대장암 치료와 선택 ①

대장암 치료와 선택

게시 : 2018년 11월 16일

대장암의 병기(1~4기) 분류와 유전자 검사에 의한 치료 선택과 치료법을 해설합니다.

◾대장암의 치료 선택
◾내시경 치료
◾수술 (외과적 치료)
◾방사선치료
◾약물요법

대장암의 치료 선택
대장암의 치료 선택은, 암의 진행도(스테이지), 전신 상태, 연령, 합병증 등 다양한 요소를 종합적으로 판단해 결정됩니다.

병기 분류에 의한 치료 선택에서는 대략 0기~3기와 4기로 나눠집니다. 0기~ 3기에서는 우선 암을 제거할 수 있을지 여부가 검토됩니다. 절제할 수 있는 경우도 내시경 절제가 가능한지 외과적 수술인지 판단됩니다. 절제할 수 없는 경우에는 약물요법을 중심으로 한 치료선택이 검토됩니다. 암을 절제할 수 있는 경우에도 수술 후 병리검사와 병리진단에 따라 약물요법이나 방사선치료가 추가될 수 있습니다.

원격 전이나 복막파종이 있는 4기의 경우는, 원발 병소와 전이 병소 각각의 상태를 검토해 치료 방침을 결정합니다. 4기에서도, 원발 병소와 전이 병소의 모든 것을 절제할 수 있는 경우는, 절제 수술을 실시해, 치유를 목표로 합니다. 수술로 절제할 수 있다고 생각되더라도, 화상(영상) 진단에서는 확인할 수 없는 미소한 전이가 벌써 산재되어 있을 가능성이 있기 때문에, 대부분의 경우, 수술 후에 약물 요법이나 방사선 요법 등 다른 치료를 조합해 행해집니다.

0기~1기의 치료선택
0기는 암이 점막 내에 머물러, 점막하층에 침윤하지 않은 상태입니다. 1기는 암이 고유근층까지 침윤되어 있어도 넘지는 않고 림프절로 전이도 없는 상태입니다.

이 중 0기와 1기에서도 점막하층에 깊이 침투하지 않고, 내시경으로 암을 안전하게 모두 절제가능하면 내시경 치료가 검토됩니다.

1기에서도 점막하층에 깊숙이 침투되어 있는 경우, 깊이 침윤하지 않아도 암이 큰 내시경 치료로 절제가 안 되는 경우는 외과적인 수술이 검토됩니다.

0기~3기의 치료선택
내시경 치료를 할 수 없는 1기와 2기 이후의 진행 암에서는 외과적인 수술을 합니다. 림프절에 전이가 있는 경우와 림프절로의 전이가 의심되는 경우는 장의 절제와 함께 림프절 곽청(절제)도 이루어집니다. 림프절 곽청으로 림프에의 전이를 확인할 수 있으면 병기는 3기가 되며, 재발 예방을 위해서 항암제에 의한 보조 화학 요법이 실행됩니다.

4기의 치료선택
암의 크기나 심도, 림프절로의 전이에 관계없이, 여러 장기에의 전이가 있으면 4기로 분류됩니다. 4기에서도, 원발 병소, 전이 병소 모두 절제할 수 있는 상태라면, 외과적 수술을 합니다.

원발 병소, 전이 병소 모두 절제할 수 없는 경우는, 약물 요법이나 방사선 치료를 합니다. 화학요법에 의해 암이 축소되어 절제 가능하다고 판단되었을 경우는 약물요법 후에 수술을 실시하기도 합니다.

내시경 치료
초기의 대장암에서는, 내시경에 의한 치료로 암을 절제할 수 있기도 합니다. 림프절의 전이의 가능성이 거의 없고, 암이 일괄적으로 절제할 수 있는 크기와 장소에 있는 것이 조건으로, 0기와 1기의 일부입니다. 점막하층에 암이 침투되어 있는 경우는, 절제한 병변을 확인해 4개의 조건에 해당하지 않으면, 내시경 치료에만 됩니다.

