조기 위암, 수술을 하지 않고 완치 가능한 치료 ①

조기 위암, 수술을 하지 않고 완치 가능한 치료 :
내시경 EMR(내시경 점막 절제)
ESD(내시경 점막하층 박리)의 방법과 적용

감수 : 게이오의숙대학 의학부 일반 . 소화기 외과 조교수 카와쿠보 히로후미
선생 2018.3 取材・文：町口充

위암은 위벽이 음식물과 접촉하는 가장 안쪽의 점막 내에 생겨서, 점차 증식하여 위벽의 깊은 곳으로 퍼져간다. 점막 내에 머물러 있는 조기의 암이라면 림프절이나 다른 장기로 전이가 거의 없기 때문에, 개복을 하지 않아도 내시경 치료로 완전히 절제하여 완치시키는 것도 가능하다. 또한 내시경 절제 기술의 보급이나 치료 실적이 쌓여가는 중에 적용 범위도 확대되어, 조기 단계에 위암이 발견되면 「복부를 가르지 않고 치료하는」 시대가 되고 있다.

조기 위암에 대한 저 침습의 내시경 치료 EMR과 ESD란 무엇인가?
위암의 완치를 지향하는 첫 번째 치료법은 단연 암을 절제하여 완전히 도려내는 것이다. 그렇게 하려면 외과적 수술에 의한 절제 밖에 없다고 생각하기 쉬우나 또 다른 방법으로 내시경 절제가 있다. 내시경의 끝에 CCD(charge-coupled device/전하결합소자)라 부르는 반도체 소자(소형 카메라)를 갖춘 전자 스코프를 입으로 위의 가운데에 삽입하여, 속의 상태를 직접 관찰함과 더불어 치료기구를 사용하여 암을 절제하는 것이 내시경 절제이다.

외과적 수술의 경우 개복수술은 복부의 절개 상처가 크기 때문에 수술 후 회복에 시간이 걸리는 것 외에도 장기의 일부를 잘라버리기 때문에 후유증을 동반한다. 출혈이나 감염, 봉합부전 등의 합병증의 우려도 있다. 복강경 수술을 해도 복부의 상처가 작은 이점이 있기는 하지만 위의 일부를 절제한다는 점에서 개복수술과 같아 수술에 의한 합병증의 위험 부담이 있다.

이에 대해 복부에 전혀 상처를 내지 않고 위胃의 안쪽에서 암 만을 절제하는 것이 내시경 치료이다. 개복수술에 비해 치료에 의한 침습이 매우 낮고 입원 시기도 짧게 끝나, 치료 후 삶의 질을 훼손하지 않는 등의 이점이 있다.

단지 내시경 절제의 적용범위에 드는 것이 림프절 전이는 해당이 되지 않고 암이 점막 내에 머물러 있는 조기 위암에만 해당된다. 림프절은 위의 내부에 있으므로 내시경 치료로는 절제할 수 없기 때문에 림프절 전이나 그 가능성이 있는 암은 이의 적용이 되지 않는다.

위암의 내시경 치료에는 주로 내시경 점막 절제술 (EMR;Endoscopic Mucosal Resection)과 내시경 점막하층 박리술 (ESD : Endoscopic submucosal dissection)이라는 2종류가 있다.

내시경 점막 절제술은 생리 식염수 등의 액체를 병소의 아래층에 주입하여 병변부를 위로 띄워서 내시경의 끝에서 뻗어 나온 snare(올가미)라는 둥근 모양의 와이어로 떠오른 부분을 잡아매어 올려 고주파 전류를 흘려서 지져내어 회수하는 방식이다.

단지 이 방법으로는 올가미의 크기의 문제로, 1회에 절제하는 범위가 한정되어 있으므로, 큰 병변의 경우는 1회에 절제를 할 수 없어 몇 회로 나누어 절제할 수밖에 없다. 그런데 분할하여 절제하면 재발률이 높아진다는 문제가 있다.

내시경 점막절제술을 극복하는 방법으로 등장한 것이 내시경 점막하층 박리술이다. 병병 아래으ㅢ 점막하층에 액체를 주입하여 변변 부분을 위로 띄워 올리는 부분까지는 내시경 점막 절제술과 동일하다. 그 후에는 올가미가 아니라 전기 메스 (수술용 칼)로 미리 마킹을 해둔 부분의 전체를 얕게 도려 나간다. 다음에 전용 나이프를 사용하여, 병변 부분과 그 밑의 점막하층을 고주파 전류로 지지면서 박리시켜 잘라내어 절제한다. 최종적으로 병변을 확실히 포함한 한결 더 크게 점막을 일괄하여 절제한다.

이 방법에서는 점막 내에 머물러 있는 암이라면 어떤 크기라도 한 번의 치료로 잘라버릴 수가 있고, 그런데도 암의 잔재가 적다는 이점도 있다. 위암의 내시경 절제는 이전의 내시경 점막절제술이 주체였지만, 지금에는 주로 내시경 점막하층 박리술이 행해지고 있다.

