[미국립암연구소] 생의 마지막 날들 ③

말기 관리 및 치료에 대한 선택은 환자가 결정할 수 있는 동안 이루어져야 한다
환자는 가능한 모든 치료를 받고 싶어 할 수도 있고, 일부 치료만 받고 싶거나, 생의 마지막에는 전혀 치료를 받지 않으려 할 수도 있다. 이러한 결정들은 사전 유언 같은 사전 의료 의향서에 미리 기록해 둘 수 있다. 사전의료의향서는 환자가 더 이상 자신의 바램을 말할 수 없을 때 받기를 원하는 치료나 보살핌을 기술하는 여러 종류의 법률문서를 가리키는 총칭이다.

말기에 대해 의사와 상의한 암환자는 소생술이나 인공호흡기 사용 등 시술 같은 시술을 거의 선택하지 않는 것으로 조사됐다. 그들은 또한 집중 치료를 받을 가능성이 낮아서, 그들의 마지막 한 주 동안 건강관리 비용은 더 낮은 편이다. 이들의 간병인들의 보고에 따르면, 이러한 환자들은 더 많은 수술을 받기로 선택한 환자들만큼 오래 살고 있고, 그들의 마지막 날에 더 나은 삶의 질을 누리고 있다고 한다.

환자의 영적 건강을 지원하는 치료는 삶의 질을 향상시킬 수 있다
영적 평가는 의사들이 환자의 삶에서 종교적, 정신적 믿음이 갖는 역할을 이해하기 위해 사용하는 방법이나 도구다. 이것은 이러한 믿음이 환자가 암에 대처하고 암 치료에 대한 결정을 내리는 방식에 어떻게 영향을 미치는지 의사가 이해하는데 도움이 될 수 있다.

암과 같은 심각한 질병은 환자나 가족 간병인이 자신의 신념이나 종교적 가치에 대해 의심을 품게 하고 정신적인 고통을 야기할 수 있다. 몇몇 연구들은 암환자들이 신에게 분노를 느끼거나 진단을 받은 후에 믿음을 버릴 수도 있다는 것을 보여준다. 일부 환자들은 암에 대처할 때 정신적인 고통을 느낄 수도 있다. 정신적 고통은 말년의 결정에 영향을 미치고 우울증을 증가시킬 수 있다.

의사와 간호사는 사회복지사, 심리학자와 함께 환자의 정신적 건강을 지원하는 치료를 제공할 수 있을 것이다. 그들은 환자들이 그들의 영적 또는 종교적 지도자들을 만나거나 영적 지원 단체에 가입하도록 격려할 수도 있다. 이것은 환자의 삶의 질과 대처 능력을 향상시킬 수 있다. 암이 진행된 환자들이 의료진의 정신적 지원을 받을 때, 말기엔 호스피스 케어를 선택하고 덜 공격적인 치료를 받을 가능성이 높다.

수액
생의 말기에 수액을 투여하는 목적을 환자와 가족 및 의사가 의논할 필요가 있다.
환자가 더 이상 정상적으로 먹거나 마실 수 없을 때 수액을 투여할 수 있다. 수액은 정맥(IV) 카테터를 사용하거나 피하주사를 통해 투여할 수 있다.

수액 주입 여부에 대한 결정은 환자의 치료 목적에 근거해야 한다. 수액은 환자의 수명 연장이나 삶의 질을 향상에 도움이 되지 않는다. 그러나 그 해악은 경미하며, 환자가 피로를 덜 느끼고 정신이 더 맑아진다면 가족들도 효험이 있다고 느낄 수 있다.

가족들은 필요하면 환자에게 물이나 얼음 조각을 주거나 입과 입술을 면봉으로 적셔 입술을 촉촉하게 유지할 수 있을 것이다.

 

영양 공급
생의 마지막에 환자에게 영양을 주입하는 것은 암 치료의 목적에 따라 다르다. 영양 공급은 암을 치료하는 동안 건강과 치유 가능성을 증진시킬 수 있다. 생의 말기에 환자에 대한 영양요법의 목표는 암 치료를 활발히 하고 회복시킬 때의 목표와는 다르다. 생의 말기에, 환자들은 종종 먹거나 마시고 싶은 욕구를 잃고 그들에게 제공되는 음식이나 수액을 원하지 않을 수도 있다. 또한, 영양공급 튜브에 넣는 절차는 환자에게 견디기 힘들 수도 있다.

