저 위험 국소화 전립선암의 진행 방지: 새로운 프론티어

저 위험 국소화 전립선암의 진행 방지: 새로운 프론티어

2020년 1월 17일 : 하워드 L. 파니스 박사

전립선암의 발병과 궁극적인 예방을 이해하는 과정에서, 연구원들은 저 위험 초기 전립선암이 능동 감시를 통해 결정적 치료가 필요한 암이 진행되지 않도록 하는 방법을 연구하고 있다.

예의 주시 대 능동적인 감시 - 전립선암을 앓고 있는 남성들에게 어떤 의미가 있는가? "예의 주시"는 기대수명이 한정된 전립선암 환자들에게 허용되는 접근법으로, 예를 들어 완치 목적의 수술이나 방사선 치료와 같은 결정적인 치료의 혜택을 받을 것 같지 않은 환자들을 대상으로 한다. 증상의 완화와 삶의 질을 향상시키기 위해 언제 호르몬 요법을 투여할지를 정하는 것으로, 암의 전이가 발생할 때까지 PSA와 증상 모니터링(연 1~2회)으로 구성된다. "능동감시"는 저 위험이나 중 위험의 전립선암에 걸린 남성들을 위한 접근법으로, 결정적인 치료를 피하거나 지연시키고 싶어 한다. PSA와 직장 수지검사(매 6개월)를 통한 모니터링과 후속 전립선 생체검사(매 1~3년)로 구성된다. 에의 주시와는 대조적으로, 감시 조직검사에서 질병이 진행될 때 완치 목적을 가진 결정적인 치료법이 제공된다.

전립선암을 예방하려는 시도는 엇갈린 결과를 낳았다. 두타스테라이드와 피나스테라이드는 모두 대형의 무작위화된 임상 실험에서 전립선암의 발생률을 감소시켰지만, 두 약물은 모두 고 위험의, 잠재적으로 더 공격적인 암의 증가와 관련이 있었다. 특히 장기 추적 연구에서는 이러한 약물에 의한 전립선암 사망률의 증가를 보여주지 않았다. 그럼에도 불구하고, 어느 쪽도 식약청의 암 예방 승인을 받지 못했다. 불행하게도, 지금까지 식단과 비타민 보충제, 그리고 음식물들에 대한 연구는 어느 것도 원발 전립선암 예방에 대한 명확한 길을 밝혀내지 못했다.

일부 암에는 대장과 직장 내 용종 같은 예방 노력의 표적으로 사용되고 있는 분명한 전 암 단계가 있다. 전립선에서는 고 위험 전립선 상피내종양, 즉 HGPIN이 그러한 표적이 되기를 바랐다. HGPIN은 종종 전립선암이 나타나는 조직검사에서 확인되지만, 전립선암이 나타나지 않는 전립선 생체검사에서 비교적 흔하지 않으며, 전립선 조직검사에 HGPIN이 있으면 남성의 전립선암 발병 위험이 증가한다는 것은 확실하지 않다.

미국에서 전립선암은 매우 흔하며, 진단을 받은 모든 암의 거의 10%를 차지한다. 이러한 암의 거의 80%는 전립선에 국소화 되어 있으며, 3분의 1은 저 위험으로 절대 적극적인 치료가 필요하지 않을 정도이다.

이런 남성들은 전립선암 진단 후 어떤 치료를 받고 있는가? 많은 남성들이 여전히 결정적인 치료(완치 목적의 수술 또는 방사선)를 받기로 선택하지만, 위험도가 낮은 암의 남성들은 점점 더 "능동감시"를 선택하고 있다. 이러한 접근방식은 많은 남성들이 전립선암 치료와 관련된 합병증을 피할 수 있게 해주지만, 능동 감시를 선택한 남성들 중 약 3분의 1은 질병 진행의 증거로 인해 2년~5년 이내에 수술이나 방사선을 받을 것을 권장한다. 따라서 능동 감시의 남자들은 질병 진행을 느리게 하거나 예방하는 새로운 접근법을 평가하는 이상적인 집단으로 나타낸다. 이 집단에서 성공적인 접근은 질병이 없는 남성의 전립선암을 예방하는 통찰력을 제공할 수 있다.