최신판 위암 치료 가이드라인 제5판에는 이전에 대상 외였던 병변에도 적용 확대가 된 내시경 점막하층 박리 치료

조기 위암에 대한 내시경 점막하층 박리 치료가 보험 적용이 된 것이 2006년이었다. 그 후 10년 남짓한 사이에 기술이 한층 진보하면서 병의 사례 수가 늘어가는 가운데 종래에는 대상에서 제외되었던 병변에 관해서도 임상시험의 증거를 득하여 적용범위가 확대되고 있다.

내시경 절제의 적용대상에 드는지 여부는 치료 전에 행한 내시경 검사로 판단한다. 구체적으로 설명하자면 암이 위벽의 표면에 퍼진 크기와 위벽 내로 퍼진 깊이 (심달도)를 조사하여 조직 안쪽의 가장 얕은 점막 내에 머물러 있는 암인지 여부, 분화형이 악성도가 높은 미 분화형인지 여부, 병변 부분에 궤양을 동반하고 있는지 여부에 따라 종합적으로 판단한다.

2018년 1월에 개정된 최신의 위암 치료 가이드라인 제5판에서는, 특히 내시경 점막하층 박리에 관하여 적용대상이 확대되었다. (표1 참조). 이것에 의하면 충분한 증거 (임상시험의 결과 등으로 얻어낸 과학적 근거)가 있어 일상진료로서 내시경 점막 절제 혹은 내시경 점막하층 박리에 의한 치료를 권장 가능한 것으로 「2cm 이하의 점막 내 암으로, 분화형의 암이며, 병변부분에 궤양이 없다고 판단되는 병변」이 올라와 있다.

내시경 점막 절제는 2cm를 넘는 암은 일체 절제가 불가하지만, 내시경 점막 하층 박리는 암의 크기에 관계없이 일괄 절제가 가능하다. 그런 이유로 아래 가이드라인에서는 내시경 점막 하층 박리에 관해서는 「절대 적용 병변」의 적용범위를 한층 확대하여 암의 크기가 2cm를 넘었어도 분화형으로 궤양을 동반하디 않은 점막 내 암을 적용하고 있다. 결국 내시경 점막하층 박리에서는 점막 내에 머물러 있는 분화형으로 궤양을 동반하지 않은 암이라면, 치료에 시간이 걸리기는 하지만 10cm 이상의 암이라도 절제가 가능하게 된 것이다.

이 외에 궤양을 동반한 암이라도 3cm 이하의 분화형의 점막 내 암이라면, 내시경 점막하층 박리에 의한 절제는 「절대 적용 병변」으로 권장하고 있다.

현 시점에는 장기 예후에 관한 증거가 부족하여 절대 적용은 하지 않음.

절대적용 대상을 약간 넘어선 암은 조건부로 점막하층 박리가 가능
미 분화형 암은 악성도가 높고 림프절 전이의 위험성이 있기 때문에 기본적으로는 내시경 절제의 적용대상에서 제외시켜 놓고 있다. 그러나 미 분화형이라도 크기가 2cm 이하의 점막 내 암으로 궤양을 동반하지 않은 암에 관해서는 이번의 개정판에서 점막하층 박리(ESD)를 신중하게 시험해도 좋다는 취지의

「적용 확대 병변」으로 분류하고 있다. 현 시점에서는 장기 예후에 관한 증거가 충분하 나와 있지 않기 때문에 「절대 적용」으로는 분류하지 않고, 현재 실시 중인 임상시험의 결과가 나올 때까지는 임상연구로서 행하고 있다.

또 다른 한 가지 분류로, 내시경 절제의 적용 대상에는 「상대 적용 병변」이란 것도 설정되어 있다. 예를 들면 암이 점막을 뚫고 위벽의 깊은 곳까지 도달했고, 미 분화형이나 궤양을 동반한 큰 병변인 경우는 림프절 전이의 위험이 높기 때문에 내시경 절제의 적용이 되지 않고 제대로 한다면 선택 할 수 있는 것은 개복수술에 의한 위 절제이다. 단지 무언가의 이유로 외과적 수술에 의한 위 절제를 선택하기 어려운 조기 위암에 대해 내시경 수술의 시행을 인정하는 것이 바로 「상대 적용 병변」이다.

예를 들면, 암이 극히 얕게 점막하층에 침투한 경우나 점막 내에 머물러 있는 분화형이지만 궤양을 동반한 암으로 크기가 3.5cm인 경우 등, 내시경 절제 적용대상에서 제외되었지만 기준을 극히 약간만 초과한 경우이다. 이런 경우에는 림프절 전이의 위험도 그리 높다고 할 수 없다. 더욱이 원래부터 ESD에 의한 치료는 점막하층을 박리하여 절제하는 것이므로, 점막하층까지 퍼졌어도 기술적으로는 절제가 가능하다.

보다 구체적으로 말한다면, 환자가 80대, 90대의 고령자인 경우나 암 외에도 다른 질환을 앓고 있는 경우, 수술에 의한 합병증의 위험 쪽이 커지는 수도 있다. 이와 같은 이유로 환자가 외과적 수술보다도 내시경 절제를 희망할 때와 림프절 전이의 위험성이 있는 경우를 고려하면서도 환자의 이해와 동의를 얻으면 「상대 적용대상 병변」으로서 내시경 절제를 선택하는 수도 있다.