대장암의 항암제 치료방법과 치료후 경과 ②

진행 . 전이 암의 전신 화학요법
암이 진행되어 수술이 불가하다든지, 한 번 수술을 한 후에 재발 . 전이가 일어나 재수술이 어려워진 경우, 항암제를 사용하여 암의 증식을 억제하여 연명효과를 기대하는 화학요법이 행해지고 있다.

보행이 가능하여 신변정리가 가능하고, 전이나 재발이 화상검사로 확인 가능하며, 간이나 신장의 기능이 저하되어 있지 않은 조건을 충족시킨 환자가 대상이 된다. 단지 전술한 것처럼 고령이 될수록 부작용이 심해지고 효과가 저하되는 경향이 있으므로, 고령의 환자의 경우는 사전에 잘 설명하여 치료를 받을지 여부를 결정한다.

대장암에 있어서 전신화학요법의 진보에는 괄목할만한 것이 있다. 15년 정도 전까지는 전신화학요법에 의한 연명효과가 반년 정도로 일본에서 사용 가능한 약은 아주 한정되어 있었지만, 최근 10년 남짓 사이에 다양한 약이 등장하여 환자 한 사람 한 사람의 상태나 희망에 따른 맞춤형 치료가 가능하게 되었다. 연명효과도 2~3년까지 늘어났다. 실제로 내가 2007년에 당 병원에 부임한 이래 5년 이상 쭉 같은 치료를 받고, 건강하게 지내고 있는 환자도 있다.

최근에는 전신화학요법에 의해 암이 축소되면, 수술이 불가능했던 환자라도 수술이 가능하게 된 효과도 확인되고 있다. 그 비율도 의외로 높아 10~30%까지도 올라간다.

대장암의 전신화학요법에 대해서는 비용이 드는 것에 비해 얻는 효과가 적다는 의견도 적지 않다. 그러나 치유의 가능성을 숨긴 치료이며 환자가 받는 효험은 크다고 생각된다.

기본적인 약은 플루오로라실, 이리노테칸, 옥살리플라틴

대장암의 전신화학요법에 사용할 수 있는 십 수종의 치료약은 단독 혹은 조합으로 사용할 수 있다.

그 중에서 기본이 되는 항암제는 플루오로라실이다. 1990년대 전반까지는 이 약과 플루오로라실의 효과를 높이는 류보코린 칼슘의 병용이 중심이었지만, 90년대 후반 이후, 이리노테칸 염산염수화물 (상품명 : 토포테신, 캠프트 등)이나 옥살리플라틴, 카페시타빈이 새로이 사용가능하게 되어, 치료의 폭이 넓어졌다.

현재는 그것들을 조합한 FOLFOX 요법과 FOLFIRI 요법(플루오로라실+류보코린 칼슘+이리노테칸 염산염수화물)과 XELOX 요법이 표준 치료가 되어 있다.

핀 포인트로 사용하는 분자표적제도 사용 가능하다.

진행재발 대장암의 화학요법에는 종래의 항암제뿐만 아니라 분자 표적제라는 새로운 유형의 약도 사용되고 있다. 종래의 항암제는 세포 속에 있는 DNA가 만들어지는 구조나 세포의 분열에 관여하는 구조에 작용하여, 암세포의 증식을 억제하였다. 거기에 대해 분자 표적제는 암의 발생이나 증식 등에 관계하는 특정 유전자나 단백질의 분자를 표적으로 하여 작용함으로써 암세포의 증식을 방지한다. 그 중에는 어떤 종의 유전자 검사에 의해 효과가 예측 가능한 약도 나와 있다.

현재 대장암에 유효성이 확인된 분자 표적제는 베바시주맙 (상표명 : 아바스틴), 세툭시맙 (상표명 : 아비닥스), 파니투무맙 (상표명 : 벡티빅스)이다. 베바시주맙은 2007년에, 세툭시맙은 2008년에, 파니투무맙은 2010년에 각각 건강보험이 적용되었다. 더욱이 레고라페닙 (상품명 : 스티바가)이 새로이 2012년 내에는 미국에서, 그 후에는 일본에서 승인을 받았다.

