위를 남기는 암의 유형과 남길 수 있는 수술은? ①

위암의 외과적 수술은 병기나 암의 위치를 근거로 판단하며
위를 남기는 암의 유형과 남길 수 있는 수술이란?

2018.2 감수 : 암 연구 아리아케병원 소화기 센터 – 소화기 외과/위 외과 부장, 영양관리부 부장 히키 나오키 박사

위암의 절제는 내시경 치료와 개복이나 복강경에 의한 외과적 수술에 의한 방법이 있다. 외과적 수술의 대상이 되는 것은 위胃 가까이에 있는 림프절로 전이되었는지 여부와, 가능성이 있는 위암에서 원격전이는 없는 경우가 기본이다. 림프절로 전이가 없으면 내시경 치료의 대상이 되고, 원격전이가 있으면 화학요법이나 방사선요법의 대상이 된다. 위암의 외과적 수술은 위의 절제와 림프절 절제를 조합하여 시술한다. 위 절제는 절제하는 부분의 차이에 따라, 위 전적, 유문 측 위 절제, 유문보존 위 절제, 분문 측 위 절제, 위 아전적으로 분류한다. 가급적 위의 전적全摘을 피하여, 남길 수 있는 위를 남김으로써 수술 후의 체중 감소를 방지할 수 있다. 수술 후의 재발을 방지하기 위해 필요에 따라서는 수술 후 보조 화학요법을 한다. 최근에는 약물요법의 효과가 커짐에 따라 4기의 위암이라도 예외적으로 수술의 대상이 되는 수가 있다.

외과적 수술의 대상은 점막에 머물지 않으나 원격전이가 없는 위암
위암은 위의 점막에서 발생하지만, 암이 점막에 머물러 있는 단계에는 전이를 일으키지 않지만 점막을 넘어 위벽의 깊은 부분으로 퍼져 가면 전이가 생기게 된다. 암세포가 림프액에 의해 림프절로 옮겨져 증식하기 때문이다.

혈류에 의한 전이도 있다. 암세포가 혈액을 타고 전신으로 흘러 먼 장기에서 증식되는 것이다. 위암 등 소화기 암에서는 대부분 간으로 먼저 전이된다. 이와 같이 멀리 떨어진 장기로 전이되는 것을 원격전이라 한다. 원격전이가 있으면 4기로 진단되며 치유(완치)를 지향하기 어려운 단계이다. 암이 위벽을 뚫고 밖으로 나와 넘쳐난 세포가 복막으로 전이되는 수도 있다. 복막파종이라 불리는 전이로 이것도 원격전이의 일종이다.

외과적 수술의 대상이 되는 위암은 「가까운 림프절로 전이가 있거나 혹은 그 가능성이 있는 암으로 원격전이는 없는 암」이란 것이 기본이다.

위의 절제와 림프절 절제를 조합한 외과적 수술
위암은 절제가 가능한 단계에서 발견되면 치유를 지향할 수 있다. 외과적 수술에서는 위에 있는 암을 절제하는 외에 전이가 되었을지도 모르는 림프절을 제거하여 치유를 지향한다. 위의 절제와 림프절 절제를 조합한 외과적 수술은 일본에서 개발된 수술법이지만 지금은 세계의 표준이 되었다.

위의 소속 림프절에는 위 주위의 림프절(1군 림프절), 후 복막의 림프절 . 췌장 주위의 림프절 . 간 주위의 림프절(2군 림프절)이 있다. 1군 림프절을 절제하는 것이 「D1절제」라 하고, 그기에 몇 개의 림프절을 더하여 절제하는 것이 「D1 + 절제」이며, 1군과 2군의 림프절을 절제하는 것이 「D2 절제」이다.

위벽은 안쪽부터 점막과 점막하층, 근층, 장막하층, 장막이라는 5층 구조로 되어있다.
내시경 치료의 대상이 되지 않는 조기 위암의 경우, 위 절제에 더하여 D1절제 혹은 D1+절제를 한다. 눈에 보이지 않는 극히 작은 암이 광범위로 흩어져 있을 가능성은 낮으므로 위에 가까운 림프절 만을 제거한다.

진행성 위암의 경우에는, 조금 떨어진 림프절까지 퍼져 있을 가능성이 있으므로, 위 절제에 추가로 D2절제를 행한다.

T1 : 위암이 점막, 점막하층에 머물러 있다.
T2 : 위암이 근층으로 파고들었거나 침윤되어 있다.
T3 : 위암이 근층을 넘어 장막하층 조직으로 침윤되었다.
T4a : 위암이 장막을 넘어 위의 표면으로 나와 있다.
T4b : 위암이 위의 표면으로 나온 것 외에 다른 장기에도 암이 퍼져있다.