백신과 안드로겐 차단제의 두 가지 핵심 분야에 대한 연구가 진행 중이다.

국립암연구소에서 개발한 프로스트백신은 면역체계가 전립선특이항원(PSA-TRICOM)을 표적으로 인식할 수 있도록 고안되었으며, 전립선암이 진행된 남성들에게 광범위하게 연구되어 왔다. PSA-TRICOM은 호르몬으로 치료에 민감하지 않은 전이성 전립선암 남성의 생존을 증가시키지는 못했지만, 다른 치료법과 함께 초기 암 상태에서도 계속 연구되고 있다.

국소화된 암의 진행을 막는 것은 이미 몸 전체에 퍼진 암을 공격하는 것과는 훨씬 다른 결과이기 때문에, 면역 반응을 증가시키는 것이 초기 암 환자들에게 도움이 될 수도 있다는 희망이다. 전립선암에 대한 적극적인 감시를 받는 154명의 남성들 중 PSA-TRICOM에 대한 실험이 거의 마무리 단계에 있다. 남성들은 5개월 동안 7개의 백신 주사를 맞았으며, 전립선 조직의 면역 반응을 측정하는 것이 주요 연구 종말점이었다. 이 실험은 2020년 6월에 보고될 것으로 예상되며, 만약 강력한 면역 반응이 보인다면, 다음 단계는 추가적인 임상 종말점을 가진 더 큰 실험이 될 것이다.

차세대 테스토스테론 차단제에 대한 연구도 능동 감시의 남성들에게 진행되고 있다. 아팔루타미드는 안드로겐 수용체에 대한 안드로겐의 결합을 억제하여 종양 성장의 신호를 끄며, 이 약은 보다 진행된 암의 치료제로 승인되었다. 발기부전과 일과성 열감 등 모든 안드로겐 수용체 차단제와 관련된 부작용에 대한 우려를 해소하기 위해 미국과 프랑스 등 능동 감시 집단을 대상으로 이 약에 대한 두 가지 실험이 진행 중이다.

저용량 아팔루타미드에 대한 연구는 현재 국립암연구소의 암 예방 임상시험 네트워크(CPCTNet)에TJ 개발 중에 있다. 이 연구에서, 연구원들은 PSA와 테스토스테론 수준에 대한 이 약물의 투여량을 감소시키는 효과를 평가하여, 가장 좋은 예방 효과와 최소한의 부작용의 균형을 찾으려 할 것이다.

인포그래픽 : 병기별 전립선암 발병률

77% - 국소화: 이 범주에 속하는 남성 중 약 3분의 1이 능동감시를 선택할 수 있음

13% - 국지화

6% - 원격전이

4% - 알 수 없음

Preventing the Progression of Low-Risk Localized Prostate Cancers: A New Frontier

Friday, January 17, 2020, by: Howard L. Parnes, MD

In the path toward understanding the development and ultimate prevention of prostate cancer, researchers are studying how to keep low-grade, early stage prostate cancer being monitored on Active Surveillance from progressing to disease that needs definitive treatment.

Attempts at prevention of prostate cancer have had mixed results. While both dutasteride and finasteride reduced the incidence of prostate cancer in large, randomized clinical trials, both agents were associated with an increase in high-grade, potentially more aggressive, cancers. Notably, long-term follow-up studies have not shown an increase in prostate cancer mortality with these drugs. Nevertheless, neither has been approved by the Food and Drug Administration for cancer prevention. Unfortunately, thus far, studies of diet, vitamin supplements, and food agents have not revealed a clear path forward for primary prostate cancer prevention.

In some cancers, there is a clear precancerous stage that is being used as a target for prevention efforts, such as polyps in the colon and rectum. In the prostate, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, or HGPIN was hoped to be such a target. While HGPIN is often identified in biopsy specimens showing prostate cancer, it is relatively uncommon in prostate biopsies that do not show prostate cancer and it is not clear that the presence of HGPIN on a prostate biopsy increases a man’s risk of developing prostate cancer.

