위암 치료 - 외과 수술 ①

수술 (외과치료)

위암의 표준적인 치료법은 수술이다. 위를 절제하는 범위는 암이 있는 부위와 병기라는 양 방향에서 결정된다. 위의 절제와 동시에 위 주위의 림프절을 잘라내는 림프절 곽청이나, 음식의 통로를 새로이 만들어 내는 재건수술도 한다.

수술의 종류
수술의 방법은 치유수술 (치유를 목적으로 하는 수술)과 비 치유수술 (치유가 어려운 경우에 증상완화 등을 목적으로 하는 수술)로 대별된다.

치유수술은 위의 절제범위와 림프절 곽청의 범위에 따라 정형수술과 비 정형수술로, 비 치유수술은 목적에 따라 완화수술과 감량수술로 나누어진다.

치유수술
정형수술

표준 수술에서, 위암을 완전히 절제하는 것을 목적으로 삼는다. 위의 2/3 이상과 약간 떨어진 림프절까지 절제한다. (D2 림프절 곽청 ＊1). 림프절 전이가 있는 조기 암이나 진행선 위암이 대상이 된다.

＊1D2 림프절 곽청에 관해서는, 아래의 3) 림프절 곽청 【림프절 곽청에 관하여, 보다 상세하게】를 참조하기 바란다.

비 정형수술
축소수술과 확대수술로 대별된다.

축소수술
정형수술보다 위의 절제범위나 림프절 곽청의 범위가 좁은 수술의 방법이다. 림프절 전이가 없는 암이 대상이 된다.

확대수술
진행성 위암에 대하여, 정형수술에 더해 위 주변의 다른 장기 (췌장, 비장, 대장, 간 등)도 함께 절제하거나, 림프절 곽청을 정형수술보다도 확대하여 하는 방법이다.

비 치유수술
암으로 인한 출혈이나 협착 때문에 식사를 제대로 할 수 없을 때는, 병변이 있는 위를 절제하거나 음식의 통로를 별도로 만드는 바이패스 (우회) 수술을 하는 경우도 있다.

완화수술
출혈이나 협착 등의 증상을 개선하기 위해 한다. 4기의 경우, 표준 치료 중 하나가 된다.

감량수술
종양의 양을 줄이기 위한 수술이다. 종양에 의한 증상 (출혈이나 협착 등)의 출현을 늦추거나 연명을 목적으로 한다. 단지 표준 치료가 아니기 때문에, 병의 상태를 보고 적용 여부를 검토한다.

수술의 방법
수술의 종류는, 위의 절제범위에 따라 몇 가지 방법이 있고, 대표적인 수술은 위 전적술과 유문 쪽 위절제술, 유문보존 위절제술, 분문 쪽 위절제술이 있다.

수술의 방법에 관하여

위 전적술
분문 (위의 입구)과 유문 (위의 출구)을 포함하여, 위를 전부 절제한다. 병변이 있는 장소가 위의 중부에서 상부 부근으로, 분문을 남길 여유가 없는 경우에 행해진다. 위와 식도의 접합부 (경계선 부근)에 생긴 암이 식도 쪽으로도 퍼진 경우에는, 식도 (하부식도)도 절제한다.

유문 쪽 위 절제술
위암이 있는 장소가 위의 중부에서 하부로 분문과 위암의 거리가 충분히 떨어져 있는 경우에 행해지는 수술방식이다. 분문 쪽을 약 1/3을 남기고, 유문 (위의 출구) 쪽의 약 2/3를 절제한다. 위 주위의 림프절의 연결은, 분문 쪽의 약 1/3쯤에서 경계가 있기 때문에 림프절 곽청도 위의 절제범위와 같은 범위로 행할 필요가 있다. 만일, 위를 절반 정도 남길 경우에도, 림프절 곽청을 정확히 행하기 위해 유문 쪽을 약 2/3를 절제하게 된다.

