대장암의 검사와 진단

대장암의 검사와 진단
게시 : 2018년 11월 16일

대장암의 의심이...라고 한다면, 어떤 검사를 받고 진단이 내려지는지를 해설합니다.

◾대장암의 확정 “전” 검사
◾대장암의 확정 “후” 검사
◾대장암의 유전자 검사
◾대장암의 진단

대장암의 확정 “전” 검사
대장 폴립(용종)이나 조기 대장암에서는, 대변 잠혈 검사로 양성이 나오지 않는 경우도 있습니다. 또 대장의 시작 부분인 맹장 부분이나 상행이나 횡행의 결장 부분에서는, 변에 수분이 많이 포함되어 있기 때문에, 변이 부드럽고, 폴립이나 대장암의 이환에 의한 출혈이나 통증 등의 증상이 있습니다.

따라서 정기검진이나 대장암 검진을 통해 받은 대변 잠혈 검사로 대장암으로 의심되는 사람이나 혈변, 하혈 등 자각 증세가 있는 사람은 빠른 시일 내에 정밀 검사가 필요합니다.

대장암의 정밀 검사에서는, 병변을 조사하거나 조직을 채취해 병리 진단을 실시해, 확정 진단을 위해서 대장내시경 검사를 합니다.

대장내시경검사
대장 내시경 검사는 긴 광섬유스코프(Fiber scope)를 항문으로 삽입해 직장부터 맹장까지 대장 전체를 실시간으로 보면서 조사할 수 있습니다.

폴립이나 궤양 등 어떤 병변이 발견되었을 경우, 병변의 확대나 표면이 융기되어 있는지 함몰하고 있는지 등의 형상 등에 의해 정밀하게 조사할 수도 있습니다. 대장내시경은, 병변의 관찰만이 아니고, 다양한 기구를 이용할 수 있기 때문에, 발견이 곤란한 요철이 없는 병변을 색소를 사용해 찾거나 폴립의 절제, 병변을 채취해 조직 검사(생검)를 실시할 수 있습니다. 채취한 폴립이나 병변의 조직을 조사하는 것으로, 양성인가 악성인가를 판정하거나 내시경에서의 치료가 가능한 조기 암과 수술이 필요 없는 등의 판정도 실시할 수 있습니다.

대변 잠혈 검사에서 양성이면 대부분의 경우, 대장내시경 검사를 실시합니다. 대장내시경 검사를 받기 전에는 준비가 필요해요. 검사 전날부터 하제를 복용하고 당일 다량의 장관세척액을 복용합니다. 정확하고 안전한 검사를 받기 위해서 장내에 있는 변을 배설하고 깨끗하게 할 필요가 있기 때문입니다.

관장 조영(X선)검사
관장 조영(X선)검사는 대장의 형태나 크기, 점막의 모습 등 대장 전체의 검사를 할 수 있기 때문에 종양으로 장관의 변형이나 점막의 이상 등을 찾을 수 있습니다. 항문으로부터 바륨과 공기를 넣어 대장을 부풀리게 해 X선으로 화상 촬영을 실시합니다. 회장조영(X선) 검사는, 장이 겹쳐져 있는 맹장, 직장, S상결장 등에서는, 병변을 놓칠 위험도 있습니다. 유착 등이 원인으로 대장내시경 검사가 곤란한 경우에 행해지는 일이 있습니다.

컴퓨터 단층촬영 대장 조영술(대장3D-CT)
CT대장 조영(대장 3 D-CT) 검사는, 항문으로부터 탄산가스를 주입해 CT로 화상 촬영해, 대장내시경 검사와 같은 화상을 찍을 수 있습니다. 이 검사로 의심이 생기면, 대장내시경 검사를 행합니다.

대장암의 확정 '후' 검사
암이 확정된 후에는 암의 진행도 및 치료방침을 결정하기 위한 검사를 합니다. 암의 확대나 침윤도등을 조사하기 위해, CT검사, MRI 검사, PET 검사등도 행해집니다.

CT검사, MRI검사
CT나 MRI 검사는, 대장암과 주변 장기와의 위치 관계나 전이 등을 조사하기 위해 실시합니다. CT는 X선, MRI는 자기를 사용해 화상 촬영합니다.