어느 것도 지금까지 약의 작용 메커니즘과 다른 형태로 작용하기 때문에 귀중한 약이다. 지금의 사용 방법은 항암제와 병용이 기본이 된다.

분자 표적제는 약에 따라서 효과가 발휘되는 장소가 다르지만, 베바시주맙은 암에 영양이나 산소를 보내는 혈관을 만들려고 하는 곳을 공격한다. 새로운 혈관을 만들지 못하도록 방해하므로 「혈관신생저해제」라고 부른다. 영양이나 산소를 단절하여, 결국 암세포의 보급로를 차단하여 암세포의 성장을 억제한다.

한편 세툭시맙이나 파니투무맙은 암세포가 증식하기 위해 필요한 신호를 받아들이는 EGFR(상피세포 성장인자 수용체)이라는 단백질을 표적으로 삼는
「항EGFR항체」이다. 이것 때문에 암세포가 성장할 수 없게 된다.

항EGFR항체의 특징은 암세포 속에 있는 「KRAS 유전자」에 변이(변화)가 없는 「야생형」 (정상적인 형)의 사람에 대해 치료효과가 기대된다는 점이다. KRAS 유전자에 변이가 있는 사람은 「변이형」이라고 부르며 효과가 없다. 따라서 이런 약을 투여하기 전에 KRAS 유전자의 상태를 조사하여 야생형의 환자에게만 사용한다.

우리가 실시한 대강 5,700명을 대상으로 한 일본인의 대규모 조사(KRAS 유전자 검사)에서는, 여성의 40.9%와 남성의 35.5%가 변이를 보였고, 나이가 들수록 변이형의 비율이 높아지는 것을 알 수 있었다. 이것은 세계적인 비율과 거의 같았다.

KRAS 유ㅠ전자 검사는 내시경 치료나 수술에서 절제한 병변 (암세포)을 조사하는 병리검사와 맞추어 행한다. 2010년부터 건강보험이 적용되고 있다.

대장암 화학요법에 사용되는 주요 약과 그 조합

치료는 1차, 2차...로 단계적으로 진행된다.

진행 , 재발 암에 대한 화학요법의 경우, 최초에 행해지는 치료를 1차 치료(first line), 1차 치료 다음에 시도해보는 치료를 2차 치료(second line)라고 부른다. 가장 유효성이 높은 것을 최초로 사용하는 것이 좋다는 생각에 의거하여, 효과가 높은 순번을 원칙으로 단계적으로 치료는 진행된다.

현재 1차 치료로 추천된 것이 아래 표의 다섯 번째이다.당 병원에서는 mFOLFOX6 요법과 XELOX 요법, FOLFIRI 요법의 어느 것에 베바시주맙을 병용한 치료를 원칙으로 한다. 어느 조합을 할 것인지는 부작용이나 투여 방법 등에서 볼 때 환자와 상담을 한 후에 결정해 간다.

최근에는 점적액 뿐만 아니라 카페시타빈 등 복용약의 항암제도 늘어나고 있다. 점적보다 부담이 적으므로 그쪽을 희망하는 환자들도 적지 않다.

2차 치료라도 베바시주맙 사용이 표준으로
2차 치료로는 1차 치료에서 하지 않았던 치료법의 하나에 베바시주맙을 병용한다. 지금까지는 2차 치료에는 분자 표적제 세툭시맙과 파니투무맙 중 하나가 사용되고 있지만, 베바시주맙인 채로 변함없이 가자는 방향으로 변했다. 라는 것도 바로 최근 2012년 6월에 개최된 ASCO (미국임상종양학회)에서, 1차 치료에서 효과가 보이지 않게 된 환자에게 2차 치료에서도 계속하여 베바시주맙을 사용하는 것이 베바시주맙을 사용하지 않는 것보다도 유효성이 높다는 것이 보고되고 있다.

이 ASCO의 보고를 받고, 당 병원에는 이미 치료방침을 바꾸었지만, 아마도 다른 의료기관에서도 전신화학요법의 치료 방침을 바꾸지 않을까 생각이 된다.