위암 치료 - 복강경 위절제 및 내시경 치료 ②

복강경 위절제

복강경 수술은, 복부에 작은 구멍을 몇 군데 뚫어, 전용 카메라나 기구로 수술을 하는 방법이다. 통상의 개복수술에 비해 수술에 의한 몸에 대한 부담이 적고, 수술 후의 회복이 빠른 점이 기대되기 때문에, 수술 건수는 증가하고 있다.

위암치료 가이드라인에서는, 치료 전 진단의 임상병기가 1기로 유문 측 위절제술이 적용되는 경우는, 복강경하 위절제술도 치료법 선택지의 한 가지가 되지만, 수술의 방법에 따라서는 임상시험에 의한 충분한 치료성적이 명확하지 않다.

개복수술에 비해 림프절곽청이 어려운 점과 소화관을 고쳐 잇는 기술의 확립이 충분하다고는 말할 수 없으므로, 통상의 수술보다 합병증 발생률약간 높은 가능성도 지적되고 있다. 또한 암이 어느 정도로 치유될지에 관한 장기 성적이 아직 나오지 않은 것이 오늘의 현실이다. 복강경 수술을 검토할 경우에는 담당의와 잘 상담하기 바란다.

내시경 치료
내시경을 사용하여 위의 안쪽에서 암을 절개하는 방법이다. 절개 후에도 위가 온존되기 때문에 식생활에 대한 영향이 거의 없고, 삶의 질(QOL)을 유지하면서 암의 치료를 하는 것이 최대의 이점이다.

절제의 방법에는, 내시경 점막절제술 (EMR : endoscopic mucosal resection)이나 내시경 점막하층 박리술 (ESD : endoscopic submucosal dissection)이 있다.

치료의 적용은 조기 위암으로 암의 깊이 (심달도)가 점막에 머물러 있고, 림프절에 전이되어 있을 가능성이 없는 경우이다. 근년에는 치료 적용의 확대나 기술의 진보에 의해 내시경 점막하층 박리술 (ESD)이 보급되고 있다.

내시경 치료로 위암이 확실하게 절제되었는지 여부는 병리검사 및 병리진단에서 확인하고, 내시경 치료의 했음에도 불구하고 암이 진행된 경우는, 후일 추가 수술 (외과치료)이 필요하게 된다.

내시경 치료의 적용 조건
내시경 치료 적용의 원칙은, 위암이 림프절에 전이되었을 가능성이 극히 낮다고 생각되고, 그 병변이 일괄로 절제 가능한 크기와 부위에 있을 것이다.

암치료 가이드라인 (제4판)에 의하면, 궤양을 동반하지 않는 2cm 이하로, 육안으로 깊이 (심달도)가 점막 내에 머물러 있다고 진단되는 분화형 암을 ｢절대적용병변｣이라고 하여. 이 병변에 대한 ESD . EMR를 일상임상으로 추천하고 있다.

한편으로, (1) 2cm를 넘는 궤양이 없는 분화형의 점막 내의 암, (2) 3cm 이하의 궤양이 있는 분화형 점막 내의 암, (3) 2cm 이하의 궤양이 없는 미분화형의 점막 내의 암은 ｢적용확대병변｣으로서 내시경 치료의 대상으로 삼고 있다. 그러나 그 유효성은 현재 검증 중이기 때문에, 임상연구로서 할 수 밖에 없다. 이런 적용확대병변에 대해서는, 일괄적으로 절제가 가능한 ESD에 의한 절제를 하고 있다.

절제한 병변은, 병리진단을 하여, 림프절 전이의가능성이 없고 완전히 절제가 가능한지 여부의 평가 (완치성 평가)를 한다. 내시경 치료의 완치성은 위암 치료 가이드라인 제4판에 따라, ｢치유 절제｣ 와 ｢적용 확대 치유절제｣, ｢비치유절제｣ 중 어느 한가지로 판정을 받는다.

구체적으로는, 종양이 일괄 절제되고, 절제한 검사체의 단면에 암이 없고 완전히 절제되어 (절제단면 음성), 암이 림프관이나 정맥 중에 인지되지 않고 (맥관 침습 음성), 동시에 종양 직경이 2cm 이하이며, 분화형 암으로, 심달도 (깊이)가 점막 내에 머물러 있는 경우에는 ｢완치 절제｣라고 판정한다.

한편으로, 종양을 일괄 절제하여, 절제단면 음성인 동시에 맥관 침습 음성으로, (1) 2cm를 넘는 궤양이 없는 분화형 점막 내의 암, (2) 3cm 이하의 궤양이 있는 분화형의 점막 내의 암, (3) 2cm 이하의 궤양이 없는 미분화형의 암, 또는 (4) 3cm이하의 분화형인 동시에 심달도가 점막하층의 얕은 부분 (점막근판에서 500μm 미만)에 머물러 있는 암 중 어느 한 가지 경우에는, 「적용확대 치유절제」라고 판정한다.

더욱이 치유절제와 적용확대 치유절제의 조건에 한 가지라도 맞지 않는 경우는 「비치유절제」라고 판정하며, 예를 들어 암세포가 점막하층의 깊은 곳까지 도달한 경우나, 맥관 침습이 양성인 경우에는, 림프절로의 전이 가능성이 높고, 원칙적으로 완치치료를 위해 후일 다시 외과수술을 할 필요가 대두된다.

내시경 점막절제술 (EMR)
위암 아래의 점막하층에 생리식염수 등을 주입하여 병변부를 띄워 올리고, 내시경의 기재 삽입구에서 위 속으로 삽입한 스내어 (올가미)라 부르는 둥근 모양의 금속제 와이어로, 그 떠오른 부분을 졸라서, 고전파 전류를 사용하여 절제하는 방법이다.

내시경 점막하층 박리술 (ESD)
위암 아래의 점막하층에 생리식염수나 히아루론산 나트륨 등의 약제를 주입하고, 병변과 그 주위의 조직을 전기 메스로 서서히 떼어내는 방법으로, 큰 병변이나 궤양이 있는 경우도 일괄로 절제가 가능하다. 내시경 점막절제술 (EMR)과 비교하면 고도의 기술이 필요하고, 절제할 때에 시간도 걸리지만, 일괄로 절제가 가능하고 치료성적도 양호하기 때문에, 현재로는 조기 위암에 대한 치료의 주류가 되고 있다.

내시경 치료의 합병증과 대책
내시경을 사용하여 위의 안쪽에서 암을 절제하므로, 수술 (외과치료)과 비교하여 입원기간도 짧고, 절제 후에도 위가 온존되기 때문에 몸에도 부담이 적은 치료이다. 한편 합병증으로 출혈이나 천공 (내시경 치료에 의해 위에 작은 구멍이 뚫리는 것)이 있다. 치료 후에는 절제한 상처가 궤양이 되기 때문에 가벼운 통증이 생기는 경우가 있다. 처방받은 내복약을 의사의 지시대로 복용하고, 소화에 좋은 식사를 하는 것 등을 유의하자. 통증의 정도가 심하거나 지속될 때, 또는 흑색의 변이 나오거나, 혈액이 섞인 것을 토하거나 하는 경우에는 담당의나 당직의 등에게 연락한 후 의료기관의 수진을 받자.