배변기능을 고려한 대장암 항문온존수술

배변기능을 고려한 대장암 수술 항문온존 수술

영구적이고 일시적인 인공 항문 수술

순천당대 의대 하부 소화관 외과학 준교수 다카하시 겐 선생
218.8 취재·글 : 가라카와 아키히코

. 항문 괄약근을 부분적으로 반으로 남기는 항문온존수술(ISR)
. 항문온존수술인가 인공항문인가의 선택은 검사로 진단
. 봉합 부전을 막기 위한 일시적 인공항문
. 직장암에 대한 복강경 수술과 로봇 지원 수술

대장암 중에서도 직장암은, 암을 고치는 것 외에 항문을 남길 수 있을지가 환자의 생활의 질(QOL)에 있어서 중요한 문제입니다. 최근에는 항문 온존 수술이 진보해 안쪽의 항문 괄약근만 남기는 ISR(괄약근간직장절제술)등의 수술법도 등장하고 있습니다. 이러한 수술은 봉합 부전의 위험을 수반하기 때문에, 문합부(연결부)를 보호하는 목적으로 일시적인 인공 항문(스토마)을 조성하는 일이 있습니다. 문합부가 완전히 연결되면 원래 상태로 되돌려 항문을 통해 배설할 수 있도록 합니다. 항문온존수술의 대상이 되지 않을 경우에 조성하는, 영구적인 인공항문과 맞추어 해설합니다.

항문 괄약근을 부분적으로 반으로 남겨두는 항문보존수술(ISR)
대장암 수술에서 가장 중시하는 것은, 물론 암을 고치는 것입니다. 그렇지만, 대장암 중에서도 직장암의 수술에서는, 암을 고치는 것에 가세해 항문을 온존 할 수 있을지가, 환자의 삶의 질(QOL)을 생각하는데 있어서 매우 중요하게 됩니다. 어떤 경우에 항문을 보존할 수 있고 어떤 경우에 인공항문이 필요하게 되는 것인지 기본적인 것부터 설명합니다.

대장암 수술에서는, 암만을 절제하는 것이 아니라, 암 주위의 정상적인 장관을 포함해 함께 절제합니다. 재발을 막기 위해서는, 암이 있는 부위에서 입 쪽 10cm 항문 쪽에도 10cm의 마진을 더해 장을 절제하는 것이 기본입니다. 이렇게만 장을 절제하면 장간 막에 존재하는 소속림프 절을 충분히 절제할 수 있게 되어 재발이 일어나기 어렵다는 것이 밝혀지기 때문입니다. 결장암의 절제 범위의 기본은, 종양 양측의 장관 모두 약 10 cm입니다만, 종양이 있는 장소나 대동맥으로부터 장관으로 연결되는 지배 동맥과의 위치 관계로 다릅니다.

직장을 제외한 결장(상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장) 암이라면 입구 쪽과 항문 쪽으로 10cm씩 장관 절리를 하여도 문제없이 수술할 수 있습니다. 그런데 직장암의 경우 입구 쪽의 장관 절리는 문제가 없습니다만 암이 있는 부위가 항문에 가까우면 항문 쪽으로 10cm의 장관을 떼어낼 수 없을 수 있습니다.

단지, 직장암의 경우에는, 항문 측의 장관 절리는, 결장암의 10cm보다, 더 짧아도 되는 것으로 되어 있습니다. 최단의 경우 2.0cm입니다. 그만큼의 장관을 자를 수 있다면 재발이 어렵다는 걸 알고 있기 때문입니다. 이처럼 항문 쪽 장관을 확보하면서 항문을 보존하는 수술을 항문보존수술이라고 합니다.

직장에 생긴 암에 대한 「항문보존수술」 중 항문과 항문 괄약근을 온존하는 수술법을 「저위전방절제술」이라고 합니다. 암에서 항문까지의 거리에, 다소의 여유가 있는 경우의 수술 방법입니다.