조기 위암이라면 기능을 보존하는 절제도 가능
위암의 외과적 수술로 행하는 위 절제에는 몇 가지 방법이 있다. 그 중 대표적인 것이 아래에 열거한 4가지의 절제 수술이다.

위전적술 : 위의 전부를 절제하는 수술로 위의 입구에 해당되는 분문이나 위의 출구에 해당되는 유문도 잃어버린다. 암이 위의 중부나 상부 근처에 생겨서 분문을 남길 여유가 없는 경우에 행해진다.

유문 측 위절제술 : 위의 출구에 가까운 족을 2/3~4/5정도 절제한다. 분문은 보존되지만 유문은 잃어버린다. 암이 유문 근처나 위의 하부에 생긴 경우에 행해진다.

유문보존 위절제술 : 유문 측 위절제술에 있어서 유문부를 남기고 절제한다. 분문부를 포함한 위의 상부와 유문부가 남겨지게 된다. 암이 위의 하부에 생겨 있기 때문에 유문을 남겨도 암에서 단면까지 거리가 제대로 잡히는 경우에 행해진다.

분문 측 위절제술 : 위의 입구에 가까운 쪽을 1/3~1/4정도 절제한다. 암이 분문부 주변이나 위의 상부에 생긴 경우에 행해진다. 일본에서는 위의 상부에 암이 생기는 수가 적기 때문에, 이 수술은 그리 많지 않다.

이 4종류가 대표적인 절제술이지만, 진행성 위암의 경우에는 기본적으로는 유문 측 위절제술이나 위 전적술을 선택할 수 있다. 조기 위암이라면 암이 생긴 위치 등에 따라 4종류 중에서 적절한 절제술을 선택할 수 있다.

위를 남기는 수술은 식욕감퇴에 의한 체중감소를 억제하여 수술 후 보조 화학요법에 영향을 줄이는 것.

위암 수술을 받으면 충분한 식사를 할 수 없어 체중감소를 초래하는 수가 있다. 먹은 것을 담아둘 수 없기 때문이라고 생각하기 쉬지만, 그것만이 아니다. 수술 후에 가장 체중이 감소하는 것은 위 전적술이지만 두 번째는 분문 측 위절제술로, 위의 3/4이 남아있어도 위 전적술에 이어 많이 체중이 감소되고 만다. 역으로 위의 상부를 남겨두면 체중감소가 적게 마무리된다. 위의 상부를 조금 남기고 전체의 5/6를 절제하는 위 아전적술은 3/4이 남은 분문 측 위절제술 때문에 수술 후 체중이 감소하지 않는다. 위를 어느 정도 남기는지는 문제가 되지 않는다.

수술 후 식사를 할 수 없는 가장 중요한 원인은 식욕저하나 미각장애에 있다. 위의 상부에서 그렐린(ghrelin)이라는 공복 호르몬(hunger hormone)이 나온다. 그렐린의 90%는 이곳에서 나오기 때문에 위의 상부를 절제하면 식욕이 저하되고 만다. 또한 맛을 느끼는 수용체의 일종이 위의 입구와 출구 근처에 있다고 말한다. 그래서 이 부분이 사라지면 음식의 맛을 느끼는 미각이 변하고 만다. 이것도 체중감소의 원인이 된다.

이런 연유로 가급적 위 전적술을 피하는 것이 바람직하다고 말할 수 있다. 물론 위암을 완치하는 것이 가장 중요하기 때문에 위 전적술을 피할 수 없는 경우도 있다. 단지 다른 절제술을 선택할 수 있음에도 불구하고 위를 전부 절제해 두면 안심이라는 생각으로 위 전적술을 하는 것도 문제이다. 당 병원에서는 위암의 수술 중 위 전적술의 비율이 15%에 지나지 않는다. 조기 위암에 한정하면 겨우 1.9%이었다. 「남길 수 있는 위는 남긴다.」는 것을 소중히 여겨, 위의 상부를 조금이라도 남기는 위 아전적술도 행하고 있다.

위를 남기는 것에 주력하는 이유는 수술 후의 체중감소가 수술 후 보조 화학요법에도 영향을 미치고 말기 때문이다. 보조 화학요법을 지속할지 여부는 근육량에 관계가 있고, 근육량이 줄면 보조 화학요법을 지속할 수 없게 되는 수가 있다. 결국 수술 후에 식사가 가능할지 여부는 단지 삶의 질 만의 문제가 아니라. 예후에 크게 연관되는 문제도 있기 때문이다.