대장암(결장암 직장암) 치료 ①

대장암(결장암, 직장암) : III. 치료

대장암의 치료에는 내시경 치료와 수술, 약물 요법, 방사선 치료 등이 있습니다. 치료법은 암의 진행 상태(병기)나 전신 상태, 나이, 다른 질병 등을 고려하여 결정합니다. 암을 절제할 수 있는 경우에는 내시경 치료 또는 수술을 하고, 절제할 수 없는 경우에는 약물 요법을 중심으로 치료를 실시합니다. 보다 암이 진행되고 있는 경우에는 종합적으로 치료 방법을 판단하게 됩니다.

1. 병기와 치료의 선택

치료법은 암의 진행 정도나 몸 상태 등을 통해 검토를 합니다.
암의 진행 정도는, "병기(스테이지)"로서 분류합니다. 병기는 로마 숫자를 써서 표기하는 것이 일반적으로 대장암에서는 초기부터 진행에 따라서 0기, IV기까지 있습니다.

1) 심도

대장암은 점막에 발생하여 대장의 벽 안을 서서히 깊게 진행하게 됩니다. 대장의 벽은 5개의 층으로 나뉘어 안쪽에서 점막(M : mucosa), 점막 하층(SM : submucosa) 고유근층(MP : muscularis propria), 장막 하층(SS : subserosa), 장막(SE : serosa)로 나뉘어 있습니다(그림 6).

암이 내벽의 어느 깊이까지 퍼져 있는지를 나타내는 말이 바로 심도입니다. 알파벳의 줄임말로 T라고 표시됩니다. 심도는 Tis~T4b로 분류되어 숫자가 커질수록, 대장암이 깊게 확산되고 있습니다(그림 7).

암의 깊이가 점막 및 점막 하층에 머무르는 것을 "조기 암", 점막 하층보다 깊은 것을 "진행 암"이라고 합니다.

대장암의 심도

Tis
암이 점막 내에 머물러 있다.
T1
암이 점막하층에 머물러 있다.
T2
암이 고유근층에 머물러 있다.
T3
암이 고유근층을 넘었지만, 장막하층 또는 외막에 머물러 있다.
T4a
암이 장막을 넘은 깊이에 도달했다.
T4b
암이 대장 주위의 다른 장기까지 도달했다.

진행 암 : 암의 크기가 커지고 있거나 생긴 곳에서부터 확산되고 있어, 고치기 어려운 암입니다. 엄밀한 정의는 장기나 암의 종류에 따라 다르지만, 일반적으로는 처음에 생긴 암이 커지고 있고 림프절로 전이되어 있거나 다른 장기로의 전이가 있다는 등의 특징이 있습니다.

2)병기 (스테이지)

병기는 심도와 림프절 전이 · 원격 전이 유무에 따라 결정됩니다(표 1).

표1 대장암의 병기 표

0기
암이 점막 내에 머물러 있다.
1기
암이 고유근층에 머물러 있다.
2기
암이 고유근층 밖에 까지 침윤되어 있다.
3기
림프절 전이가 있다.
4기
혈행성 전이(간전이, 폐전이) 또는 복막파종이 있다.

침윤 : 암이 주위에 배어나오는 것처럼 퍼져 나가는 것입니다.

파종 : 몸속의 복강이나 흉강[늑골로 둘러싸인 흉부의 공간]등)에 암 세포가 흘러나와 씨를 뿌린 것처럼 뿔뿔이 퍼지는 것입니다.

3) 치료의 선택

0기, III기에서는 주로 암을 절제할 수 있는지를 판단하고, 절제된 경우에는 내시경 치료 또는 수술을 실시합니다.절제를 할 수 없는 경우에는 약물 요법을 중심으로 한 치료를 실시합니다. IV기의 경우 치료 방법을 종합적으로 판단합니다.

그림 8은 병기와 치료의 선택을 그림으로 한 것입니다.담당 의사와 치료 방침에 대해 논의를 할 때 참고해 주시기 바랍니다.