유문보존 위절제술
조기 위암에서, 암이 있는 장소가 위의 중부로 유문 측 위 절제술을 적용하는 경우와 유문과 위암의 거리가 약 4cm 이상 떨어져 있으면, 검토할 수 있는 수술방법이다. 보통의 경우, 위의 상부의 약 1/3과 유문을 남기고 위를 절제한다. 조기 위암의 경우 암을 고치기 위해 위의 기능을 충분한 범위로 온존시켜 수술을 축소한다. 유문을 남겨두는 이점에 관해서는, 전문가 사이에도 의론의 여지가 있는 수가 있다.

분문측 위절제술
조기 위암에서, 암이 있는 장소가 분문 측에서 약 1/3의 범위 안에 있고, 분문을 남길 여유가 없는 경우에, 검토하는 수술방법이다. 분문을 포함하여 위의 약 1/3을 절제한다. 분문을 남길 여유가 없고, 병변의 위치가 분문 측에서 1/3을 넘는 경우에는 위 전적을 하게 된다.

림프절 곽청
위암의 림프절 전이는, 암세포가 림프액의 흐름에 들어가 위에서 서서히 복부 깊은 곳에 있는 대동맥 가까운 곳까지 흘러들어감으로써 형성된다. 수술할 때에 위의 절제와 동시에 주위의 림프절을 절제하는 것을 림프절 곽청이라 한다.

림프절 곽청에 관하여
위의 주위에 있는 림프절은 제1군 림프절, 위에서 약간 떨어진 림프절을 제2군 림프절, 더 멀리 떨어진 림프절 (대동맥의 주위 등)을 제3군 림프절이라 하는 것처럼 단계를 붙이고 있지만, 현재는 제1군 림프절과 제2군 림프절을 합쳐서 「영역 림프절」이라 부른다. 이 영역 림프절을 절제하는 것을 「D2 림프절 곽청」이라 하며, 표준으로 행해지는 림프절 곽청의 방법이다.

소화관 재건
소화관 재건이란, 위의 절제술과 동시에 위나 장 등의 소화관을 봉합 연결하여, 새로이 음식물의 통로를 다시 만드는 것이다. 소화관 재건의 방법은 수술의 종류에 따라 몇 가지 방법이 있지만, 각각의 재건 방법에 따라 특징이 있기 때문에, 위의 절제범위 등에 따라 재건 방법을 검토한다.

위전적술의 재건 방법
식도에 공장을 잇는 루-와이법이 일반적이다. 식도와 십이지장의 사이에, 위의 대용으로 장을 넣는 공장간치법이 행해지는 수도 있다.

유문측 위절제술의 재건법
남은 위 (잔위)와 십이지장을 직접 연결하는 빌로-트법이나 십이지장의 단면을 폐쇄하여 잔위 (남은 위)와 공장 (십이지장에서 이어지는 소장의 상부)을 서로 연결하는 빌로-트II법이나 루와이법이 있다.

유문보존 위절제술의 재건법
절제 후 잔위의 상부 (분문)와 하부 (유문)를 서로 잇는 위위문합법이 행해진다.

분문측 위절제술의 재건법
식도와 잔위를 직접 잇는 식도잔위문합법이나 식도와 잔위 사이에 10-15cm 정도의 소장 (공장)을 잇는 공장간치법 등이 사용된다.

주변 장기의 합병절제
위의 주위를 둘러싼 장기는, 간과 횡격막, 췌장, 담낭, 횡행결장 등이다. 원발 부위나 전이된 병변이 이런 장기들에 직접 침윤된 경우, 위의 절제와 동시에 침윤되어 있는 장기의 일부를 절제하는 것을 합병절제라 부른다. 합병절제는 수술의 범위가 넓지만, 암을 완전히 절제하여, 치유를 목적으로 행해진다.

수술에 수반되는 주요 합병증과 대책
위암 수술 후의 주된 합병증은, 복강 내 농양, 취액루, 상처의 감염, 장 폐색, 출혈 등이 거론된다. 합병증이 생긴 경우에는, 각각의 상황에 따라 치료를 한다.

