대장암의 항암제 치료방법과 치료후 경과 ①

대장암 「항암제 치료」의 방법과 치료 후의 경과는?

국립 암 연구센터 히가시 병원 소화관 내과의장
1971년 치바 현 출생. 95년 방위의과대학 졸업 후, 동 대학병원 연수의.

97년부터 국립암센터- 주오병원 . 임상검사부 . 병리부 연구의, 국립암센터-히가시 병원 (당시) . 내시경부 소화기 내과 연수의, 비상근 의사를 거쳐, 2002년 시즈오카 현립 시즈오카 암센터 소화기 내과 부의장 취임. 05년에 도미, 메이요 클리닉 등에서 배움. 07년 국립암센터-히가시 병원 . 내시경부 소화기 내과의원, 현직에 이름. JCOG PRC 의학심사의원. 일본임상종양학회, KRAS 유전자 변이 검토 위원회 위원, 일본종양학회 가이드라인 작성위원회 위원 외.

항암제로 암의 진행과 재발을 예방
수술 후에 항암제를 사용하여 재발 방지를 노리는 수술 후 보조화학요법이다. 한편, 수술이 불가한 진행 . 전이 암 환자에 대해서는 암을 축소시키거나 증식을 억제하는 것을 목적으로 화학요법을 행한다.

수술 후 보조 화학요법
대장암은 수술로 완전하게 암을 떼어낼 수 있는 암이지만, 보이지 않는 암세포가 남아 있어 그것이 일정 기간을 두고 재발하는 수가 있다. 그런 보이지 않는 암세포를 항암제에 의해 재발을 방지하는 치료가 「수술 후 보조 화학요법」이다. 치료는 수술 후 충분히 체력이 회복되고 나서 하는, 대강 수술 후 4~8주 사이에 시작하는 것이 일반적이다.

대장암의 재발률은 진행도에 따라서도 다르지만, 대장암 연구회의 조사에는 평균으로 17%이다. 일본의 수술은 정밀도가 높다고 하지만 그래도 3기에서는 30.8%로, 100명 중 30명의 환자가 재발하고 있는 모양이다. 이것을 가급적 줄이는 것이 수술 후 보조 화학요법의 목적이다.

부위별 초발 재발률의 비교

대장암 전체로 보면 재발률은 약 17%. 결장암과 직장암으로 보면, 직장암 외의 것은 재발률이 높다.

자료 ; 대장암 치료 가이드라인 의사용 2010년판을 기초로 작성

재발 위험이 높은 2기에도 하는 수가 있다.
현재 수술 후 보조 화학요법의 대상되고 있는 것은 3기 (림프절 전이가 있는)의 환자이다. 결장암과 직장암은 불문이다. 3기 환자에 대해서는 수술 후 보조 화학요법에 의해 확실히 재발률이 주는 것은 임상시험에 의해 실증되고 있다.

2기 (암이 대장 벽으로 퍼져 있다) 환자에 관해서는 확실한 재발 예방 효과는 입증되고 있지 않다. 단지 재발의 위험이 높다고 생각되는 환자에 대해서는 하는 것이 좋다는 것이 지금의 일반적인 사고방식이다.

치료에 관해서는 가이드라인 상에는 연령의 제한이 없지만, 당 병원에서는 연령이나 전신 상태를 고려하여 행한다. 일반적으로 나이가 많아짐에 따라 효과는 나기 힘들어지고 부작용은 나오기 쉬워진다. 그래서 고령의 환자에게는 그 점을 잘 설명하고, 상담을 하여 결정하도록 하고 있다.

전신 상태로는 간이나 신장의 기능이 떨어지지 않는 것, 백혈구나 적혈구의 수가 유지되고, 면역기능이 충분할 것, 수술 후의 합병증이 심하지 않은 것 등을 확인한다.
 

현재의 암의 화학요법은 복수의 약을 사용하는 「다제병용요법多剤併用療法」이 주류로, 대장암이라도 역시 몇 가지 약의 조합으로 치료한다.

