위암의 병기 분류와 종양 및 전이 상태에 적합한 치료 선택 ②

수술의 가부 여부는 병기만으로는 결정할 수 없다
수술 전의 화상진단에 의한 임상분류로 II기가 되는 것은 암이 근층 내에 남아 있어도 가까운 림프절로 전이되어 있는 림프절 전이 없이도 암이 장막하층에 이르고 있는 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 경우입니다 .게다가 암이 장막 하층 혹은 장막을 넘어 위의 표면에 나와 있는 것과 동시에, 가까이의 림프절에 전이가 있으면 스테이지 III, 원격 전이가 있으면 스테이지 IV가 됩니다.

대략적으로 있어서, 스테이지 II 정도의 진행도라면 "손쉽게 수술이 가능"이라고 판단해, 스테이지 III 정도의 진행도라면 "겨우 절제 가능"이라고 판단되어 스테이지 IV에 이르면 "근치 절제를 할 수 없다"가 됩니다(그림 2).

다만, 스테이지(병기)만으로는 치료방침은 정해지지 않습니다. 예를 들어 스테이지II, 스테이지III라 해도, 수술이 어려운 경우도 있습니다. 원격 전이는 없어도, 전이한 림프절이, 암세포로 크게 부어 올라가고 있는 위암(Bulky N), 대동맥의 겨드랑이의 림프절에 국한된 림프절 전이가 있는 위암, 지름 8 cm이상의 큰 침윤형 암 및 스킬스(경성硬性) 위암에서는 수술은 가능해도, 예후가 나쁜 것을 알고 있습니다. 거기서, 이러한 위암에 대해서는, 수술 전에 화학요법을 실시해 암을 작게 한 다음 수술에 의해서 근치를 목표로 하는 것도 고려됩니다(그림 3).

이 진행위암에 대한 수술 전 화학요법은 아직 충분한 증거를 얻을 수 없기 때문에 표준 치료에는 이르지 못했습니다. 현재, 큰 침윤형 위암이나 스킬스(경성) 위암에 대한 수술 전 화학 요법의 효과를 검증하는 대규모 임상시험의 결과가 곧 발표될 예정으로, 결과에 따라서는 표준 치료가 될 가능성이 있습니다. 덧붙여 스킬스 위암은, 위의 벽 속을 스며들듯이 퍼져 가기 때문에 위의 벽이 전체적으로 단단해져 있는 특징이 있어, 내시경 검사나 CT, 위투시 검사로 진단이 붙습니다.

스테이지(병기)만으로는 치료법을 판단할 수 없는 이유로서는, 환자가 고령의 경우나 위암 이외의 병존에 의해서 전신 상태가 저하하고 있는 경우, 등이 있습니다. 즉 병의 인자 뿐 만이 아니라, 환자의 "인자"에 의해서도 치료법이 결정되는 경우가 있습니다.

따라서 원래 내시경 절제 대상이 되지 않으며 위절제가 권장되는 경우라도 고령 등으로 체력이 약해진 환자의 경우에는 림프절 전이 위험을 충분히 이해한 후 외과적 수술이 아닌 내시경 절제를 선택하는 경우도 있습니다.

스테이지IV(4기)에도 완치 수술의 길이 열려 있다
원격 전이가 있으면 스테이지 IV라고 판정되어 통상은 수술의 대상이 되지 않습니다. 전이의 유무를 조사하는데 유효한 것은 CT검사입니다. 위암의 경우 많은 복막, 림프절, 간으로의 전이가 있으며 드물게 폐나 뼈, 뇌, 난소로의 전이도 있습니다. 또한 전이가 위와 가까운 림프절에만 있는 경우(영역 림프절)는 원격 전이가 되지 않기 때문에, 스테이지 II/III로서 수술이 가능합니다만, 대동맥의 겨드랑이에 있는 림프절이나 쇄골의 주위의 림프절 등, 위로부터 멀어진 림프절로의 전이는 원격 전이로 간주됩니다.

이 외 , 위암의 전이 방법으로서 중요한 것에는, 복막파종종이 있습니다. 위의 벽을 뚫고 배 속에 암이 씨앗을 뿌린 것처럼 퍼지기 위해 이러이러합니다만, 복막파종이라고 의심될 때는 배 안에 내시경을 넣어 조사하는 심사 복강경 검사를 하는 일이 있습니다. 파종이 있는 경우나 뱃속에서 채취한 복수에 암세포가 발견되는 경우(복강 세정 세포진)는 스테이지IV로 판정됩니다.

이와 같이 원격 전이가 생겼을 경우는, "근치 수술을 할 수 없는"스테이지 IV의 위암이 되어, 선택되는 치료법은 기본적으로 전신 화학요법이 됩니다. 다만, 개중에는 수술이 가능해지는 경우도 있습니다.

구체적인 예를 들면, 위암이 간으로 전이되어 있는 경우로 말하면, 간에 다수의 전이가 있고, 복막파종도 인정되는 듯한 증례로는 수술을 할 수 없습니다. 한편, 간으로의 전이가 1개뿐이고, 다른 부위에의 전이도 없다고 하는 증례에서는, 수술에 의해서 절제할 수 있다고 생각할 수 있습니다. 스테이지IV 위암에서도 수술 가능이라는 조건을 충족한다고 판단되면 수술 전 화학요법으로 인해 암을 작게 하고 난 뒤 근치수술을 하는 길이 열립니다.

그 외 , 수술을 할 수 없는 스테이지 IV의 위암이라고 판단되어 화학요법에 의한 치료를 했을 경우에서도, 약의 효과로 암이 축소해 절제 가능한 병기가 되는 경우(다운 스테이지)가 있습니다. 이때 시행되는 절제 수술은 컨버전스 시술로 불립니다. 즉 최신의 진보한 약물요법에 의해서, 비율은 커지 않지만, 스테이지IV였던 사람이 스테이지 III나 II, 혹은 I가 되어 절제가 가능하게 되는 경우가 있다는 것입니다. 컨버전스란 "전환"이라고 하는 의미로, 수술 가능한 위암에 대해서 항암제로 암을 작게 하고 나서 계획적으로 수술을 실시하는 수술 전 화학요법과는 생각이 다릅니다. 컨버전스 수술은, 현재는 아직 연구의 단계이며, 그 적응이나 수술을 단행하는 타이밍 등 논의가 계속 되고 있습니다만, 스테이지IV에서도 포기하지 않고, 수술할 수 없는 위암에 대한 새로운 수술법으로서 주목받고 있습니다.

프로필
키노시타타카히로
2006년 도호대학 의료센터 사쿠라 병원 소화기센터 외과 강사
2010년 국립 암 연구센터 동병원 위 외과 의장
2012년 국립 암 연구센터 동병원 위 외과 과장