생의 말기의 영양 공급 계획을 수립하면 도움이 된다. 생의 말기 치료의 목표는 고통을 예방하고 증상을 완화시키는 것이다. 만약 영양공급이 환자에게 도움보다 더 불편하게 만든다면, 말기의 영양공급은 중단하는 것이 좋다. 각 환자의 필요와 최선의 관심사에 따라 영양 공급을 제공하는 결정에 가이드라인이 된다. 환자가 영양 지원에 대한 결정과 계획을 세울 때, 의사와 가족들은 환자가 원하는 것을 하고 있다는 것을 확신할 수 있어야 한다.
 

영양공급 방식에는 두 가지가 있다.
환자가 삼킬 수 없을 때에는 흔히 두 가지 방법이 사용된다. 
장관 영양법은 튜브로 위나 장으로 투여한다.
비경구영양법은 정맥 카테터로 정맥에 투여한다.
두 가지 다 장단점이 있다.

항생제
생의 말기에 항생제 투여가 도움이 되는지는 확실하지 않다.
감염에 대한 항생제 등의 치료법은 생의 말기에 흔히 사용되지만, 얼마나 효과가 좋은지는 알 수 없다. 또한 생의 마지막에 항생제를 사용함으로써 얻을 수 있는 이점이 있는지도 알기 어렵다. 종합하건데, 의사는 수명 연장에 도움이 안 될지도 모르는 치료보다는 환자를 편하게 해 주는 것이 좋을 수도 있다.

 

수혈
진행성 암에 수혈의 결정은 어떤 치료 목적인가에 달려있다. 많은 진행성 암 환자들은 빈혈이 생기기도 한다. 진행성 암 환자들은 혈소판 감소증이 있을 수 있다. 이런 증상에 수혈을 결정하는 것은 다음의 것에 의거한다. 

치료의 목적
환자의 기대 수명
 

수혈의 장단점
환자는 집에 있을 때보다 의료기관에 있을 때 수혈을 하는 경향 때문에 의사결정이 어렵다. 환자들이 대체로 적극적인 치료나 지지 치료 중에 수혈을 받는 것에 익숙해져 있으며, 기분이 나아지기 위해 수혈을 계속하기를 원할 수도 있다. 그러나 수혈이 생의 말기에 안전하고 효과적이라는 연구 결과는 나오지 않았다.

소생술
환자는 미리 심폐소생술을 받을지 말지 결정해 두어야 한다
환자가 결정해야 할 중요한 결정은 심폐소생술(CPR)을 받을 것인가 하는 것이다(심장이 멎을 때 심장과 호흡을 소생시키는 시술). 환자가 가족과 의사, 간병인과 가능한 한 빨리 심폐소생술에 대한 바람을 이야기하는 것이 가장 좋다(예: 병원에 입원하거나 적극적인 암 치료를 중단할 때). DNR(Do-Not-Resuscitive) 명령은 사망 순간에 다른 건강 전문가들에게 심폐소생술을 실시하지 말라고 지시하여 자연적인 사망 과정이 일어나도록 하는 것이다. 환자가 원하면 의사에게 DNR 명령서를 써 달라고 요청할 수 있다. 환자는 언제든지 DNR 주문을 변경 또는 없애도록 요청할 수 있다.

 

병원이나 중환자실에서의 마지막 날들
집중치료 수용 여부의 결정을 미리 해 두어야 한다.
인공호흡기는 정상작인 호흡이 멈춘 후에도 환자의 생존을 위해 사용될 수 도 있다.
인공호흡기를 끄기 전에 가족들에게 그 이후에 대한 사전 정보를 주어야 한다.

집중치료 수용 여부의 결정을 미리 해 두어야 한다
말기 암환자는 치료를 위해 다른 선택을 하지 않았다면 병원이나 중환자실(ICU)에 입원할 수 있다. 중환자실에서 환자나 가족 구성원들은 환자의 수명을 연장시킬 수는 있지만 환자의 삶의 질을 향상시키지 못하는 공격적인 치료를 시작할지, 계속할지, 중단할지 여부에 대해 힘든 결정을 내려야 한다. 가족들은 그들의 감정을 확신하지 못하거나 치료를 제한할지 아니면 피해야 할지를 결정하는 데 어려움을 겪을 수 있다.