대장암의 수술 후 보조화학요법으로 기둥 노릇을 하는 약(Key Drug)은 플루오로라실 계의 항암제인 플루오로라실 (상품명 : 5-FU 등)이다. 통상에는 플루오로라실의 작용을 강화하는 활성형 엽산제제 호리나드칼슘 (상품명 류코보린, 유제르) 또는 레보호리네이드 칼슘 (상품명 : 아이소보린 등)이라는 약과 함께 사용한다.

현재, 세계적으로 대장암의 수술 후 보조화학요법의 표준 치료가 된 것은 플루오로라실+류코보린 칼슘+옥살라플라틴 (상품명: 엘프라트)을 조합한 FOLFOX요법과 카페시타빈(상품명 : 젤로다)+옥살리플라틴을 조합한 XELOX요법의 두 가지이다. FOLFOX요법은 2009년 8월, XELOX요법은 2011년 11월에 건강보험 적용을 하고 있다.

당 병원은 세계의 표준 치료를 채용하고 있으므로, 당연하지만 이런 두 가지의 조합 중 어느 한 가지를 하는 것이 원칙이다. FOLFOX요법에 관해서는 mFOLFOX6 요법(m은 modified;수정의 약어)이라는 조합을 사용하고 있다. (FOLFOX 요법은 약의 투여량이나 투여 스케줄에 따라 1~7가지 버전이 있다. 당 병원에서는 mFOLFOX6 요법을 채용).

FOLFOX요법과 XELOX요법 중 어느 쪽을 선택할지에 관해서는 부작용이나 투여법 등에서 환자에게 맞는 쪽을 제안하여 환자와 함께 검토하여 결정한다. 단지 부작용이나 몸 상태 등을 고려하여 무슨 일이 있어도 한 종류의 항암제 치료를 희망하는 경우에는 플루오로라실 단독으로 치료하는 수도 있다.

더욱이 표준 치료라는 말에 대해, 곧잘 환자들이 착각하고 있는 수가 많으므로 다시 한 번 확인하고 싶다. 환자들 중에는 「평범한 치료입니까?」 라고 물어오는 수가 간혹 있지만, 표준 치료란 「다양한 연구로 치료 효과가 실증되어 현 시점에 세계 최고의 신뢰성이 높은 치료」이다. 그 표준에 따라 치료해야 한다고 우리는 생각하고 있다.

30명의 재발을 23~24명으로 줄일 수 있는 FOLFOX 요법
FOLFOX 요법에 의한 재발의 예방 효과는 3기까지는 약 2할이라고 보고되고 있다. 100면 중 30명이 재발하는 것은 23~24명까지 줄일 수가 있게 된다. (MOSAIC 시험).

한 편 XELOX 요법에 관해서는, FOLFOX 요법과 직접 비교한 시험은 없지만, 다른 시험의 결과 등에서 유효성은 변함이 없다고 간주되고 있다.

또한 지금 가장 주목을 받고 있는 암 치료약으로 분자표적제가 있지만, 현재 수술 후 보조화학요법에는 유효성이 인정되지 않고 있으므로 사용되지 않는다.

치료기간은 6개월 동안 하는 것을 목표로 한다.
수술 후 보조화학요법의 목표는 치료의 완수 즉 정해진 용량과 회수를 전부 마치는 것이다. 환자에 따라서는 부작용이 심하게 나타나는 수가 있지만, 일정의 치료효과를 올리기 위해서는 정해진 기간에 완수하는 것이 원칙이다.

FOLFOX 요법과 XELOX 요법 공히 치료기간은 6개월이다. 현재 이것을 3개월로 단축한 임상시험을 일본과 영국, 미국 등 6개국 공동으로 행하고 있다. 이 배경에는 6개월에 완수하는 환자가 7할 정도라는 현실에도 불구하고 전체의 예후가 나쁘지 않기 때문에 6개월이 아니라 3개월간 투여해도 그 나름의 효과를 얻지 않을까라는 예측을 한다.

 

게재  2018년 7월 23일