그림8 대장암 치료의 선택도

대장 암 연구회 편 "대장 암 치료 가이드라인 2019년 판"(금원 출판)에서 작성

●임신과 출산에 대해
암의 치료가 임신과 출산에 영향을 미칠 수 있습니다. 미래에 아이를 갖는 것을 희망하고 있는 경우에는 임신성 보존치료(임신하기 위한 힘을 유지하는 치료)가 가능한지, 치료 개시 전에 담당의사와 상담해 봅시다.

2. 내시경 치료

내시경을 사용하여 대장 안쪽에서 암을 절제하는 방법을 말하는 것입니다. 치료의 적용은 암이 림프절로 전이되어 있을 가능성이 거의 없고, 일괄적으로 떼어낼 수 있는 크기와 부위에 있는 경우입니다. 암의 깊이로 말하면 점막 하층으로 확장이 가벼운(1mm) 암입니다.

1) 내시경 치료의 장단점

개복수술에 비해 몸에 대한 부담이 적은 치료입니다. 안전하게 실시할 수 있는 치료이지만, 출혈이나 천공 (구멍이 뚫리는)이 생기는 경우도 있습니다. 치료를 위해 입원이 필요한지 여부는 병원에 따라 각기 다릅니다.

절제한 병변은 병리 검사를 실시하여 암의 확산 정도 등을 확인합니다. 그 결과 암의 깊이와 크기가 내시경 치료의 적응을 초과하여 림프절 전이의 위험성이 있는 것으로 판명된 경우에는 나중에 추가 수술이 필요할 수 있습니다.

2)절제방법

절제 방법으로는 내시경 용종절제술(Endoscopic polypectomy), 내시경 점막절제술(EMR), 내시경 점막하층 박리술(ESD)이 있으며 병변의 크기와 부위, 육안으로 본 형태, 예상되는 암의 확산 정도 등에 따라 치료 방법이 결정됩니다.

(1)내시경 용종 절제술(polypectomy)

주로 버섯과 같은 모양으로 부풀어 오른 줄기가 어떤 병변에 대해 시술합니다. 내시경의 선단에서 스네어(snare)라는 고리 모양의 가는 와이어를 꺼내 스네어를 줄기에 걸쳐 병변을 조이고 고주파 전류로 태웁니다. 최근에는 고주파를 사용하지 않고 그대로 스네어로 잘라내는 콜드 폴리펙토미(cold polypectomy)라는 방법도 이루어지고 있습니다.

(2)내시경 점막 절제술(EMR ; Endoscopic Mucosal Resection)

병변에 줄기가 없고, 부풀어 오른 줄기가 완만한 경우는, 스네어로 조이기 어렵기 때문에, 병변 아래에 생리 식염수 등을 주입하고 나서, 병변의 주위의 정상적인 점막을 포함해 잘라냅니다(그림 9).

그림9 내시경적 점막절제술(EMR)의 그림

1. 병변 밑 점막하층에 생리식염수를 주입하여 암 부위를 띄워 올린다.
2. 띄워 올려진 부분의 뿌리에 스네어라는 와이어를 건다.
3. 와이어를 조금씩 확실하게 조여 고주파 전류를 사용하여 절제한다.
4. 절제 종료 후에는 출혈이나 절제한 상태를 관찰한다.

(3)내시경 점막 하층 박리술(ESD : endoscopic submucosal dissection)

주로 EMR로 절제가 어려운 큰 병변에 대한 치료법입니다(그림10). 암을 부각시키기 위해 병변의 점막하층에 생리식염수나 히알루론산나트륨 등을 주입한 후 병변의 주위나 아래를 전기매스로 서서히 절개하여 떼어내는 방법입니다. EMR에 비하면 치료에 시간이 걸립니다. 또한 출혈이나 천공 등의 위험성도 조금 높아지게 됩니다.

그림10 내시경적 점막하층 박리술(ESD)의 그림

1. 병변 밑의 점막하층에 생리식염수나 히아루론산 나트륨 등을 주입하여 암 부위를 띄워 올린다.
2. 고주파 나이프를 사용하여 병변 주위의 점막을 조금씩 절개한다.
3. 병병 주위를 완전히 돌려서 절제하여 점막하층에서 병변을 떼어낸다.
4. 절개 종료 후 에는 출혈이나 절개한 상태를 관찰한다.

갱신 : 2020년 01월 30일