Prostate cancer in the United States is extremely common, making up nearly 10% of all cancers diagnosed (191,130 new cases are anticipated in 2020). Nearly 80% (see graphic) of these cancers are localized to the prostate gland, and a third are sufficiently low-risk that they may never require active treatment.

What kind of medical care are these men receiving after their prostate cancer diagnosis? While many men still choose to undergo definitive therapy (radical surgery or radiation) more and more men with low-risk disease are opting for “Active Surveillance” (see box). While this approach allows many men to avoid the complications associated with prostate cancer treatment, about a third of men who choose Active Surveillance are recommended to undergo surgery or radiation within 2 to 5 years due to evidence of disease progression. Therefore, men on Active Surveillance represent an ideal cohort in which to evaluate novel approaches to slow or prevent disease progression. A successful approach in this population might provide insight into preventing prostate cancer in men without the disease.

Research is under way in two key areas: vaccines and androgen blockers:

A vaccine developed at the National Cancer Institute, Prostvac™ (PSA-TRICOM), was designed to help the immune system to recognize prostate specific antigen (PSA) as a target and has been extensively studied in men with advanced prostate cancer. Although PSA-TRICOM did not increase the survival of men with metastatic prostate cancer that was not sensitive to treatment with hormones, it continues to be studied in earlier disease states in conjunction with other therapies.

Preventing the progression of localized disease is a much different outcome than attacking disease that has already spread through the body, so the hope is that augmenting the immune response might help men with early disease. A trial of PSA-TRICOM in 154 men receiving Active Surveillance for their prostate cancer is near completion. Men received 7 vaccine injections over 5 months, with measurement of the immune response in prostate tissue being the primary endpoint. The trial is expected to report out in June of 2020, and if a robust immune response is seen, the next step would be a larger trial with additional clinical endpoints.

Studies of next generation testosterone blockers are also under way in men on Active Surveillance. Apalutamide inhibits binding of androgens to the androgen receptor, turning off a signal for tumor growth, and the drug is approved for the treatment of more advanced disease. Two trials of this drug in the Active Surveillance population, one in the U.S. and one in France, are underway to help address concerns about potential side effects related to all androgen receptor blockers, such as erectile dysfunction and hot flushes.

A study of low-dose apalutamide is now in development by the NCI Cancer Prevention Clinical Trials Network (CPCTNet). In this study, researchers will assess the effect of decreasing doses of this drug on PSA and testosterone levels, seeking to balance the best preventive effects with the least side effects.

Watchful Waiting vs Active Surveillance – What does it Mean for Men with Prostate Cancer? "Watchful Waiting" is an approach reserved for prostate cancer patients with limited life-expectancies who are unlikely to benefit from definitive therapy, e.g., radical surgery or radiation. It consists of PSA and symptom monitoring (once or twice a year) until metastatic disease occurs at which time palliative hormone therapy is administered to relieve symptoms and improve quality of life. "Active Surveillance" is an approach reserved for men with low or favorable intermediate-risk prostate cancer who wish to avoid or delay definitive therapy. It consists of monitoring with PSA and digital rectal exam (every 6 months) and follow-up prostate biopsies (every 1 to 3 years). In contrast to Watchful Waiting, definitive therapy with curative intent is offered at the time of disease progression on surveillance biopsy.

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Infographics in this collection offer quick and clear visual representations of some of the more complex aspects of cancer, scientific study, and the National Cancer Institute (NCI) as the federal government’s lead agency for cancer research. These multimedia assets are in the public domain, may be used free of charge for any educational or non-commercial purpose, and cannot be copyrighted. They may not be used to state or imply NCI’s endorsement of any commercial product, service, or activity. Please credit the source of these products as: The National Cancer Institute.

Infographic: Percent of Prostate Cancer Cases by Stage

77% - Localized: About a third of the men in this category are eligible to choose Active Surveillance

13% - Regional

6% - Distant

4% - Unknown