이 있습니다. 또한 방사선이 조사되고 있는 부위에 따라 증상이 달라집니다.

치료 기간 중에 일어나는 부작용은 나른함, 메스꺼움, 구토, 식욕저하, 피부염(선탠과 비슷한 것), 백혈구 감소 등이 있습니다 .머리에 대한 조사는 두통, 구기, 탈모가, 복부와 골반을 대상으로 한 조사에서는 설사, 복통 등이 있습니다.

치료 후 얼마 지나지 않아 일어나는 부작용은 장관이나 방광 등에서 출혈이나 방광염·장염, 잦은 배변, 잦은 소변, 인접 장기와 누공이 생기는 것 등이 있습니다.

5. 약물요법(화학요법 혹은 항암치료)

대장암에 대한 약물 요법에는 다음의 2가지가 있습니다.

1) 수술 후 재발을 방지할 목적으로 실시하는 '보조화학요법'과
2) 수술을 통한 치유가 어렵고 증상 완화 목적으로 하는 '절제불능 진행·재발 대장암에 대한 약물요법'

부작용 대책이 진보하면서 많은 환자들은 일상생활을 하면서 외래에서 약물요법을 받을 수 있게 되었습니다.

약물 요법의 기본이 되는 약은 플루오로라실(5-FU)입니다. 5-FU에는 링거와 복용약이 있습니다. 5-FU는 다른 약과 조합으로 사용되는 것도 많아, 5-FU(링거)와 류코보린 칼슘(l-류코보린, 아이소보린)에 옥살리플라틴을 조합 폴폭스(FOLFOX)요법, 혹은 이리노테칸을 조합 폴피리(FOLFIRI)요법의 2개의 요법이 주축이 되고 있습니다.

또한 상기 2) '절제불능 진행·재발 대장암에 대한 약물요법'에서는 분자표적제와 병용되기도 합니다.

분자표적제로는 링거 형식의 베바시주맙(상표명 : 아바스틴)과 라무시루맙(상표명 ; 사이람자), 집-아플리버셉트(상표명 : 잘트랩), 세툭시맙(상표명 : 어비툭스), 파니투무맙(상표명 : 벡티빅스)※1이 사용됩니다. 그 밖에 먹는 약인 레고라페닙(상표명 ; 스티버가)도 사용됩니다.

※1:대장 암 연구회 웹 사이트 대장 암 치료 가이드라인 의사용 2016년판의 "절제 불능 진행 재발 대장암에 대한 화학 요법"에 추가해야 할 임상 시험 결과에 대해서(2017년 12월)

1) 보조화학요법

일반적으로 완치 절제가 행해지는 III기 대장 암 환자에게 6개월간 행해지지만, 3개월로 끝나는 경우도 있습니다.

보조화학요법으로는 복용약인 카페시타빈(상표명 : 젤로다)와 테가푸르+우라실 배합제(상표명 : UFT),  테가푸르+기메라실+오테라실 칼륨 배합제(상표명 : TS-1)와 주사로 하는 폴폭스 요법과  복용약과 링거를 조합한 카폭스(상표명 : CAPOX/카페시타빈과 옥살리플라틴)의 병용요법을 권하고 있습니다.

2) 절제불능 진행 및 재발 대장암에 대한 약물요법

수술에 의한 치유가 어렵다고 진단을 받은 경우가 대상입니다. 암 자체를 작게 하여 수술을 할 수 있도록 하거나 암 자체의 진행을 억제하고 연명 및 증상을 완화하는 것을 목적으로 약물요법을 실시합니다. 약물요법에서 사용하는 약제의 조합은 여러 가지가 있으며 전신 상태와 주요 장기의 기능, 합병증의 유무, 종양상태(암의 유전자 상태 등)에 따라 치료방침을 결정합니다.

약물요법만으로 완치되기는 어렵지만 약물요법을 하는 것이 생존기간이 연장되고 삶의 질(QOL: Quality of life)dl 향상되는 것으로 알려져 있습니다.

1차 치료부터 5차 치료까지 있으며, 우선은 1차 치료부터 시작하고 효과가 저하된 경우는 2차, 3차로 차례로 치료를 계속합니다. 5차 치료까지 진행되지만, 어느 단계까지 치료가 가능한지는 환자의 상황에 따라 다릅니다.

(1)주로 1차 치료, 2차 치료에 사용하는 약

플루오로라실(5-FU:주사), 카페시타빈(상표명 ; 젤로다), 테가푸르+기메라실+오테라실 칼륨 배합제(TS-1) :

부작용은 비교적 경미하지만 설사나 구내염 등의 점막 장애, 백혈구 감소, 손발 붓기, 피부 얼룩(색소 침착)이나 감각 이상, 메스꺼움이나 식욕 저하 등이 발생할 수 있습니다.