(1) 저분화 암이 아니다
(2) 점막하층에의 침윤이 1 mm 미만
(3) 암이 점막하층의 정맥이나 림프관에 들어가 있지 않다.
4) 암이 주위로 퍼져나가지 않고 있다

내시경을 사용한 절제술은

◾ Endoscopic Polypectomy(내시경 용종 절제술)
◾EMR(내시경적 점막 절제술)
◾ESD(내시경적 점막하층 박리술)

의 세 가지 방법이 있습니다.

폴리펙토미(내시경 용종 절제술)
솟아오른 버섯 모양의 종양에 대해 시행되는 치료를 위하여 내시경 용종 절제술이라고 합니다. 내시경의 끝으로부터 올무(snare)라고 불리는 금속제의 고리를 내고 그것을 종양에 걸쳐 근원을 조여, 고주파 전류를 흘려 종양을 태워 버립니다. 보통 입원하지 않고 외래에서 치료할 수 있습니다.

EMR(내시경 점막절제술)
솟아오르지 않은 종양에 종양이 있는 점막 밑에 액체를 주입하고 종양을 부풀린 후 스네어를 걸어 고주파 전류로 제거합니다. 2cm까지의 작은 종양을 치료하는데 적합합니다. 보통 입원하지 않고 외래에서 치료할 수 있습니다.

ESD(내시경 점막하층 박리술)
종양이 달려있는 점막 아래에 액체를 주입하고 종양을 부풀려 올리면서, 종양 주위를 내시경 끝에 붙은 전기메스로 태워, 점막하층으로부터는 떼어낼 수 없는 크기입니다. 단기입원으로 합니다.

수술(외과적 치료)
내시경 치료로는 암의 절제가 어려운 경우는 외과적인 수술이 이루어집니다. 대장암의 수술은, 암이 있는 장관과 림프관을 절제해, 주위의 장기에 침윤하고 있는 경우는 가능하면 함께 절제합니다. 절제 후에는 장관을 연결하지만 결장과 직장은 수술 방법이 약간 다릅니다.

결장암 수술
결장은, 맹장, 상행 결장, 횡행 결장, 하행 결장, S상 결장으로 구성되어 있습니다. 결장암에서는, 암이 있는 부위에 절제하는 범위가 정해집니다. 암의 주위에 있는 림프절을 동시에 절제하기 위해서 암이 있는 부위에서 10 cm 정도 떨어진 곳에 절제해 장관을 연결합니다.

직장암 수술
직장암 수술에서는, 직장의 시작 부위로부터 10 cm, 항문 쪽으로부터 2~3cm 떼어내 장관을 절제합니다. 직장은, 골반내의 안쪽에 있어, 방광 외 남성에서는 전립선, 여성에서는 자궁이나 난소가 주위에 있어, 항문에 가깝기 때문에, 암이 있는 장소나 진행 상태에 의해, 복수의 수술 방식 중에서 적절한 수술이 선택됩니다.

직장국소 절제술
암이 항문 근처에 있고 암과 그 부근만 절제할 경우 실시되는 수술입니다. 항문으로 수술 기구를 삽입해 행해져 항문 경유 절제나 엉덩이 측으로부터 절개해 선골의 옆으로부터 접근하는 선골 경유 절제나 괄약근 경유 절제가 있습니다.

전방 절제술
암이 있는 부위의 장을 잘라 봉합하는 수술입니다. 배를 절개하여 이루어집니다.

직장절단술
직장과 항문을 함께 절제하는 수술입니다. 항문에 가까운 직장암에 하는 수술입니다. 항문도 절제되기 때문에 영구적인 인공항문(스토마)을 조성합니다.

괄약근간직장절제술
항문의 괄약근의 일부를 잘라내어, 항문을 온존 하는 수술입니다. 항문에 가까운 하부 직장암의 일부로, 조건을 만족시키는 증례인 경우 행해집니다. 영구적인 인공항문을 피할 수 있는 가능성이 있습니다.