항문 가까이에 생긴 암에 대해 항문 괄약근을 아슬아슬하게 남겨두는 수술은 「초 저위 전방 절제술」이라고 부릅니다.

나아가 내외 괄약근간에서의 직장 박리를 행하여 내 항문 괄약근과 함께 직장을 일괄 절제하여 항문을 경유하여 입 쪽 장관 및 항문과의 문합을 행하는 수술법을 ISR(괄약근간 직장 절제술)이라고 부르고, 이 수술에는 외 항문 괄약근이 남기 때문에, 항문 및 항문기능을 유지할 수가 있다.

항문보존수술로 항문을 남겼을 경우 수술 후 배변에 문제가 생길 수 있습니다. 변비나 설사를 하기 쉽다는 문제입니다. 이러한 문제는, 약을 능숙하게 사용하여 상당히 회복 할 수 있습니다. 또한 시간이 경과함에 따라, 점차 좋아지는 경우도 있습니다.

종양보다 항문 측에 2.0cm의 장관절리가 안 되는 경우나 T4(암이 항문 거근이나 인접 장기에 침윤하다)의 경우에는 암과 함께 항문부도 합병 절제하는 수술을 하고 있습니다. 영구적인 인공항문입니다. 제거하고 남은 S상 결장의 단면을 복벽에 노출, 고정시켜 인공항문으로 만듭니다. 영구적인 인공항문을 만든 경우 항문에서의 배변은 불가능하고 인공장기에서 배변이 되기 때문에 일상생활에서 약간의 변화가 생깁니다. 인공장기에 장착한 파우치(주머니)에 쌓인 변을 처리하거나 파우치 주위의 피부를 청결하게 유지하는 등 인공장기의 케어가 필요하게 됩니다만, 입욕이나 여행, 온천에 들어가는 것도 가능합니다. 인공항문이 반드시 삶의 질(QOL)이 낮은 치료법이 아닙니다만, 항문 보존 수술이 진보함으로써, 인공 항문을 회피할 수 있는 사람이 증가하고 있는 것은 사실입니다.

항문보존수술인가 인공항문인가의 선택은 검사로 진단
항문보존수술을 하든가 인공항문으로 할 것인지의 선택을 신중하게 해야 합니다. 그것을 위해서, "직장 지진(손가락을 이용한 진찰)" "대장 내시경 검사" "관장조영검사" "CT검사" "MRI검사"등을 합니다.

직장 지진은, 의사가 장갑을 낀 손가락을 항문부에 넣어 조사하는 검사입니다. 화상뿐만이 아니라, 실제 암과 항문을 만지는 것만으로 얻을 수 있는 정보가 있습니다.

대장내시경 검사는 항문(부)에 내시경을 삽입하여 대장 내를 관찰합니다. 암의 상태를 확대해 관찰할 수 있습니다.

관장조영검사는 대장에 조영제 바륨을 넣어 X선 촬영을 하는 검사입니다. 암과 항문의 거리와 위치관계 등을 보는데 도움이 됩니다. 항문을 온존할 수 있는지 어떤지, ISR를 실시할 수 있는지 어떤지를 검토하기 위해서는 중요한 정보를 제공해 주는 검사입니다.

항문온존수술을 선택한 경우에는 수술 합병증으로 발생하는 봉합부전의 위험에 대해 생각해 둘 필요가 있습니다. 암이 생겨 있는 부위를 잘라낸 후 입 쪽과 항문 쪽의 절단부를 연결하지만 그 연결이 잘 안 돼서 장액이 장액(변)이 밖으로 새는 경우도 있습니다. 연결이 잘 안 될 뿐 아니라 연결한 후에도 연결부가 솟아올라 통과 장애가 생기고 마는 수가 있다.

직장암의 수술에서는, 약 10%의 비율로 봉합 부전이 일어날 가능성이 있습니다. 수술기구나 수술 기술이 진보된 현재에도, 봉합 부전은 일정한 비율로 발생해, 수술 부위가 항문에 가까울수록 봉합 부전은 일어나기 쉬워집니다. 항문보존수술을 선택한 경우에는 이 합병증에 세심한 주의를 기울여야 합니다.