PET 검사
암세포는, 정상 세포보다 많은 에너지가 필요하기 때문에, 포도당을 많이 흡수하는 성질이 있습니다. 이 성질을 이용해, 포도당과 많이 비슷한 약제를 주사해 전신 암을 한 번에 특수한 카메라로 촬영해 화상을 만드는 것이 PET 검사입니다. 작은 암이나 에너지를 필요로 하지 않아 활발하지 않은 암을 발견하지 못할 가능성이 있기 때문에 PET 검사 단독으로 실시하는 경우는 적고, CT검사를 동시에 실시해, 암의 위치를 정확하게 진단할 수 있는 PET/CT 검사가 유효한 경우도 있습니다. 다른 검사에서, 전이나 재발의 진단이 불가능한 경우에 실시하는 일이 있습니다.

대장암 유전자 검사
대장암 유전자 검사는 최적의 화학요법 약제 선택을 위한 KRAS 유전자 검사와 BRAF 유전자 검사, 유전성 대장암에 대한 검사가 있습니다.

KRAS 유전자 검사
KRAS 유전자 검사는 최적의 화학요법을 선택하기 위해 이루어집니다. KRAS 유전자에 변이가 있는지 없는지에 따라, 효과를 기대할 수 있는 약이 다르기 때문입니다. 대장암에서는, EGFR를 표적으로 한 분자 표적약이 사용됩니다만, KARS 유전자 변이가 없으면(야생형), 항EGFR 항체 약의 효과를 기대할 수 있습니다. 반대로 KRAS 유전자에 변이가 있는 경우는, 항EGFR 항체 약의 효과를 기대할 수 없기 때문에, 다른 항암제가 사용됩니다. 그 때문에 KRAS 유전자 검사는, 어떤 항암제를 사용한 화학 요법을 실시할지를 판단하기 전에 행해집니다. 통상 내시경이나 수술로 채취한 조직을 사용해, 보험 진료로 실시할 수 있습니다.

BRAF 유전자 검사
BRAF 유전자 검사는 KRAS 유전자 검사와 마찬가지로 최적의 화학요법을 선택하기 위해서 이루어집니다. BRAF 유전자에 변이가 있는 대장암에서는, FOLFOXIRI(5-FU/류코보린, 이리노테칸, 옥살리플라틴)에 항 VEGF 항체 약 (상표명 : 베바시주맙)을 병용하는 치료법이 유효하다는 연구보고가 있습니다. BRAF 유전자 검사는 2018년 8월부터 보험 적용되었습니다.

유전성 대장암 검사
현재 유전성 대장암은 유전성 대장암 린치 증후군과 가족성 대장 선(용)종증(FAP) 두 가지로 알려져 있습니다. 이 중 유전성 대장암 린치 증후군의 검진 검사는, 미소부수체 불안정성(MSI)※1 검사가 있습니다. 면역체크포인트 저해제의 효과예측 인자로서 주목받고 있습니다.
미소부수체 불안정성(MSI) 검사에서는 미소부수체의 반복 횟수를 조사하고 DNA의 복구 기능이 작용하고 있는지를 예측합니다. 이 검사는, 이하의 기준을 충족하고 있으면 공적 의료보험으로 실시할 수 있습니다.

1) 50세 미만 대장암 환자.

4. 같은 시기에 대장에 여러 암이 있는 린치증후군 관련 암 ※2이 있다.
◾60세 이전에 진단이 된 특유의 조직 소견※3을 나타내는 대장암 환자.
◾50세 미만으로 린치증후군 관련 암에 걸린 부모 형제(자매)가 있는 대장암 환자.

4. 린치증후군 관련 암의 부모 , 형제( 자매), 조부모 , 삼촌 , 이모 , 조카(생질), 조카딸(질녀) 2명 이상인 대장암 환자

유전성 대장암 린치 증후군이 의심되는 조건은

◾가계 내에 3명 이상의 린치증후군에 관련된 암이 있다.
◾그중 한명은 부모 자식 형제 (자매)
◾ 적어도 2세대서 발병
◾적어도 1명은 50세 미만에서 진단

상기 조건에 합치하고 있어도, 어디까지나 의심되는 조건 때문에, 반드시 린치 증후군이 아닙니다. 또한 조건에 합치하지 않아도 린치 증군의 경우도 있습니다.