자율 신경 온(보)존술
직장의 근처에는 배뇨나 성기능에 관여하는 자율 신경이 있기 때문에, 암을 절제하여, 자율 신경을 손상시키면 기능 장해를 일으키는 일이 있습니다. 그래서 자율신경을 남기고 기능장애를 최소화하는 자율신경 온(보)존 수술이 검토됩니다.

복강경 수술
탄산가스를 복강 내에 넣고 부풀려 배꼽에 복강경(카메라)을 삽입해 배 좌우에 4~5군데 5~10mm 정도의 작은 구멍을 뚫어 수술기구를 넣어 복강경에 비추어진 영상을 모니터해가며 수술을 한다. 수술시간은 개복수술보다 길어지지만 골반 안쪽의 직장암에는 개복수술로는 보기 힘든 수술 부위를 카메라로 확대해볼 수 있기 때문에 더욱 섬세한 수술을 할 수 있는 장점이 있습니다.

로봇 지원 수술
직장암에 대해 2018년 4월에 보험 적용되었습니다. 복강경 수술과 같이 절개한 작은 구멍으로 로봇 수술 기구를 삽입해, 모니터를 보면서 원격 조작으로 실시합니다. 수술 부위를 3 D화상으로 확대할 수 있고 기구의 끝부분이 자유롭게 휘고 섬세한 조작이 가능하기 때문에 골반 내에 있는 배변, 배뇨, 성기능에 관련된 자율신경의 온존이 기대되고 있습니다.

인공 항문(스토마)
인공 항문에는 영구적인 인공 항문과 일시적인 인공 항문이 있습니다. 영구적인 인공항문은 항문 근처에 암이 있고 항문도 함께 절제하는 등 항문 기능을 남겨둘 수 없는 사람에게 조성됩니다. 항문 부근에서 직장암을 제거하고 연결할 경우 일시적인 인공항문을 만들어 다는 수가 있습니다. 일시적인 인공항문은, 약 3~6개월 후에 제거할 수 있어 본래의 항문에서 배변할 수 있게 됩니다.

대장암 수술에 의한 부작용(합병증)
수술에 의한 주된 부작용(합병증)은, 봉합부전, 수술 상처 감염, 장 폐색(ileus), 배뇨 장애, 배변 장애, 성기능 장애등이 있어, 합병증이 일어난 경우는, 상황에 따른 치료를 합니다.

봉합 부전
대장암의 수술에서는, 장관으로부터 암을 제거한 후, 장관을 연결합니다. 그 때문에 봉합이 충분하지 않은 경우에, 이음매(문합부)로부터 변이 새는 일이 있습니다. 봉합 부전이 원인으로, 복막염이 일어나면 발열이나 복통 등의 증상이 일어나는 일이 있습니다.

수술 상처 감염
수술로 절개한 상처의 봉합 부분에 세균 등의 감염이 일어나는 일이 있어, 붉게 부거나 고름, 통증이나 발열이라고 하는 증상이 일어나는 일이 있습니다.

장폐색
장의 움직임이 나빠지거나 유착 등으로 장관이 좁아지는 것으로, 변이나 가스가 나오기 어려워져, 통증이나 구역질, 구토 등의 증상이 일어나는 수가 있습니다.

배뇨 장애
수술의 영향으로, 배뇨에 관련되는 자율 신경이 장애되는 것으로, 요의를 느끼지 않고, 잔뇨감 등의 증상이 일어나는 수가 있습니다.

배변 장애
수술에 의한 절제의 영향이나 유착에 의해, 배변이 불규칙하게 되거나 변비나 설사, 가스가 나오기 어려워지는 등의 증상이 일어나는 일이 있습니다. 보통 1~2 개월 정도에 증상은 안정됩니다만, 장폐색의 전조의 가능성도 있기 때문에, 증상이 있으면 의사와 상담합시다.

성기능 장애
골반 내의 직장의 근처에는, 성기능에 관련되는 신경이 있기 때문에, 수술의 영향으로 성기능 장해가 일어나는 수가 있습니다. 남성에서는, 발기부전, 사정 장애, 여성에서는 감각이 약해지는 일이 있습니다.