봉합부전의 위험인자로 들 수 있는 것은 다음과 같습니다. 스테로이드제를 오래 복용하고 있다. 당뇨병 통제 상태가 좋지 않다. 항암제나 방사선에 의한 수술 전 치료를 받고 있다. 비만하다. 남성이다. 통계적으로 남성 쪽이 봉합부전의 발생률이 높은데, 이것은 골반 안이 좁기 때문이었다고 생각됩니다.

게다가 소장 측과 항문 측의 절단부의 거리가 멀어지고 있어, 봉합부에 긴장이 걸리는 경우, 혹은 연결하는 장관에 혈류가 충분하지 않은 경우 등도, 봉합 부전의 위험도가 높아집니다. 이러한 위험인자를 여러 가지 있는 경우에는 봉합부전에 대한 세심한 주의가 필요합니다.

봉합 부전을 예방하기 위한 일시적인 인공 항문
항문보존수술을 할 경우 특히 초 저위 전방절제술이나 항문보존수술(ISR)을 시행하는 경우에는 봉합부전을 회피하기 위해 혹은 봉합부전이 발생하더라도 그 후의 복막염 정도를 가볍게 하기 위해서입니다. 문합부보다 입 쪽(상류)에 인공항문을 만들어 문합부 장관에 장의 내용물이 전달되지 않도록 하여 문합부의 안정이 유지되므로 봉합부전이 일어나기 때문입니다.

대장암의 통상적인 수술에서는, 수술 직후는 절식을 하고, 수술의 3~4일 후부터 식사를 시작합니다. 이전에는 1주일 정도의 절식을 지켰지만 현재는 이 정도가 일반적입니다. 단, 초 저위 전방절제술이나 ISR를 행했을 경우는, 봉합부전이 일어나기 쉽기 때문에, 가능한 한 수술 부위를 보호하기 위해서,

일시적인인공항문을 만들어 문합(연결)부를 보호하는 수가 많이 있다.
일시적인 인공항문은 복벽에 문합부보다도 입 쪽의 장관을 노출, 고정시켜 변이나 장액을 배설할 수 있도록 합니다.

접합부는 설사 봉합부전이 일어나더라도 대체로 수술 후 12개월 만에 굳어지므로 그 후 내시경 검사나 관장조영검사 등을 실시해 문제가 없음을 확인하고 원래대로 되돌리는 수술을 합니다. 대개 3개월 정도 있다가 돌려 항문에서 배설하도록 합니다.

일시적인 인공 항문을 만드는 경우, 입 쪽의 장관이라면 좋겠습니다만, 횡행 결장을 사용하는 방법과 소장을 사용하는 방법이 있습니다. 상행 결장과 하행 결장은 후 복막이라는 등 부분에 고정되어 있기 때문에, 통상은 별로 사용되지 않습니다. 그 때문에 결장(대장)을 사용하는 경우는, 횡행 결장을 사용합니다.

횡행결장을 일시적인 인공항문으로 사용하면, 배설되는 내용물은 영양이나 수분이 흡수된 후이므로, 통상에 가까운 변이 됩니다. 그래서 영양장애나 탈수 등의 걱정이 없고, 별로 수분이 많지 않아 배설물을 처리하기 쉽고, 인공항문(항문)의 트러블도 생기기 어렵다는 장점이 있습니다.

소장을 인공항문에 연결하면, 수분이나 영양의 흡수의 도중 단계에서 배설되어 버리기 때문에, 탈수나 영양 장해가 일어나기 쉬워집니다. 또한 배설물의 수분이 많은 경우에는 인공항문 장구를 붙이기 어려운 등 트러블이 일어나기 쉬워집니다.