수술의 합병증과 대책에 관하여, 보다 상세하게

복강 내 농양
수술을 할 때에 소화관을 봉합한 곳이 잘 붙지 않았을 경우, 이음매로부터 음식이나 소화액이 새어나와 염증을 일으켜 통증이나 열이 난다. 문합부 (이어 붙인 곳) 주위에 고름이 고이고, 더욱이 복부 전체에 고름이 퍼져버리면 복막염을 일으킨다. 그 정도 높은 빈도로 일어나는 합병증은 아니지만, 일단 일어나면 회복에 시간이 걸린다.

대책
봉합부전이 생길 가능성이 많은 것은 수술 후에 물마시기가 시작되는 수술 후 3일째 전후이기 때문에, 수술 후에는 복부에 들어 있는 관에서 나오는 배액의 상태나 복통 . 발열 등의 증상이 없는지 관찰하여, 봉합부전이 생기지 않았는지 확인한다. 통증이나 발열이 계속되는 등, 봉합부전이 의심되는 경우에는, 염증이나 감염의 확산을 확인하는 화상검사 (CT검사)나 조영제를 마시고 실시하는 위 X선 검사를 하여, 상황에 따라서는 재수술로 개복하여 복부의 속을 세정하는 처치를 한다.

췌액루
췌장은 단백질이나 지방을 소화하기 위한 췌액을 십이지장에 분비하고 있지만, 췌장 주위의 림프절 곽청을 한 영향으로, 췌장의 표면에서 일시적으로 췌액이 새어나와 주위의 지방을 용해하거나, 감염을 일으켜 농양을 형성한다. 내장지방이 많은 남성에게 생기는 수가 많고, 복부에 들어있는 관에서 고름 (농)이 나오지 않을 때까지 1개월에서 2개월이 걸리는 수도 있다.

대책
기본적인 치료법은, 복부에 고여 있는 췌액이 섞인 침출액이나 농 (고름)을 관을 통해 몸 밖으로 빼내는 방법으로 배액 (drainage)이라 부른다. 농이 나오지 않을 때까지 세정하는 조치를 하는 경우나 췌액루의 영향으로 혈관에서 출혈이 생길 때는 혈관조영에 의해 출혈을 멈춘다.

상처의 감염
일반적으로, 수술 후에는 상처를 중심으로 통증이 생기거나, 복부에 힘을 주는 것이 어려워지거나 한다. 상처의 통증은 시간의 경과와 더불어 조금씩 안정되지만, 세균 등으로 감염이 생기면, 상처가 붉게 변하 (적화)거나, 부어오르거나, 통증이 심해지는 경우도 있다.

대책
상처의 통증에는, 진통제가 사용되지만, 통증 때문에 고통스러울 때에는, 담당의와 상의해보자. 그 때에 통증의 상황 (아픈 장소나 때때로 아픈지 혹은 지속적으로 아픈지 등)에 관해서도 확인하여 알리도록 하자.

폐색전
수술 중이나 그 후, 장시간 몸을 움직이지 않고 있음으로, 다리의 정맥 속에 생긴 핏 덩어리가, 폐의 혈관으로 흘러서 고이는 수가 있다. 폐색전의 증상은, 돌연히 숨이 차고, 가슴에 통증이 생기는 수가 있다.

대상
예방을 위해, 수술 전에는 다리를 압박하는 의료용 탄성 스타킹을 신는다. 또한 수술 후에 움직이기 시작하는 시간 등에 관해서는 담당의나 간호사에게 상담하기 바란다.

장폐색
수술 후에, 남은 위나 장내의 음식물의 흐름이 나빠지거나, 변이나 가스 (방귀)가 나오지 않는 수가 있다. 증상은, 복부의 팽만감이나 통증, 구역질 등이다. 상처 주위의 염증이나 수술의 영향으로 생긴 유착 등이 원인이 되어 생긴다.

대책
우선은, 식사나 수분을 취하지 않고 보존적으로 상태를 본다. 증상의 정도에 따라서는, 일레우스 관이라는 관을 삽입하여, 장관의 감압을 하는 조치나 재수술을 하는 수가 있다. 장폐색은 퇴원한 후에 생기는 것도 있으므로, 복부 팽만감이나 통증, 구역질, 방귀가 나오지 않는 증상이 겹치면, 의료기관에서 수진할 필요가 있다.