※1 : 세포가 분열할 때, DNA도 복제됩니다만, 복제 미스가 발생하는 수가 있어, 보통은 수복 기구가 작용해 복제 미스를 복원하고 있습니다. 이 복구 기구의 기능이 저하함으로써, 복제 미스가 반복되어 다양한 유전자 이상이 겹쳐, 세포가 암화癌化하는 일이 있습니다. DNA의 염기서열 중에 같은 구조를 가지는 부분이 반복적으로 줄지어 있는 부분이 있습니다. 이 부분을 미소부수체라고 하여 반복되는 횟수의 오류가 일어나기 쉬워지고 있습니다. 암화한 세포와 정상적인 세포에서는 반복 회수에 차이가 있다고 하며, 이것을 미소부수체 불안정성(MSI)이라고 합니다.
※2 : 대장, 자궁체부, 위, 난소, 췌장, 요관, 신우, 뇌, 소장 등의 암
※3 : 종양침윤림프구의 존재, 복제양 림프구 반응, 점액성/인환 암 분화 수양 증식 상 소견

대장암의 진단
대장암의 치료는, 암의 심도, 림프절 전이, 원격 장기로의 전이 등을 종합적으로 판단한 병기 분류에 근거해 치료 방침이 결정됩니다.

암의 심도深度
대장암의 병기를 결정하는 1개의 요소가 암의 심도입니다.

대장은 안쪽에서

◾점막
◾점막 하층
◾고유근 층
◾장막 하층
◾장막

의 다섯 층부터 되어 있습니다.

대장암은, 제일 안쪽의 점막으로부터 발생해 진행될수록 바깥쪽으로 침윤해 갑니다. 이 5개 층의 어디까지 암이 퍼지고 있는지를 나타내는 것이 심도입니다. 심도는 6단계로 분류됩니다.

대장암의 심도（T）

TX
심도의 평가가 안 된다.

T0
암이 인지되지 않는다.

Tis
암이 점막 내에 머물러 있고, 점막 하층에는 미치지 않았다.

T1a
암이 점막하층에 머물러 있고 침윤 거리가 1000μm 미만이다.

T1b
암이 점막하층에 머물러 있고 침윤 거리가 1000μm 이상이다.

T2
암이 고유근 층까지 침윤했으나 이것을 넘지 않았다.

T3
암이 고유근 층을 넘어 침윤하고 있다.

T4a
암이 장막 표면에 노출되어 있다.

T4b
암이 직접 다른 장기로 침윤하고 있다.

대장암 취급규약(제9판)에서 작성

림프절 전이
암의 스테이지(병기)를 결정하는 2번째의 요소가, 림프절로의 전이입니다. 대장의 근처에 있는 림프절을 소속 림프절이라고 하며, 이 소속 림프절에의 전이 정도가 4 단계 있습니다.

대장암의 림프절 전이（N）

N0
림프절 전이를 알 수 없다.

N1a
전이 개수가 1개

N1b
전이 개수가 2~3개

N2a
전이 개수가 4~6개

N2b
전이 개수가 7개 이상

N3
주 림프절에 전이가 보인다.
하부 직장암에는 주 림프절 및 옆쪽 림프절에 전이가 보인다.
대장암 취급 규약(제9판)에서 작성.

원격 전이
암의 병기를 결정하는 3번째의 요소가, 원격 전이입니다 .원격전이가 있는가, 없는 가 두 가지로 나눌 수 있습니다.

대장암의 원격전이（M）

M0
원격전이가 보이지 않는다.

M1a
1개 장기로 원격전이가 보인다.（복막전이 제외）

M1b
2개 이상의 장기에 원격전이가 보인다. （복막전이 제외）

M1c
복막전이만이 보인다.

M1c2
복막전이 및 그 외의 원격전이가 보인다.

대장암의 병기 분류
대장암의 병기 분류는, 벽의 심도, 림프절로의 전이 정도, 원격 전이 정도의 3개의 요소로 결정할 수 있습니다.