다만, 소장을 사용한 일시적인 인공항문은, 폐쇄 수술 즉 인공항문을 되돌리는 수술 때, 기술도 비교적 간편하고 원래대로 되돌리기 쉽고 보다 안전하게 실시할 수 있는 이점도 있습니다. 횡행 결장의 인공항문을 되돌리는 수술은, 소장의 폐쇄 수술과 비교하면, 되돌리는 수술의 규모(침습)도 약간 크고, 그 나름대로의 위험을 수반합니다.

이와 같이, 횡행 결장을 사용하는 방법에도, 소장을 사용하는 방법에도, 일장일단이 있습니다. 소장을 사용하는 방법은, 일시적이기는 하지만, 삶의 질(QOL)을 생각하면 좋지 않습니다만, 2번째의 수술에 수반하는 트러블이 일어나기 쉽게 생기지 않는 것이 이점입니다. 일시적인 것이므로 그간의 생활에서는 주의하여 안전하게 원래대로 되돌리는 것을 중시한 방법이라고 할 수 있습니다.

대장암 수술 후에, 재발을 예방하기 위한 보조 화학 요법이 필요한 경우가 있습니다. 일시적인 인공 항문을 조성했을 경우에는, 통상은 반년간의 보조 화학 요법을 실시한 뒤에, 인공 항문을 되돌리는 수술을 실시합니다.

직장암의 복강경 수술과 로봇지원 수술
대장암 수술에는 복강경 수술이 폭넓게 행해지고 있습니다. 복벽에 작은 절개를 몇 군데 실시하고, 거기로부터 복강경과 수술 기구를 넣어 복강경에 의한 확대 화상을 보면서 수술을 실시합니다. 직장암 수술은 골반 내의 좁은 내부에서 수술을 합니다만, 그러한 세밀한 작업이, 개복 수술보다 쉽다고 하는 특징이 있습니다. 초 저위 전방 절제술이나 ISR등의 항문 온존 수술은, 복강경 수술이 보급됨으로써 널리 퍼진 수술법이라 말할 수 있습니다.

2018년 4월부터는, 직장암의 수술에 대해서는, 다·빈치라고 하는 기기를 사용한 로봇 지원 수술도 보험으로 지원할 수 있게 되어 있습니다.

카메라로 몸속을 관찰하면서, 복수의 수술 기구를 복강 내에 삽입하여 수술한다고 하는 점에서는, 복강경하 수술도 로봇 지원 수술도 같습니다.

복강경 수술과 로봇 지원 수술의 차이는, 수술 기구의 가동 영역의 제한과 한번 고정하면 움직이지 않는 안정성(고정성)입니다. 가동 영역에 관해서는, 복강경의 수술 기구는 직선적인 움직임 밖에 할 수 없습니다만, 로봇 지원 수술에서는, 몸의 안쪽 깊숙한 곳에서도 복잡한 움직임이 가능합니다. 게다가, 로봇 지원 수술의 시야는 양 눈으로 입체적으로 볼 수 있는 3D 시야이기 때문에 보다 깊은 곳에서 복잡하고 세밀한 수술이 가능합니다.

로봇 지원 수술의 단점은 기재의 수와 크기가 늘어나고 그에 맞는 수술실 확보와 전문 의사, 간호사, 임상공학 기사의 확보, 세팅 및 준비의 시간이 걸리는 것을 들 수 있습니다.

로봇 지원 수술은, 직장암에 관해서는, 현재, 복강경 수술과 거의 동등하다고 생각되고 있습니다만, 향후는 배뇨 기능이나 성기능 등의 기능 온존의 가능성이 있다고 생각되고 있습니다. 본 병원에서는 이미 3년 전부터 임상연구 형태로 로봇 지원 수술을 하여 30여 차례의 수술을 해 왔습니다. 향후도 로봇 지원 수술을 적극적으로 도입해, 그 장점을 살려 진료에 임하고 싶습니다.

프로필
타카하시 마코토
1998년 준텐도 대학 의학부 졸업
2000년 준텐도 대학 제1 외과학 의국원
2014년 준텐도 대학 소화기 외과학 강좌 하부 소화관 외과학 조교수