때로는 투석이나 수혈과 같은 치료를 짧은 시간 동안 시도할 수도 있다. 그러나 환자나 가족들은 언제든지 의사들과 ICU 관리를 계속하기를 원하는지에 대해 이야기를 나눌 수 있다. 대신 그들은 마지막 날에 편안한 치료를 위해 바꿀 수도 있다.

인공호흡기는 정상작인 호흡이 멈춘 후에도 환자의 생존을 위해 사용될 수도 있다.
인공호흡기는 환자의 호흡을 돕는 기계다. 때로는 인공호흡기를 사용해도 환자의 상태가 나아지지 않지만 환자의 생명을 더 오래 유지할 수는 있다. 치료의 목적이 환자가 더 오래 살도록 돕는 것이라면 인공호흡기를 환자의 희망에 따라 사용할 수도 있다. 인공호흡기가 환자를 돕는 것을 중단하거나 환자가 더 이상 원하는 것이 아닌 경우 환자, 가족 및 의료 팀은 인공호흡기를 끄기로 결정할 수 있다.

인공호흡기를 끄기 전에 가족들에게 그 이후에 대한 사전 정보를 주어야 한다
가족 구성원들은 인공호흡기를 제거할 때 환자가 어떻게 반응할 수 있는지와 환자를 편안하게 하기 위한 통증 완화제나 진정제에 대한 정보를 받게 될 것이다. 가족들에게는 그곳에 있고 싶어 하는 다른 사랑하는 사람들과 연락할 시간이 주어질 것이다. 가족에게 도움과 지원을 주기위해 목사나 사회복지사를 부를 수도 있다.

생의 말기의 고통과 완화치료 
환자와 간병자의 감정은 긴밀하게 연계되어 있다
환자와 간병인은 암의 괴로움을 함께 나누는데, 간병인의 괴로움은 때로 환자의 괴로움보다 더 크다. 간병인의 고통은 환자의 안녕과 죽음에의 적응에 영향을 미칠 수 있기 때문에, 간병인에 대한 신속하고 지속적인 지원은 매우 중요하다.

완화치료(제)는 의식수준을 낮추고 극심한 통증과 고통을 완화시킨다. 
완화치료에는 환자를 진정시키고 의식을 잃게 하여 극심한 고통에서 벗어나는 특별한 약을 사용한다.

말년에 환자를 진정시킬지 말지는 어려운 결정이다. 환자의 안락함이나 통제 불가의 고통과 같은 신체적 상태를 위해 진정시키는 것을 고려할 수 있다. 완화 진정제는 일시적일 수 있다. 말기 진정제에 대한 환자의 생각과 감정은 자신의 문화와 신념에 크게 좌우될 수 있다. 생의 종말을 앞두고 불안해진 일부 환자들은 진정제를 먹고 싶어 할지도 모른다. 어떤 환자와 그 가족들은 서로 의사소통을 할 수 있는 수준의 진정제를 원할지도 모른다. 다른 환자들은 죽음 직전에 진정제를 포함한 어떤 절차도 갖고 싶지 않을 수도 있다.

연구에 의하면 완화성 진정제를 말기에 사용하면 생명을 단축시킨다는 증거는 없다.
환자가 말년에 진정제에 대한 자신의 소망을 가족 구성원들과 의료 제공자들에게 말하는 것은 중요하다. 환자들이 미리 진정제에 대한 소망을 말할 때, 의사와 가족들은 환자가 원하는 것을 하고 있다는 것을 확신할 수 있다. 가족들은 완화성 진정제를 사용하는 동안 의료 팀과 정신건강 상담가의 지원이 필요할 수 있다.

 

비통과 상실(죽음)
슬픔은 사랑하는 사람을 잃은 것에 대한 정상적인 반응이다. 자신의 상실에 대처할 수 없다고 느끼는 사람들은 훈련된 전문가들을 통하여 슬픔에 대한 상담이나 치료로 도움을 받을 수 있다.