폴폭스(FOLFOX)요법, 카폭스요법, 삭스(SOX)요법

부작용으로 저림(감각성 말초 말초성 신경장애), 백혈구 감소와 혈소판 감소(골수 억제), 메스꺼움, 설사, 구내염, 탈모 등이 있습니다. 폴피리 요법과 비교해서 구토 등은 가벼운 경우가 많아 탈모도 가볍게 사는 가능성이 있는데 투여된 환자의 8~9할에 감각성의 말초 신경 장애가 나타나는 특징이 있습니다.

이 말초 신경 장애는, 한랭 자극에 의해 유발되어 찬 것을 만지거나 찬 음료를 마시거나 함으로써, 손끝에 짜릿한 감각이나, 목의 위화감을 볼 수 있습니다. 치료 개시 당초는 2~3일로 소실되지만 치료를 계속할수록 회복이 늦어지면서 치료 후 4~5개월에 1할의 환자들이 일상생활에 지장(젓가락이 집기 어려워지는 등)을 초래할 수 있습니다.

폴피리(FOLFIRI)요법, 아이리스(IRIS)요법, 카피리(CAPIRI)요법

부작용으로는 골수 억제, 메스꺼움, 설사, 구내염, 탈모 등이 있습니다. 투여 후 24시간 이내, 특히 이리노테칸 투여 중인 조기에 나타난다. 설사 증세에는 대개의 경우 항 코린제(Anti-cholin)가 유효합니다. 식욕 저하에 대해서는 제토제(구토 방지) 등을 사용합니다만, 증상을 억제하는 것이 어려운 경우도 있습니다.

베바시주맙(상표명 : 아바스틴), 라무시루맙(상표명 : 사이럼자), 집-아플리버셉트(상표명 : 잘트랩)

일반적인 화학요법의 약물에 비해 나른함과 메스꺼움, 구토 등의 부작용은 적다고 되어 있지만 고혈압, 코 출혈이나 단백질이 섞인 소변을 볼 수 있습니다. 드물게(1%전후)는 출혈이 멎지 않는다, 소화관 천공하자 걸린 천공(소화관에 구멍이 뚫림)과 혈전색전증(혈액 덩어리가 생기고 혈관이 막힘), 고혈압 긴급증(혈압이 높아짐으로써 뇌, 심장, 신장 등 장기에 장애가 생기는 상태), 뇌증과 같은 중대한 부작용이 생기는 일이 있습니다.

세툭시맙(상표명 : 어비툭스)/파니투무맙(상표명 : 벡티빅스)

암 조직의 유전자를 조사하고, RAS 유전자의 변이가 없는 경우(약 반수)에 사용합니다.

부작용으로 인해 뾰루지나 건조, 균열 등의 피부 증상이 나타나게 됩니다. 이부작용은 강하게 나타날수록 약의 효과도 높다고 알려져 있습니다. 증상이 나타나기 전부터 보습제를 사용한 피부 관리를 실시하고 증상이 나타났을 때에는 스테로이드 외용제 등으로 빨리 대처하는 것이 필요합니다.

(2)주로 3차 치료 이후에 사용하는 약

트리플루리딘/티피라실 염산염(상표명 : 론서프)

부작용으로는 백혈구 감소가 일어나기 쉽습니다.

레고라페닙(상표명 : 스티바가)

부작용으로는 수족증후군(손바닥이나 발바닥의 통증, 빨갛게 부어오르기, 피부가 벗겨지기, 수포 등), 설사, 피로, 고혈압 등이 있습니다.

팸브롤리주맙(상표명 ; 키트루다)(면역체크포인트 저해제)

암의 유전자 검사로 MSI검사 고도양성(MSI-H, 유전자에 들어간 상처를 복구하는 기능이 기능하기 어려운 상태)의 경우에, 보통 2차 치료 이후에 사용합니다.

삶의 질 : Quality of Life(QOL)를 가리켜 '삶의 질'이라고 번역하기도 합니다. 치료나 요양생활을 하는 환자의 육체적, 정신적, 사회적, 경제적, 모든 것을 포함한 삶의 질을 의미합니다. 질병으로 인한 증상이나 치료의 부작용 등으로 인해 환자는 치료 전과 마찬가지로 생활할 수 없게 될 수 있습니다. QOL은 이러한 변화 속에서 환자가 자신답게 납득할 수 있는 삶의 질을 유지한다는 개념입니다. 치료법을 선택할 때에는 치료 효과뿐만 아니라 QOL을 유지할 수 있는지 여부를 고려하는 것도 중요합니다.

골수 억제 : 암 치료의 부작용으로 인해 골수의 기능이 저하되어 있는 상태를 말합니다. 혈액은 뼛속에 있는 골수로 만들어지는데, 이 골수가 항암제의 영향을 받으면 혈액세포를 만드는 기능이 떨어져 백혈구, 적혈구, 혈소판이 감소되고 빈혈 등이 발생합니다.